El trastorno límite de la personalidad (TLP) se destaca por perturbaciones en la autoimagen y en las relaciones interpersonales, evidenciadas por cambios abruptos que oscilan entre la extrema idealización y la devaluación. Aquellos que padecen TLP experimentan intensa ansiedad, irritabilidad, disforia y conductas impulsivas, como autolesiones, gastos desmedidos, actividad sexual, abuso de sustancias y atracones. Estimaciones recientes sugieren que afecta aproximadamente al 2% de la población general y cerca del 20% de la población psiquiátrica.
Debido a la complejidad y a la existencia de desinformación, mitos y prejuicios en torno al TLP, el Journal of the American Medical Association (JAMA) publicó en febrero de este año una revisión exhaustiva del trastorno límite de la personalidad, proporcionando información valiosa sobre los avances más recientes, descubrimientos y recomendaciones de tratamiento. Aunque el recurso es altamente beneficioso, es importante señalar que presenta algunos argumentos cuestionables, como el uso de técnicas proyectivas para la evaluación. No obstante, ofrece a los profesionales de salud mental, que no se especializan en esta área, pautas de acción y derivación. Además, aborda las recomendaciones sobre el uso de psicofármacos y destaca las precauciones necesarias.
He traducido y adaptado este texto para presentarlo en Psyciencia con el objetivo de brindarles una herramienta útil. Aunque las referencias no están incluidas en el texto, pueden acceder a ellas a través del artículo original en inglés en formato PDF. Si tienes algún comentario o duda sobre el artículo, no dudes en escribirme a [email protected], y con gusto te responderé.
Tabla de contenido
Método
La revisión analizó investigaciones en inglés y alemán sobre epidemiología, patología, diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con TLP publicadas entre los años 2010 y 2022. De los 2605 artículos identificados, se incluyeron 83 que cumplían con los requisitos. De estos, 11 eran revisiones sistemáticas, 22 revisiones narrativas, 9 metaanálisis, 5 guías prácticas clínicas, 7 artículos sobre la evaluación y diagnóstico, 24 artículos epidemiológicos, 4 artículos neurobiológicos y 1 era un artículo sobre el tratamiento familiar.
Epidemiología
Se estima que la prevalencia del TLP en la población general es aproximadamente del 1 al 2%. La revisión reveló un ligero aumento en la incidencia de casos en mujeres en comparación con hombres (3 % vs 2.4 %). La edad de inicio varía considerablemente, pero en términos generales, se manifiesta durante la adultez temprana. El trastorno límite se encuentra asociado con dificultades significativas en los ámbitos social y vocacional, como, por ejemplo, problemas para mantener relaciones gratificantes, elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos mentales y somáticos, utilización frecuente de servicios de salud, tasas elevadas de suicidio y mayores costos médicos directos e indirectos (por ejemplo, ausencias laborales debido a enfermedad). Estos factores son más prevalentes en pacientes con TLP en comparación con otros problemas como ansiedad, depresión, diabetes, epilepsia y enfermedad de Parkinson.
Aproximadamente el 16% de los participantes informaron estar casados o convivir en pareja, y solo el 35% indicó tener un buen rendimiento en el ámbito laboral y educativo. Las personas con trastorno límite de la personalidad (TLP) muestran un rendimiento social inferior en comparación con individuos con otros trastornos de personalidad, como el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo o evitativo, y presentan mayores índices de comorbilidad con trastornos depresivos.
Un mayor número de pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) fallece a causa de suicidio en comparación con pacientes afectados por otros trastornos. Un estudio prospectivo de 24 años, que incluyó a 290 pacientes con TLP y 72 pacientes con otros trastornos de personalidad, reveló que el 5.9% de los pacientes con TLP falleció a causa de suicidio, en contraste con el 1.4% de los pacientes con otros trastornos de personalidad. Además, otro estudio indicó que más del 75% de los pacientes con TLP experimentan intentos de suicidio.
Los pacientes con TLP muestran una mayor prevalencia de comorbilidades endocrinas, metabólicas, respiratorias, cardiovasculares e infecciosas. La mortalidad debida a otras causas también se presenta de manera más elevada en este grupo.
Los datos también demuestran que las personas con TLP que sufren otros problemas de salud serios mueren aproximadamente 14 a 32 años antes que las personas de la población general.
Las personas con TLP tienen un mayor riesgo de experimentar depresión, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos postraumáticos y otros trastornos de la personalidad.
A medida que las personas con TLP envejecen, continúan enfrentando desafíos relacionados con la regulación emocional, relaciones interpersonales inestables, ira y apego inseguro. Al mismo tiempo, la impulsividad y otros problemas de identidad tienden a disminuir. En el caso de las personas mayores con TLP, pueden manifestarse comportamientos autolesivos, así como dificultades en la adherencia a la medicación y su uso inapropiado.
Presentación clínica del TLP
Los trastornos de personalidad se caracterizan por la presencia de síntomas en al menos dos de las siguientes áreas: cognición (percepción e interpretación de uno mismo y de los demás, así como de eventos), afectividad (intensidad, labilidad y adecuación de las respuestas emocionales), funcionamiento interpersonal (formas de responder a las situaciones interpersonales) y control de los impulsos. Estos patrones de síntomas son persistentes e inflexibles.
El TLP se caracteriza por un patrón persistente de cambios abruptos en la autoimagen, las relaciones interpersonales y el afecto, incluyendo alteraciones en la percepción de sí mismos y de los demás. Por ejemplo, un paciente con TLP puede describir a un familiar como abusivo y, minutos después, describirlo como su mejor amigo. El TLP también se distingue por una marcada impulsividad en los cambios de humor. También se caracteriza por una marcada impulsividad en los cambios de humor e intensa ansiedad, irritabilidad y disforia que pueden durar horas o hasta días.
Además, se caracteriza por una disfunción persistente en la regulación interpersonal. Debido a esta disfunción duradera, las personas con TLP pueden diferenciarse de individuos con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático (TEPT), abuso de sustancias, trastorno bipolar I y II. Por ejemplo, una persona con trastorno bipolar I o II experimenta síntomas restringidos a episodios específicos, separados por períodos en los que el individuo no muestra signos de problemas del estado de ánimo. En cambio, una persona con TLP mostrará ira intensa, sensación crónica de vacío, conducta suicida recurrente o autolesiones, intentos extremos de evitar el abandono, estrés crónico relacionado con la ideación paranoide, síntomas disociativos crónicos y problemas en las funciones mentales como la percepción y la memoria.
Experiencias adversas en la infancia de personas con TLP
Los factores genéticos y las experiencias adversas en la infancia pueden alterar las hormonas y neuropeptidos, lo que a su vez puede afectar el desarrollo del cerebro y aumentar el riesgo de TLP. Las experiencias de la infancia pueden modular la expresión genética de los rasgos de personalidad. El TLP es más común en personas que tienen antecedentes familiares con TLP. Por ejemplo, un estudio suizo que incluyó a 1,851,755 participantes, de los cuales 11,665 (0.6%) tenían TLP, estimó que la heredabilidad del TLP era del 46%, mientras que el 54% de la variabilidad estaba explicada por factores ambientales.
La razón de riesgo fue más alta en gemelos idénticos. El riesgo de recibir un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP) aumentó 4.7 veces para los hermanos. Sin embargo, no se han identificado variantes de un solo nucleótido para el TLP. Las experiencias adversas en la infancia, como el abuso físico, sexual o emocional, y la negligencia, son más comunes en personas con TLP. Sin embargo, no todas las personas diagnosticadas con TLP tienen antecedentes de experiencias adversas en la infancia. No existe un modelo respaldado empíricamente de la neurobiología del TLP, ya que los metaanálisis sobre procesos neuroendocrinológicos y el funcionamiento cerebral encontraron solo algunas diferencias en estas variables entre personas con TLP y controles sanos. El hallazgo más consistente fue la hiperactividad de la amígdala, pero su papel sigue siendo poco claro.
Evaluación y diagnóstico
En el modelo categórico de trastornos de la personalidad, que utiliza categorías absolutas (sí/no) de criterios diagnósticos, se requieren 5 o más de los 9 criterios enumerados. El modelo dimensional alternativo propuesto de trastornos de la personalidad del DSM-5 define los trastornos de la personalidad por el nivel de funcionamiento de la personalidad (criterio A),que se evalúa en un continuo que va desde 0 (poca o ninguna alteración) hasta 4 (alteración extrema). Para el diagnóstico de TLP, se requiere una alteración moderada (puntuación de 2) o mayor (puntuación de 3). En la próxima 11ª revisión de la CIE de la Organización Mundial de la Salud, el sistema categórico de trastornos de la personalidad será casi en su totalidad reemplazado por un sistema dimensional similar al modelo alternativo propuesto del DSM-5.
Criterios del DSM-5
Según el modelo categórico de trastornos de la personalidad, el DSM-5 caracteriza el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) mediante un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, así como una marcada impulsividad, que comienza en la adultez temprana y está presente en diversas situaciones, según indicado por 5 o más de los siguientes criterios:
- Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginado
- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por alternar entre extremos de idealización y devaluación
- Perturbación de la identidad: una autoimagen y sentido del yo marcadamente inestables y persistentes
- Impulsividad en al menos 2 áreas que pueden ser perjudiciales para uno mismo, por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción imprudente, atracones de comida
- Conducta suicida recurrente, gestos o amenazas, o comportamiento autolesivo
- Inestabilidad afectiva debido a una reactividad marcada del estado de ánimo, como episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad, generalmente de duración breve, rara vez más de unos pocos días
- Sentimientos crónicos de vacío
- Ira intensa inapropiada o dificultad para controlar la ira, por ejemplo, demostraciones frecuentes de temperamento, ira constante, peleas físicas recurrentes
- Ideación paranoica transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos severos.
Modelo dimensional alternativo propuesto en el DSM-5 para los trastornos de la personalidad
El modelo dimensional alternativo propuesto para los trastornos de la personalidad (AMPD, por sus siglas en inglés) incluido en el DSM-5 evalúa (1) el nivel de funcionamiento de la personalidad y (2) los rasgos de personalidad patológicos.
Criterio A: Para el TLP, el criterio A requiere alteraciones moderadas o severas en al menos 2 de las siguientes áreas: (1) autoimagen (identidad) inestable; (2) metas y valores (auto-dirección) inestables; (3) capacidad comprometida para reconocer los sentimientos y necesidades de los demás (empatía); y (4) relaciones intensas, inestables y conflictivas (intimidad). En cuanto al funcionamiento de la personalidad, el AMPD se basa en conceptos psicodinámicos como la organización de la personalidad y la mentalización.
Criterio B: El criterio B requiere 4 o más de los siguientes 7 rasgos de personalidad para el diagnóstico de TLP: labilidad emocional, ansiedad, inseguridad en la separación (por ejemplo, miedo al rechazo o separación, o miedo a la dependencia y pérdida de autonomía), depresividad, impulsividad, asunción de riesgos o hostilidad.
Criterios C y D: Se requiere que las alteraciones en el funcionamiento de la personalidad y los rasgos de personalidad patológicos sean relativamente generalizados y estables.
Criterios de la CIE-11
En el modelo dimensional de trastornos de la personalidad de la CIE-11, el diagnosticador evalúa la gravedad de la disfunción de la personalidad en tres niveles: leve, moderado o grave. Aunque en el entorno clínico se espera que la mayoría de los pacientes con TLP sean clasificados como teniendo un trastorno de personalidad grave, la CIE-11 permite la clasificación de pacientes con TLP en los cuales algunas áreas de funcionamiento de la personalidad están relativamente menos afectadas, como en un trastorno de personalidad moderado.31 De los antiguos 10 trastornos de personalidad discretos, solo el TLP seguirá siendo un diagnóstico distintivo mediante el uso de un “calificador de patrón límite”, es decir, el diagnóstico adicional de TLP según el modelo categórico del DSM-5.
Para identificar a los pacientes con TLP, los profesionales de salud mental de atención primaria deben evaluar a los pacientes en busca de comportamientos suicidas recurrentes, gestos o amenazas; comportamiento autolesivo; y comportamiento impulsivo potencialmente perjudicial para uno mismo (por ejemplo, gastos excesivos, relaciones sexuales sin protección, abuso de sustancias, conducción imprudente, atracones de comida), así como para la ira inapropiada (demostraciones frecuentes de temperamento, ira constante, peleas físicas recurrentes).
Además, los profesionales de salud deben buscar una reactividad marcada del estado de ánimo (por ejemplo, episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad de corta duración) o sentimientos crónicos de vacío y miedo al abandono. Preguntar sobre las relaciones interpersonales es útil porque estas relaciones suelen ser inestables e intensas y se caracterizan por alternar entre extremos de idealización y devaluación.
El trastorno límite de la personalidad puede diagnosticarse de manera confiable por entrevistadores/médicos entrenados mediante entrevistas semiestructuradas. Existen varios métodos de entrevista confiables y validados. Además, los cuestionarios de autoinforme son útiles en el diagnóstico.
Tratamiento
A los consultantes con TLP se les debe informar sobre su diagnóstico, el curso esperado del trastorno, la etiología y las opciones de tratamiento. Los clínicos deben establecer límites claros, evitar responder a comportamientos provocativos, evitar la polifarmacoterapia (ingestión de más de 3 médicamentos) y facilitar la comunicación abierta y el acuerdo sobre un enfoque consistente con todos los clínicos tratantes para evitar una situación en la que algunos clínicos sean considerados “buenos” y otros como “malos”.
Se debe informar al paciente que existen métodos efectivos de psicoterapia y que los medicamentos son apropiados solo para tratar trastornos mentales comórbidos discretos o en situaciones de crisis, como comportamiento suicida, ansiedad extrema o episodios psicóticos. Esta psicoeducación de los pacientes facilita una alianza entre pacientes y clínicos y puede fomentar la participación de los pacientes en la psicoterapia.
Las crisis típicas en el TLP consisten en comportamiento o ideación suicida, ansiedad extrema, episodios psicóticos u otros comportamientos extremos que probablemente pongan en peligro al paciente u a otros, generalmente causados por problemas interpersonales como el abandono real o imaginado o por cambios de la idealización a la devaluación. Los comportamientos que ponen en peligro la vida (por ejemplo, comportamientos suicidas, autolesiones o comportamientos de alto riesgo, así como ataques contra otros) deben identificarse y tratarse rápidamente.
En cuanto a los trastornos mentales comórbidos, los expertos sugieren que trastornos como el trastorno bipolar tipo I, el trastorno de estrés postraumático complejo de inicio temprano, el abuso grave de sustancias y la anorexia deben tratarse antes que el TLP, ya que estos trastornos deben estar bien controlados antes de que el TLP pueda tratarse con éxito.
En contraste, para pacientes que tienen trastorno depresivo comórbido, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático de inicio en la adultez, trastorno por uso intermitente de sustancias o bulimia, el tratamiento del TLP debe tener prioridad, ya que es probable que estos trastornos mejoren una vez que el TLP esté bajo control.
En un ensayo aleatorizado con 68 familiares de pacientes con TLP, la psicoeducación grupal sobre el trastorno junto con habilidades de autocuidado y apoyo entre pares redujo el estrés emocional asociado con el TLP en los familiares en comparación con una condición de control en lista de espera. Si no están disponibles métodos especializados de psicoterapia, profesionales de la salud mental experimentados pueden aplicar la psicoeducación (informar a un paciente sobre el trastorno y sus tratamientos) o manejar crisis agudas mediante farmacoterapia y manejo clínico, según se describe en la sección de farmacoterapia. El beneficio de este modelo generalista para tratar a pacientes con TLP ha surgido de varios ensayos clínicos aleatorizados. Este tipo de atención puede ser llevado a cabo por clínicos experimentados sin formación en los métodos especializados de psicoterapia discutidos a continuación.
Recomendaciones clínicas en el tratamiento del TLP
Enfoque clínico general: Establecer límites claros manteniendo empatía (por ejemplo, en caso de deseos excesivos de contacto o tratamiento), evitar responder a comportamientos provocativos y evitar la polifarmacoterapia.
Establecimiento de una relación productiva entre paciente y clínico: Crear una alianza útil mediante una actitud de comprensión, aceptación y empatía, establecer metas, comunicar esperanzas realistas y explicar el trastorno y los posibles tratamientos.56,57
Evitar la estigmatización: Evitar prejuicios, como ver a los pacientes con TLP como personas intencionalmente difíciles o intratables.58
Colaboración entre todos los clínicos tratantes: Fomentar la comunicación abierta y el acuerdo sobre un enfoque consistente con todos los clínicos para evitar la división (por ejemplo, un clínico es “todo bueno”, otro “todo malo”).
Reconocimiento, manejo y uso de los propios sentimientos: Los pacientes con TLP suelen tener dificultades para regular las relaciones interpersonales y las emociones, lo que puede llevar a comportamientos que provocan reacciones fuertes e inusuales por parte de los clínicos (un fenómeno llamado contratransferencia), como sentirse impotente o sin esperanza, o experimentar enojo extremo o compromiso. Estos sentimientos pueden proporcionar a los clínicos información sobre los propios sentimientos de los pacientes.
Uso de información biográfica, como el abuso sexual: Comprender las experiencias biográficas de los pacientes puede ayudar a los clínicos a entender las reacciones intensas de los pacientes, como el enojo (inapropiado) y el maltrato físico, y evitar que los clínicos lo tomen personalmente, ya que estos pueden ser una proyección de otras experiencias.
Evaluación preliminar del TLP
En atención primaria, el TLP se puede identificar basándose en la identidad, las relaciones interpersonales y los afectos inestables. Preguntas útiles pueden incluir, por ejemplo:
- ¿Te preguntas a menudo quién eres realmente?
- ¿A veces sientes que otra persona aparece en ti que no te representa?
- ¿Tus sentimientos hacia otras personas cambian rápidamente a extremos opuestos (por ejemplo, de amor y admiración a odio y decepción)?
- ¿Te sientes a menudo enojado?
- ¿Te sientes a menudo vacío?
- ¿Has estado extremadamente de mal humor?
- ¿Alguna vez te has lastimado deliberadamente (por ejemplo, cortándote o quemándote)?
Transmisión del diagnóstico presuntivo de TLP
Resumiendo los criterios del DSM-5 o los criterios de detección que parecen estar presentes en un paciente, un clínico de atención primaria puede decirle al paciente que estos síntomas sugieren TLP y que se recomienda la derivación a un psicoterapeuta, ya que la psicoterapia es el tratamiento de primera línea para el TLP. Un clínico de atención primaria también puede preguntarle al paciente si ya le han dado el diagnóstico de un trastorno de la personalidad (límite).
Manejo en la atención primaria y opciones de tratamiento recomendadas
Manejo a largo plazo: Remitir a un experto en salud mental.
Recomendaciones de tratamiento psicoterapéutico: La psicoterapia es el tratamiento de primera línea.
Recomendaciones de tratamiento farmacológico: No se recomienda la farmacoterapia para las características centrales del TLP, solo como tratamiento complementario y específico de trastornos comórbidos discretos. Además, la farmacoterapia puede aplicarse en una crisis de salud mental, pero no por más de 1 semana, utilizando un solo medicamento y una dosis mínima efectiva.
Manejo de riesgos (conducta o intenciones suicidas, autolesiones, ansiedad extrema, síntomas psicóticos, comportamiento descontrolado que probablemente ponga en peligro al paciente u otros): La prioridad debe darse a abordar comportamientos que ponen en peligro la vida (por ejemplo, conductas suicidas, autolesiones o comportamientos de alto riesgo, ataques contra otros). Las intervenciones verbales incluyen una actitud tranquila, comprensión de la crisis desde el punto de vista del paciente, preguntas abiertas empáticas y reflexiones estimulantes sobre soluciones. Utilice medicamentos antipsicóticos o sedantes para tratar las crisis durante no más de 1 semana.
Comprensión del significado de la autolesión: La autolesión puede cumplir diferentes funciones, como evitar sentimientos de vacío o disociación, amortiguar (por ejemplo, cortar, quemar) emociones dolorosas o regular las relaciones al producir más cercanía o distancia. Los terapeutas pueden llegar a un acuerdo con un paciente sobre la autolesión, implicando, por ejemplo, que el paciente debe acudir a un clínico que trate la herida antes de la próxima sesión.
Comprensión y manejo de la ideación suicida
- Aclarar el peligro agudo de intentar suicidarse (por ejemplo, si el paciente ya ha desarrollado un plan para intentar suicidarse, si el paciente ha intentado suicidarse previamente, si el control de impulsos está gravemente afectado por ejemplo, por el abuso de sustancias, si hay falta de sistema de apoyo social o si el paciente es confiable con respecto a los acuerdos).
- Aclarar si puede haber un trastorno depresivo mayor discreto, que posiblemente requiera farmacoterapia o tratamiento hospitalario.
- Si no es así, aclarar el desencadenante de la ideación suicida actual (por ejemplo, pérdida interpersonal, cambio de “todo bueno” a “todo malo”).
- El paciente puede ver el suicidio como una solución a un problema (por ejemplo, detener la ansiedad, la desesperación, la soledad, el vacío o la ira). Discutir lo que hace la vida insoportable cambia el enfoque del suicidio a las angustias de la vida. Pueden surgir otras soluciones.
- Centrarse en las imágenes “blanco y negro” de uno mismo o de los demás relacionadas con la situación desencadenante (por ejemplo, “Mi madre olvidó nuevamente mi cumpleaños. ¡Para mí, ya no es mi madre!”) Presentar puntos de vista alternativos, más integrados y menos divididos.
- Las amenazas suicidas pueden ser utilizadas por el paciente para intentar obligar a un clínico a no “abandonarlos” (como otros pueden haber hecho). Como resultado, el clínico también puede experimentar sentimientos de impotencia o enojo. Se recomienda que los clínicos no contrarresten de manera agresiva o emocional de una manera que pueda confirmar las experiencias y expectativas del paciente o implicar responsabilidad en los intentos de suicidio del paciente.
- Hacer un plan de seguridad que ayude al paciente a no actuar según los impulsos suicidas, sino a discutirlos en sesiones o usar habilidades de prevención o solicitar ayuda a servicios psiquiátricos de emergencia si sienten que los impulsos suicidas no pueden controlarse.
- Las psicoterapias respaldadas por evidencia para el TLP incluyen recomendaciones detalladas sobre cómo tratar la ideación suicida.
- Derivación a servicios hospitalarios: Si las crisis agudas no pueden manejarse mediante servicios ambulatorios, puede ser necesario el tratamiento hospitalario.
Farmacoterapia
Aunque las pautas de práctica de la Asociación Psiquiátrica Americana de 2001 para el TLP recomendaron antidepresivos como fluoxetina, sertralina o venlafaxina; estabilizadores del estado de ánimo como carbonato de litio, carbamazepina o valproato; antipsicóticos como haloperidol; inhibidores de la monoaminooxidasa como fenelzina o tranilcipromina; o benzodiazepinas como alprazolam o clonazepam para la desregulación afectiva y el descontrol impulsivo, desde la publicación de estas pautas se ha acumulado nueva evidencia.
Ninguna clase de medicamento psicoactivo ha demostrado consistentemente ser eficaz en el tratamiento del TLP en ensayos clínicos aleatorizados, por lo que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) o el Reino Unido no han aprobado ningún medicamento para su uso en el TLP. Por estas razones, la guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) no recomienda la farmacoterapia para tratar ningún síntoma central del TLP (por ejemplo, inestabilidad emocional marcada, ideación paranoide relacionada con el estrés). Esto es consistente con revisiones de estudios de resonancia magnética funcional que muestran que la farmacoterapia no induce cambios en la actividad cerebral o la conectividad cerebral, mientras que la psicoterapia parece alterar las actividades neurales y la conectividad de las regiones que subyacen al control ejecutivo y la regulación emocional.
La guía del NICE recomienda la farmacoterapia en el TLP solo para trastornos comórbidos discretos y graves, como trastornos depresivos graves, incluida la ideación suicida o trastornos de ansiedad graves. Para estos tipos de trastornos comórbidos en el TLP, se pueden usar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como escitalopram, sertralina o fluoxetina. La guía del NICE no recomienda el uso de medicamentos antipsicóticos para el tratamiento a medio o largo plazo del TLP.
Para el manejo de crisis en el TLP según se define anteriormente, el NICE recomienda la intervención verbal (por ejemplo, tratar de entender una crisis desde el punto de vista del paciente) y la farmacoterapia a corto plazo con un solo medicamento, con la dosis mínima efectiva o recetando menos tabletas con más frecuencia si hay riesgo de sobredosis. Para el tratamiento de crisis agudas en el TLP, se pueden usar antihistamínicos sedantes (por ejemplo, prometazina) o antipsicóticos de baja potencia (por ejemplo, quetiapina), pero no benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam, lorazepam), como parte de un plan de tratamiento acordado por todos los profesionales clínicos participantes. La duración del tratamiento farmacológico debe acordarse con el paciente y no se recomienda por más de 1 semana.
Antihistamínicos sedantes como la prometazina, sin embargo, no están autorizados ni en Estados Unidos ni en el Reino Unido para el TLP; por lo tanto, se debe obtener y documentar el consentimiento informado. Esto incluye informar a los pacientes que la prometazina está asociada con el abuso y debe usarse con precaución en un trastorno en el que los pacientes tienen tasas más altas de abuso de sustancias.
Para el insomnio en el TLP, se recomienda el asesoramiento general sobre higiene del sueño sin receta de medicamentos. Para el manejo a corto plazo del insomnio, se pueden recetar “Z-drugs” (por ejemplo, zolpidem o eszopiclona). Debido a preocupaciones sobre la dependencia, se recomienda el uso de Z-drugs solo para el insomnio grave, con la dosis más baja posible y por no más de 4 semanas. Los síntomas a corto plazo de depresión o ansiedad que forman parte de la inestabilidad emocional del TLP y que pueden estar relacionados con situaciones desencadenantes específicas, como problemas interpersonales, no deben interpretarse como trastornos comórbidos y deben tratarse únicamente con psicoterapia.
Psicoterapia
La psicoterapia es el tratamiento de primera línea para el TLP y se debe recomendar a todos los pacientes con TLP. Varios metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la psicoterapia está asociada con beneficios para los pacientes con TLP. Una serie de metaanálisis de Cochrane que incluyó un total de 75 ensayos clínicos aleatorizados con 4,507 pacientes proporcionó evidencia sobre terapias eficaces para el TLP. Por ejemplo, en un metaanálisis de 22 ensayos clínicos aleatorizados con 1,244 pacientes que comparaba la psicoterapia con la atención habitual, la psicoterapia se asoció con una mejora significativa en la gravedad de los síntomas en comparación con la atención habitual, con un tamaño de efecto medio (diferencia de medias estandarizada). Este tamaño de efecto superó la diferencia clínicamente relevante mínima para la gravedad de los síntomas del TLP y representó una reducción clínicamente relevante.
La psicoterapia no estuvo asociada con tasas más altas de efectos adversos en comparación con la atención habitual (cociente de riesgos. Existen varios tipos de psicoterapia para el TLP . Un análisis de subgrupos del metaanálisis de Cochrane comparó la terapia dialéctica conductual, la terapia psicodinámica, la terapia cognitivo-conductual y la terapia ecléctica en datos de 17 ensayos clínicos aleatorizados y 1,045 pacientes. No hubo diferencias significativas entre estos tratamientos para el resultado de gravedad de los síntomas o el funcionamiento psicosocial. La terapia conductual dialéctica, una forma de terapia cognitivo-conductual desarrollada específicamente para el tratamiento del TLP, se centra en aumentar la motivación del paciente para participar en el tratamiento y en estrategias de resolución de problemas, y utiliza la capacitación en habilidades grupales para ayudar a regular las emociones y las relaciones interpersonales y el asesoramiento telefónico en momentos de crisis entre sesiones regulares. En comparación con la atención habitual, la terapia conductual dialéctica se asoció con un tamaño de efecto (diferencia de medias estandarizada, SMD) mediano de -0.60 para mejorar la gravedad del TLP y tamaños de efecto pequeños entre grupos para autolesiones y funcionamiento psicosocial, con heterogeneidad baja a moderada ( respectivamente).
Prognosis
Un estudio observacional de 290 pacientes con TLP informó que durante un período de 10 años, el 50% se recuperó, definido como remisión sintomática y un buen funcionamiento social y vocacional durante un período de 2 años. Entre los pacientes que se recuperaron, el 34% perdió su recuperación y el 30% tuvo una recurrencia de síntomas y diagnóstico de TLP después de una remisión de 2 años. (En estos estudios, la recuperación se definió como recuperación sintomática en combinación con un excelente funcionamiento social y vocacional durante 2 años. La recurrencia se definió como la recurrencia de síntomas clásicos de TLP). En contraste, el 93% de los pacientes con TLP alcanzaron la remisión del TLP que duró 2 años y el 86% alcanzó la remisión que duró 4 años. La recuperación excelente, definida como la remisión del TLP u otros trastornos de la personalidad y un buen funcionamiento social y vocacional a tiempo completo, ocurrió en el 39% de los pacientes con TLP en comparación con el 73% de los pacientes con otros trastornos de la personalidad. Sin embargo, la mayoría de las personas con TLP en estos estudios longitudinales recibieron farmacoterapia o psicoterapia. Por lo tanto, estas tasas de remisión pueden ser mejores que la historia natural del TLP no tratado con el tiempo y podrían estar relacionadas con estas terapias. Un metaanálisis de 837 pacientes de 11 estudios que fueron seguidos durante al menos 5 años informó tasas de remisión entre el 50% y el 70%, con una tasa de remisión media del 60%.11 Sin embargo, el metaanálisis tenía una alta heterogeneidad entre los estudios (I2 = 80.9%).11 Además, este metaanálisis informó mejoras en la depresión y el funcionamiento. Las tasas medias de suicidio oscilaron entre el 2% y el 5%.11 El funcionamiento social varió con el tiempo y estuvo fuertemente asociado con el estado sintomático.
Mientras que algunos pacientes lograron un buen funcionamiento social por primera vez, otros perdieron sus avances. Los cambios en los rasgos de personalidad (definidos por el modelo de 5 factores, que incluye neuroticismo, extraversión, apertura, responsabilidad y amabilidad) fueron seguidos por cambios en los criterios del trastorno de personalidad del TLP; sin embargo, no ocurrió lo contrario.93 Los rasgos de neuroticismo y responsabilidad fueron más inestables con el tiempo, mostrando más variación en el TLP que en pacientes con otros trastornos de personalidad, indicando una “inestabilidad estable”.94,95
La intervención temprana consiste en la identificación y tratamiento del TLP en adolescentes e individuos con características de TLP subumbral, o en mejorar el comportamiento parental en padres con TLP. Sin embargo, actualmente no hay evidencia de alta calidad que respalde que los programas de intervención temprana o prevención mejoren los resultados en pacientes con TLP.
