Un monstruo en mi mochila: los chicos vuelven al colegio, la ansiedad también

Inician las clases de un nuevo año escolar, se renuevan las esperanzas que vienen con cada comienzo. En medio del estreno de útiles escolares, el sabor a novedad y nuevos docentes, una vieja cara conocida: la ansiedad. Esa emoción que suena a máximo volumen, esos nervios que hacen que los pensamientos vayan a toda velocidad, que el corazón esté a punto de explotar, que el pecho no deje pasar el aire y sobre todo, sin entender bien por qué o cómo es que no desaparece tan rápido como quisiéramos.

Si bien típicamente la ansiedad afectaba a los “grandes”, actualmente, es una problemática bastante frecuente en la población infantojuvenil. Según la Encuesta Nacional de Salud Infantil (en inglés National Survey of Children’ s Health) 2020-2021, en la población mundial de 3 a 17 años de edad, el 23,3% reportó uno o más problemas de tipo emocional, de desarrollo o de comportamiento. Los trastornos de ansiedad, se encuentran entre los principales motivos de consulta para niños en edad escolar. Su persistencia sin tratamiento adecuado puede perturbar la inserción social, la instrucción educativa y subsiguiente desarrollo evolutivo de quienes lo padecen. (Mandil, 2009). 

Esta visita indeseada es como un engendro que crece y acompaña a todos lados. Un monstruo en mi mochila, es una metáfora de conceptualización de caso (Mandil, J. et. al., 2017) que aquí ilustra la carga que lleva quien padece ansiedad. Ese gran peso extra incluye las emociones y los pensamientos que le dicen constantemente qué hacer y cómo sentir. El uso de metáforas y ejercicios experienciales es fundamental para ayudar a los consultantes a comprender el enfoque de una manera vivencial, en lugar de que sea solamente de forma intelectual. Estos recursos son característicos en la terapia de aceptación y compromiso, o ACT, una terapia conductual que se enfoca en el compromiso valioso en la vida a través de seis procesos centrales: aceptación, defusión cognitiva, conciencia del momento presente, yo contexto, los valores y acción comprometida. Así, las personas son guiadas para abrirse a pensamientos y sentimientos de todas las variedades, de las cuales algunas crean sufrimiento ya que cuando se los intenta alejar, nos alejan también de las cosas que consideramos importantes y que aportan sentido y vitalidad a nuestras vidas. Podemos decir que ACT se centra en identificar los pensamientos y sentimientos que actúan como obstáculos para una vida valiosa y apunta a cambiar nuestra relación con esas experiencias, en lugar de cambiar las experiencias mismas (Stoddard, J. A., & Afari, N. 2014).

Esta problemática de salud mental en población pediátrica puede adoptar el diagnóstico de un trastorno de ansiedad por separación, mutismo selectivo, fobia específica, trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico, agorafobia o trastorno de ansiedad generalizada.

Qué

Sobre la tan célebre ansiedad, Lang (1978) postula una teoría tripartita de la ansiedad, en la que se pueden dar simultáneamente:

• Síntomas fisiológicos, como los cardiovasculares: taquicardia, elevación de la presión arterial, opresión en el pecho, síntomas respiratorios como ahogo y gastrointestinales como las náuseas;
• Cognitivos o mentales como: ideas o imágenes catastróficas, sensación de inseguridad, sentimientos de inferioridad;
• Síntomas conductuales como evitación, inquietud y parálisis.
  

Cabe destacar que no toda ansiedad es patológica sino que se puede diferenciar entre la ansiedad adaptativa (“ la normal”) vs. patológica – Ver artículo La alarma de todo está bien … ¿o no?- , la cual muy frecuentemente se destaca por ser desproporcionada respecto al estímulo (la situación/ lo que la “despertó”) produciendo limitaciones en la vida diaria de la persona que la padece por ser persistente, duradera y limitante de la autonomía mientras que la primera(“normal” o esperable) consiste en esas preocupaciones presentes o del futuro inmediato basadas en una apreciación irreal o distorsionada de la amenaza que desaparece tras resolver el problema (Bunge et. al, 2011).

Detallando un poco más, esta ansiedad toma la forma de un trastorno de pánico según el DSM V – Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales –  (APA, 2014) cuando se cumplen ciertos criterios de los que vamos a resaltar: los ataques de pánico imprevistos -pueden ser en estado de calma o ansiedad – recurrentes que alcanzan su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca; sudoración; temblor o sacudidas; sensación de dificultad para respirar o de asfixia; sensación de ahogo; dolor o molestias en el tórax; náuseas o malestar abdominal; sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo; escalofríos o sensación de calor; parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo); desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo); miedo a perder el control o de “volverse loco y miedo a morir. Otra cuestión esencial es en cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).

Orígenes

El origen del trastorno se debe a una combinación de elementos (Bunge et. al, 2011): vulnerabilidad biológica, el procesamiento sesgado de la información, la transmisión cultural del “sesgo catastrófico” en ambientes significativos como la familia y experiencias de aprendizaje. La ansiedad aumenta de acuerdo al grado en que se sobrevalora la amenaza y el costo o significado que se le asigna, se subestima la propia capacidad de afrontamiento y los factores de rescate (por ejemplo: “sin ella no voy a saber qué hacer” y “nadie me va a ayudar”) y finalmente, tiende a mantenerse debido a las conductas de evitación, la atención selectiva de las amenazas y las medidas de seguridad.

¿Dónde?

Una de las consecuencias que presenta es su impacto en las áreas vitales de las personas, por ejemplo, en el ámbito escolar. La interferencia se da desde lo social hasta las limitaciones en la trayectoria pedagógica. Por fuera de las habilidades, fortalezas y dominios cognitivos, el desempeño no demuestra lo que saben y/o pueden, las preocupaciones hacen tanto ruido que afectan la capacidad de sostener la atención y el aprendizaje.

Dichas reacciones ansiosas están presentes en episodios aislados y en las patologías de ansiedad y considerados trastornos cerebrales, resultantes de la disfunción y plasticidad desadaptativa de los circuitos neuronales que determinan la conducta temerosa/defensiva y apetitiva/de recompensa (Insel et al., 2010). La activación del sistema nervioso resultante es como un cuartel de bomberos que se entera de un peligro, reúne al equipo, se visten con sus pesados trajes especiales, buscan los camiones hidrantes, se suben, piensan cómo llegar antes al lugar y una vez ahí… ven que era una falsa alarma… se cambian nuevamente con el cansancio que trae hasta que vuelven a escuchar el llamado. Así, se prepara el cuerpo, se activa, se cansa por estas supuestas urgencias que ponen en marcha un repertorio de acciones como por ejemplo, las palpitaciones que permiten que a mayor velocidad circule la sangre transportando oxígeno a los músculos para una respuesta rápida para la amenaza (supuesta) y así salir corriendo más rápido.

¿Cómo?

Desde las conductas disponibles o que vienen de la mano de la ansiedad, la estrella es la evitación que aprendió a ir conquistado a su paso. El miedo nos invita a distraernos o evitar la experiencia relacionada al malestar, en el caso de los más jóvenes, en el colegio, aparecen los llamados para retirarse antes del colegio, faltar a una clase extraprogramática, hasta que las inasistencias son más frecuentes de lo que quisiéramos al punto que puede llegar a tener que considerarse la educación exclusivamente domiciliaria con la pérdida de oportunidades que eso implica.

¿Para qué?

Frente a esto, sabemos que los modelos de tratamiento psicológico de ansiedad que cuentan con evidencia científica por su eficacia y efectividad en la niñez y adolescencia provienen de la TCC – Terapia Cognitivo Conductual – (Seligman LD y Ollendick TH, 2011) y con ella la técnica de exposición sistemática y progresiva. Dicha técnica se basa en ensayos discretos diseñados con el consultante donde de forma escalonada se programa y jerarquiza el afrontamiento ante la mínima parte de aquello temido (Abramowitz JS, 2013). La exposición tiene consideraciones técnicas específicas entre las que debe tenerse presente la particularidad de su implementación en infancias y adolescencias tanto en lo clínico (Kendall, 2014) como en lo ético (Gola, et al., 2016). En cuanto a lo sistemático alude a que debe replicarse de igual modo en repetidas ocasiones y condiciones para que pueda pasarse al siguiente ítem de la escalera de exposiciones. A medida que aumenta el contacto con experiencias positivas, se percibe mayor autoeficacia – a la vez que aumenta la distancia con la posible indefensión aprendida (Seligman, M. E., & Maier, S. F., 1967) donde las conductas de evasión no traen  consecuencias favorables: haga lo que haga siempre se obtendrá el mismo resultado negativo siendo la consecuencia  más directa del proceso es la inacción o pérdida de toda respuesta de afrontamiento-.

Es de utilidad señalar que otra técnica relacionada es la Desensibilización sistemática. Tal como detalla el Lic. José Dahab, Psicólogo clínico especialista en Terapia Cognitivo Conductual y docente Titular en la Universidad de Buenos Aires a cargo de la asignatura Análisis y Modificación de la Conducta: “Una de las diferencias esenciales es que la Desensibilización sistemática (DS) es gradual y la exposición es brusca. Y otra es que en la DS la ansiedad debe ser mínima y en la exposición se espera que el paciente sienta alta magnitud de ansiedad”. 

Entonces, una vez en tratamiento psicoterapéutico: ¿Debería esperarse que el apoyo psicológico prevenga también todas las recaídas como parte de la cura del cuadro diagnosticado? Una expectativa razonable es que la terapia no cura la mala adaptación de la ansiedad. La psicoterapia proporciona ayuda bajo la forma de estrategia para el manejo de la psicopatología. Los adolescentes con trastornos de ansiedad, por ejemplo, no recibirán un tratamiento que eliminará totalmente todos las percepciones de las situaciones como provocadoras de ansiedad o eliminan totalmente la autoevaluación de preocupaciones, pero podrá emplear estrategias aprendidas en el manejo de la excitación ansiosa cuando ocurre (Ollendick & King, 2012).

¿Quiénes?

Posibles usos de las técnicas mencionadas en ámbitos de aprendizaje suelen ser en reducciones de horarios escolares, configuraciones de acceso en exámenes o exposiciones orales ya que son instancias que suelen funcionar como triggers.

La participación de la escuela y adultos significativos junto con el actuar de los especialistas tratantes es crucial en el abordaje terapéutico de la ansiedad, tanto que existen programas desarrollados para escuelas como por ejemplo el programa transdiagnóstico Emotion (Martinsen KD et al., 2018), de corte cognitivo-conductual que se basa en la noción que la ansiedad y la depresión surgen de una combinación de una diátesis que en presencia de estrés conduce a su expresión. La intervención se dirige a las alteraciones en la cognición, habilidades de regulación del afecto, resolución de problemas y afrontamiento que se indican como comunes a los mecanismos de cambio (Kendall et al., 2014).

¿Por qué?

El tratamiento en la comunidad educativa puede hacer la diferencia, así lo muestra una investigación reciente donde se concluyó que la victimización entre pares siguió siendo un factor de riesgo incluso cuando los adolescentes experimentaron un buen apoyo social de los padres, los compañeros y la escuela (Spence SH, 2022)

En temas de salud mental en general y en infantojuvenil en particular, que se presentan a edades cada vez más tempranas es tan importante tener buenas intenciones como disponer de la información correcta y los recursos para llegar a buenos resultados en un escenario donde abundan los interrogantes y nos exponen a nuevos desafíos.

Referencias:

• American Psychiatric Association – APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 (5a. ed.). Madrid: Editorial Médica Panamerican
• Abramowitz JS. The practice of exposure therapy: relevance of cognitive-behavioral theory and extinction theory. Behav Ther. 2013 Dec;44(4):548-58. doi: 10.1016/j.beth.2013.03.003. Epub 2013 Mar 13. PMID: 24094780.a.
• Barlow, DH, Esler, JL y Vitali, AE (1998). Tratamientos psicosociales para trastornos de pánico, fobias y trastorno de ansiedad generalizada. En PE Nathan y JM Gorman (Eds.), Una guía para tratamientos que funcionan (págs. 288–318). Prensa de la Universidad de Oxford.
• Bunge, Eduardo, Gomar, Martin y Mandil, Javier (2011) Terapia cognitiva con niños y adolescentes: aportes técnicos. Akadia, Buenos Aires.
• Child and Adolescent Health Measurement Initiative. 2020-2021 National Survey of Children’s Health (NSCH) data query. Data Resource Center for Child and Adolescent Health supported by the U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration (HRSA), Maternal and Child Health Bureau (MCHB). Recuperado el 17/03/23 de www.childhealthdata.org
• Dahab. José (2023). Entrevista personal.
• Fernández-Sogorb A, Sanmartín R, Vicent M, Gonzálvez C, Ruiz-Esteban C, García-Fernández JM. School anxiety profiles in Spanish adolescents and their differences in psychopathological symptoms. PLoS One. 2022 Jan 21;17(1):e0262280. doi: 10.1371/journal.pone.0262280. PMID: 35061775; PMCID: PMC8782359.
• Gola JA, Beidas RS, Antinoro-Burke D, Kratz HE, Fingerhut R. Ethical Considerations in Exposure Therapy With Children. Cogn Behav Pract. 2016 May;23(2):184-193. doi: 10.1016/j.cbpra.2015.04.003. Epub 2015 May 11. PMID: 27688681; PMCID: PMC5036521.
• Insel T, Cuthbert B, Garvey M, Heinssen R, Pine DS, Quinn K, Sanislow C, Wang P (2010): Research Domain Criteria (RDoC): Toward a New Classification Framework for Research on Mental Disorders. Am J Psychiatry 167: 748–751
• Kendall, P. C., Rodriguez, K. A. O. N., Villabo, M. A., Martinsen, K. D., Stark, K. D., & Banneyer, K. (2014). Cognitive-behavioral therapy with children and adolescents. In J. T. Ehrenreich & B. C. Chu (Eds.), Transdiagnostic treatments for children and adolescents: Principles and practice (pp. 161-182). New York, NY: Guilford Press.
• Lang, P. J., McTeague, L. M., & Bradley, M. M. (2014). Pathological anxiety and function/dysfunction in the brain’s fear/defense circuitry.
• Mandil, J. (2009). Escaleras y Globitos: Abordaje Cognitivo de los Trastornos de Ansiedad en Niños. Actualidad Psicológica. 377.
• Mandil, J., José Quintero P. y Maero, F. (2017). Terapia de Aceptación y Compromiso con Adolescentes. Buenos Aires: Akadia.
• Martinez, Gretel A. (2021). La alarma de todo está bien … ¿o no? Revista Psyciencia. Recuperado el 17/03/23 de https://www.psyciencia.com/la-alarma-de-todo-esta-bien-o-no/
• Martinsen KD, Rasmussen LMP, Wentzel-Larsen T, Holen S, Sund AM, Løvaas MES, Patras J, Kendall PC, Waaktaar T, Neumer SP. Prevention of anxiety and depression in school children: Effectiveness of the transdiagnostic EMOTION program. J Consult Clin Psychol. 2019 Feb;87(2):212-219. doi: 10.1037/ccp0000360. Epub 2018 Dec 13. PMID: 30550301.
• Ollendick, T. & King, J.N. (2012). Empirically Supported Treatments for Children and Adolescents. In P. Kendall. Child and Adolescent Therapy. New York: The Guilford Press.
• Raniti M, Rakesh D, Patton GC, Sawyer SM. The role of school connectedness in the prevention of youth depression and anxiety: a systematic review with youth consultation. BMC Public Health. 2022 Nov 25;22(1):2152. doi: 10.1186/s12889-022-14364-6. PMID: 36424575; PMCID: PMC9694921.
• Seligman LD, Ollendick TH. Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders in youth. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2011 Apr;20(2):217-38. doi: 10.1016/j.chc.2011.01.003. PMID: 21440852; PMCID: PMC3091167.
• Sigurvinsdóttir AL, Jensínudóttir KB, Baldvinsdóttir KD, Smárason O, Skarphedinsson G. Effectiveness of cognitive behavioral therapy (CBT) for child and adolescent anxiety disorders across different CBT modalities and comparisons: a systematic review and meta-analysis. Nord J Psychiatry. 2020 Apr;74(3):168-180. doi: 10.1080/08039488.2019.1686653. Epub 2019 Nov 18. PMID: 31738631.
• Spence SH, Lawrence D, Zubrick SR. Anxiety Trajectories in Adolescents and the Impact of Social Support and Peer Victimization. Res Child Adolesc Psychopathol. 2022 Jun;50(6):795-807. doi: 10.1007/s10802-021-00887-w. Epub 2022 Jan 15. PMID: 35031918.
• Stoddard, J. A., & Afari, N. (2014). The big book of ACT metaphors: A practitioner’s guide to experiential exercises and metaphors in acceptance and commitment therapy. New Harbinger Publications.