El trastorno por déficit de atención e hiperactividad se caracteriza por un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el desarrollo y el funcionamiento normal de la persona (American Psychiatric Association, 2014). Es en la actualidad un diagnóstico con un incremento en la presencia de casos respecto de hace algunas décadas atrás. La valoración del mismo es exclusivamente clínica, no existen marcadores biológicos que permitan diagnosticarlo a partir de escáneres cerebrales, pruebas de sangre o genéticas. Dada esta exclusiva valoración clínica y la forma en que están redactados los mismos criterios diagnósticos en manuales como el DSM- 5, es una de las etiquetas más polémicas en la actualidad, yendo de extremos en donde consideran que es un trastorno inventado, a quienes ante cualquier indicio de actividad que sobrepasa lo “normal” en un niño, buscan un diagnóstico. Es una tendencia al sobrediagnóstico preocupante, excediendo incluso a psiquiatras y psicólogos.
Es frecuente que docentes deriven desde la escuela a niños con problemas de conducta, bajo la sospecha de posible TDAH o autismo (TEA), sin atender a las variables contextuales que mantienen estos problemas de comportamiento. En el caso de quienes ya poseen un diagnóstico de TDAH, es habitual la medicación como primera línea de tratamiento, sin previamente haber pasado por abordajes psicológicos.
A pesar de las observaciones realizadas en los párrafos anteriores, desde aquí no se pondrá en tela de juicio la existencia del TDAH como entidad diagnóstica. Existen antecedentes históricos de niños con características similares en este trastorno desde hace por lo menos dos siglos y medio atrás; con lo cual no parece ser un invento de las farmacéuticas, más allá que estas aprovechen la oportunidad para instalar como principal abordaje la medicación. En todo caso, este embrollo entre entidades reales, ficticias, negocios por parte de algunos sectores y sobremedicalización pone de manifiesto la necesidad de estudiar la oferta terapéutica disponible, a fin de ofrecer a quienes llevan esta etiqueta diagnóstica los tratamientos más eficaces.
Teniendo en cuenta este contexto, es que un grupo de investigadores (López-Villalobos, López-Sánchez y De Llanos, 2019) publicó el pasado año una revisión bibliográfica de la eficacia de tratamientos psicológicos, en niños, adolescentes y adultos con TDAH y que revisaremos en este artículo.
Terapéutica en TDAH
En la actualidad el tratamiento del TDAH suele ser interdisciplinario. Incluye diversos profesionales en el ámbito de la salud mental, entre ellos psicólogos, psicopedagogos, médicos, profesores especiales, etc. Esto habla de abordajes complejos, no restringidos a una sola área de la vida del sujeto. En efecto, las dificultades presentes en el TDAH se manifiestan tanto a nivel hogareño, como escolar o en ámbitos de recreación. No solo para sostener la atención en tareas escolares, sino para llevar adelante interacciones sociales diversas, mantener hilo de conversaciones y/o actividades, enfocarse en situaciones específicas, etc.
Con la finalidad de aportar pautas que ayuden en la cotidianidad de estas personas, hemos publicado artículos orientados tanto al ámbito educativo (aquí y aquí) como dirigidos a las familias (aquí y aquí); entendiendo que ningún abordaje puede ser eficaz en TDAH si no contempla la participación y la adecuación de todas las personas y ámbitos donde se desempeñan quienes lo padecen.
Con respecto a la línea del abordaje, si exclusivamente psicológica, farmacológica o una combinación de ambas, por el momento no existe consenso pleno. Si bien en los últimos años diversas instituciones recomiendan como primera opción la terapia psicológica, en especial la terapia de conducta, en la práctica esto no siempre es cumplido. En este artículo pueden leer por ejemplo como un 20% de los médicos de EE.UU, recomiendan como primera opción la terapia farmacológica, contrario a sugerencias de instituciones internacionales. También existen recomendaciones conjuntas, es decir, combinando el abordaje psicológico con el farmacológico, en especial para los casos más graves (Catalá-López et al., 2017, Krull, 2017).
Volvamos ahora al metaanálisis sobre el que se apoya el presente artículo.
Método
Respecto de los abordajes psicológicos analizados por el equipo de investigadores, tuvieron en cuenta aquellos que realizan un correcto diagnóstico del TDAH, una adecuada valoración funcional de las conductas problema y también de los objetivos terapéuticos. Esto por una razón muy sencilla, no trabajar sobre un diagnóstico claro y no operacionalizar aquellas conductas meta así como los objetivos terapéuticos produce que no pueda establecerse con claridad la eficacia de la terapia analizada, tomando posiblemente como eficaces formas de intervención que no lo son en realidad.
La revisión la realizaron tomando en cuenta las bases de datos Pubmed/Medline, Psycinfo, Bases del CSIC (sumarios ISOC e IME) y Web of Knowledge. Excluyeron los tratamientos farmacológicos, de ejercicio físico y dietéticos, por no ser la finalidad de la revisión. La búsqueda se hizo en español e inglés y abordó los siguientes tratamientos: terapia de conducta, terapia cognitivo conductual, terapia cognitiva, neurofeedback, entrenamiento cognitivo y mindfulness.
Resultados
Se comentan a continuación los resultados de la revisión, separando cada uno de los abordajes estudiados.
Terapia de conducta (TC): Utiliza los conocimientos del análisis de la conducta para desarrollar, aumentar y disminuir comportamientos objetivos, a partir de diversas estrategias de reforzamiento diferencial, establecimiento de normas, entrenamiento en habilidades conductuales, economías de fichas y contratos conductuales, entre otras. Todas estas estrategias, las cuales no son exhaustivas, deben utilizarse a su vez realizando análisis funcionales de la conducta. En la escuela, las intervenciones se enfocan en el desarrollo de diversas habilidades académicas, de organización, de comportamiento en clase y relación con pares y mayores. En los ámbitos familiares, buscan la cumplimentación de tareas, el seguimiento de rutinas y normas de convivencia, el desarrollo de hábitos saludables , la mejora en las relaciones interpersonales, etc.
La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan a la terapia de conducta como primera línea de tratamiento para el TDAH en edad preescolar y también para edad escolar, en aquellos casos donde la sintomatología no es grave o no hay un grave deterioro funcional. En los casos de mayor gravedad recomiendan el abordaje combinado (terapia de conducta + fármacos). Se hace la observación que respecto de la medicación aislada, los estudios apuntan a que sus efectos son significativamente menores que aquellos casos donde se combina la medicación estimulante con la terapia de conducta.
Respecto a los adolescentes, una revisión del 2016 que incluyó a 2668 participantes mostró evidencia de eficacia para los tratamientos psicosociales (estrategias de intervención conductual, cognitivo conductual y entrenamiento en habilidades a padres, maestros y niños) mejorando aspectos conductuales, emocionales y el funcionamiento interpersonal, además de habilidades académicas y organizacionales.
Se destaca de la TC el énfasis que pone en el entrenamiento en las habilidades necesarias no solo para quienes llevan el diagnóstico, sino también en maestros, padres y todos aquellos que tengan trato con ellos.
Terapia cognitivo conductual (TCC): Los autores de la revisión mencionan dentro de sus herramientas las autoinstrucciones, inhibición de respuestas o autocontrol y el desarrollo de formas de pensar más organizadas y reflexivas. Una revisión del 2016 valora la influencia de los tratamientos psicosociales (entre los cuales incluye a las TCC) sobre resultados como finalización de tareas, habilidades organizacionales, síntomas reportados por los padres y la psicopatología coexistente.
Una guía del 2014 observa que la TCC cuando integra psicoeducación, habilidades de planificación y organización, entrenamiento en habilidades académicas, terapia cognitiva y estrategias de manejo comunicacional y emocional; logra mejoras en los cumplimientos de horarios, disminuyen el ausentismo escolar, aparecen mejoras a nivel conductual documentadas por padres y en el aula documentadas por docentes, e incluso está asociada a una disminución de la medicación estimulante.
Las TCC para adultos, por otra parte, muestran tamaños de efectos comparables a los que la terapia de conducta muestra para los niños para los mismos tipos de problemas, de acuerdo a Knouse, Teller & Brooks (2017).
Neurofeedback (NF): Los autores describen el NF como un tratamiento que proporciona retroalimentación de las señales electroencefalográficas en tiempo real y que tiene como objetivo la adquisición de autocontrol sobre determinados patrones de actividad cerebral, para luego aplicar estas habilidades en situaciones de la vida diaria.
La División 53 de la American Psychological Association considera a la NF como un tratamiento prometedor, aunque comparado con la ausencia de tratamiento, no contra abordajes establecidos. A su vez, destaca las deficiencias metodológicas que poseen las investigaciones que estudiaron NF. Otras revisiones encuentran dificultades similares en las investigaciones, entre las que se destacan la ausencia de seguimientos y generalizaciones de los resultados y que los efectos de los tratamientos desaparecen o disminuyen cuando las investigaciones son ciegas.
Los autores de la revisión en la que se apoya el presente artículo consideran al Neurofeedback un abordaje prometedor, que por el momento no puede recomendarse como tratamiento del TDAH por ausencia de estudios metodológicamente bien diseñados.
Entrenamiento cognitivo (EC): Este es un tipo de abordaje donde busca entrenarse a los participantes en diversos dominios cognitivos donde presentan dificultades, a través de herramientas informáticas y de actividades donde se van aumentando los niveles de dificultad gradualmente.
La División 53 de la American Psychological Association lo considera como un tratamiento con evidencia no probada. Existen otras revisiones sistemáticas donde se observan mejorías de los pacientes tratados con este tipo de entrenamiento, pero estos efectos disminuyen cuando la evaluación es ciega.
Estudiando la memoria de trabajo a través de programas informáticos, algunas investigaciones muestran resultados prometedores, mientras otras no, presentando en ambos casos dificultades metodológicas. Por otro lado, otras revisiones han mostrado que los entrenamientos de memoria de trabajo producen resultados moderados a corto plazo, pero que no logran generalizarse.
En líneas generales, no existe suficiente evidencia científica para recomendar el entrenamiento cognitivo para el abordaje del TDAH, dada la ausencia de resultados significativos, la falta de generalización y las fallas metodológicas presentes en las investigaciones.
Mindfulness (MF): El mindfulness es una práctica formal de aumento de la conciencia, de focalizar la atención en el momento presente y de observar sin realizar juicios. Esto en teoría tendría un efecto beneficioso en la capacidad de centrar la atención en distintos estímulos y en reducir la conducta impulsiva, dos habilidades claramente afectadas en el TDAH. Tomándolo como práctica, se consideran dos variantes:
- Atención centrada, que implica focalizar en un pensamiento, sensación corporal o imagen específica
- Atención receptiva, que implica observar el contenido de la experiencia, por ejemplo pensamientos y emociones, de un momento a otro sin reacciones y sin juzgar
En la medida en que el mindfulness se centra en habilidades atencionales, podría ser beneficioso para la realización de tareas, la autorregulación emocional y el control de impulsos. Dos revisiones previas, utilizadas por los investigadores en el presente metaanálisis, encuentran que el mindfulness podría ser beneficioso para, entre otras cosas:
- Atención
- Hiperactividad
- Impulsividad
- Regulación emocional
- Ansiedad y depresión, que suelen presentarse en los cuadros de TDAH
No obstante, los investigadores que tuvieron en cuenta estas dos revisiones hallaron severas fallas metodológicas en gran cantidad de los estudios analizados, entre ellas:
- Algunos no poseían grupo control
- En otros, los mismos eran solo lista de espera (no comparaciones con otros tratamientos)
- Ausencia de evaluación ciega
- Ausencia de aleatorización
- En algunos se mezcla el mindfulness con tratamiento farmacológico, en otros con prácticas de regulación emocional
- Ausencia de seguimiento
- Muestras pequeñas
Todas esas dificultades de los estudios llevan a los investigadores a concluir que, si bien las intervenciones basadas en mindfulness resultan prometedoras, es necesaria mayor cantidad y calidad de investigaciones para poder recomendarlo como un tratamiento sólido para el TDAH.
Conclusiones y recomendaciones
Las investigaciones de tratamientos psicológicos en los últimos años resaltan la importancia de los mismos para el tratamiento del TDAH, ya sea en la mejora de los síntomas típicos del trastorno, como la falta de atención, impulsividad y regulación emocional, así como para la mejora de la vida en general, el manejo de los comportamientos disruptivos en el aula y el hogar, y trastornos que suelen ser comórbidos con el TDAH, como ansiedad y depresión.
Respecto de la controversia sobre si es recomendable como primera línea de abordaje tratamiento psicológico o farmacológico, destacan que los de corte psicológico ya son considerados como primera opción para edad preescolar (NICE, 2016); y para edad escolar en aquellos casos donde la sintomatología y el deterioro funcional son leves.
Para aquellos casos donde el cuadro reviste mayor severidad a nivel funcional, cognitivo y comportamental, los tratamientos psicológicos demuestran ser eficaces, pero en combinación con abordajes farmacológicos. Remarcan un avance en este sentido, donde se considera la utilidad de los abordajes psicológicos en conjunto con los fármacos, en contra de posturas de décadas anteriores donde se tenía en cuenta al tratamiento medicamentoso como primera opción, sin combinarlo.
Algo que deja en evidencia la revisión, es que de la oferta terapéutica psicológica son muy pocos los abordajes que cumplen con criterios de eficacia que permitan recomendárselos como primera línea de abordaje. A tal respecto, el equipo señala:
- La terapia de conducta debería ser considerada como primera línea de intervención, ya que muestra beneficios tanto en los síntomas básicos del TDAH, así como en la funcionalidad general y en las posibles comorbilidades.
- La TCC, cuando se encuentra integrada en paquetes más amplios, como el marco de la terapia conductual.
De los tratamientos restantes, los investigadores no hallaron suficiente evidencia para recomendarlos en el TDAH. Si bien el mindfulness, el entrenamiento cognitivo y el neurofeedback presentan algunos estudios prometedores, es preciso continuar investigando la utilidad de los mismos, comparándolos con aquellas intervenciones establecidas, realizando seguimientos a largo plazo, estudiando la generalización de los aprendizajes a nuevos ámbitos e incluyendo más participantes en los futuros estudios, a fin de evaluar de manera más precisa sus alcances y limitaciones.
Referencias biliobráficas:
- American Psychiatric Association. (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Editorial Médica Panamericana.
- Catalá-López, F., Hutton, B., Núñez-Beltrán, A., Mayhew, AD., Page, MJ., Ridao, M., et al. (2017). The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention déficit hyperactivity disorder in children and adolescents: protocol for a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE, 12(7), 1-31.
- Knouse, L. E., Teller, J., & Brooks, M. A. (2017). Meta-analysis of cognitive–behavioral treatments for adult ADHD. Journal of consulting and clinical psychology, 85(7), 737- 750.
- Krull, KR. (2017). Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis. UpToDate.
- López-Villalobos, J. A., López-Sánchez, M. V., & Andrés De Llanos, J. (2019). Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad: Revisión del tratamiento psicológico. ReiDoCrea. 8, 95-105.
- National Institute for Health and Care Excellence (2018). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management of ADHD in Children, Young People and Adults. Disponible en https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/Recommendations
