En los últimos años hemos observado cómo el término “ataque de pánico” se ha vuelto cada vez más popular. No se trata de un fenómeno nuevo: de hecho el término “pánico” refiere al dios Pan, de la mitología griega, que causaba un terror súbito a los viajeros desafortunados que pasaban por sus bosques. Las primeras descripciones clínicas completas que encontramos fueron realizadas por Areteo de Capadocia entre el 150 y 200 DC, y el fenómeno fue descrito bajo distintos nombres a lo largo de la historia, tales como “corazón irritable”(DaCosta, 1871), “ataques de angustia” (Freud, 1917), “síndrome de esfuerzo” (Lewis, 1917), entre otros, hasta que el término “trastorno de pánico”(TP) se incorporó por primera vez en 1980 en la tercera edición del DSM (Nardi, 2006), describiendo una condición en la cual se presentan ataques de pánico recurrentes, asociados a miedo y evitación persistentes respecto a reexperimentar un nuevo ataque.
Un recurso frecuentemente utilizado, y que siempre suscita gran controversia, para el tratamiento del trastorno de pánico es la medicación. Bajo la forma de benzodiacepinas o inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (IRSS), es habitual que los medicamentos formen parte del tratamiento en estos casos. Ahora bien, aun cuando muchos estudios avalan su eficacia como monoterapia, el uso de medicación siempre trae aparejados algunos problemas: adicción, efectos secundarios, recaídas, etc. Y el campo de la psicología ofrece psicoterapias que también han demostrado ser eficaces para el tratamiento del pánico.
Es por esto que la pregunta que nos ocupa hoy es: ¿es preferible utilizar psicoterapia, medicación o una combinación de ambas para tratar el trastorno de pánico?
Medicación y psicoterapia
En un estudio multicéntrico, Barlow y colaboradores (2000), trataron 312 pacientes con trastorno de pánico a los que asignaron a una de cinco condiciones de tratamiento:
- Terapia Cognitivo Conductual (TCC),
- Imipramina,
- TCC+ imipramina,
- Placebo
- TCC + placebo.
Tanto la imipramina como la TCC tuvieron buenas respuestas en la fase aguda, pero a largo plazo, los efectos terapéuticos se sostuvieron más en los pacientes que recibieron TCC (4% de recaídas en TCC, 25% de recaídas con imipramina). Particularmente, el tratamiento combinado de TCC + imipramina produjo buenos resultados durante el tratamiento, pero también tuvo la tasa más alta de recaídas. Un resultado curioso: la eficacia de la TCC disminuyó cuando fue administrada a pacientes que ya habían pasado por imipramina y recaído; los autores comentan “la adición de imipramina pareció reducir la durabilidad a largo plazo de la TCC”.
La TCC resultó la intervención que mejor sostuvo las ganancias del tratamiento
Esto estaría respaldado por un estudio realizado por Otto y colaboradores (1996) sobre pacientes con TP en remisión (sin síntomas), tras haber recibido tratamiento combinado o bien sólo TCC. En el seguimiento de dos años, sólo un 24% de los pacientes tratados con tratamiento combinado permaneció en remisión, contra un 69% de los pacientes tratados sólo con TCC. Y como veremos, estos resultados se repiten en varias investigaciones.
En un meta-análisis (un estudio que reúne y analiza los datos de varias investigaciones), Robert A. Gould, Ott, y Pollack (1995), compararon la efectividad del tratamiento farmacológico, terapia cognitivo conductual(TCC) y combinado (farmacología + psicoterapia), en 43 investigaciones.
Los resultados son interesantes: la TCC resultó el tratamiento más efectivo, con una media de tamaño de efecto de 0.68, resultando no sólo más efectiva que los tratamientos farmacológicos (0.47), sino también más efectiva que el tratamiento combinado (0.56). De nuevo: el tratamiento psicoterapéutico resultó más efectivo cuando se aplicó de manera aislada que cuando se aplicó en combinación con la medicación.
El uso crónico de benzodiacepinas empeora el resultado de la terapia
Además, encontraron que el porcentaje de pacientes que abandonaron la terapia fue del 5.6% para la TCC, del 19.8% en el tratamiento farmacológico y un 22% para los tratamientos combinados. No se encontraron diferencias de efecto entre el uso de benzodiacepinas e IRSS. Y en los análisis a largo plazo, la TCC resultó la intervención que mejor sostuvo las ganancias del tratamiento.
Benzodiacepinas
Detengámonos en las benzodiacepinas, que son moneda corriente en los casos de ansiedad aguda.
La evidencia sugiere que el uso crónico de benzodiacepinas empeora el resultado de la terapia psicológica (Van Balkom et al, 1996). Más aún, el uso de benzodiacepinas según se necesite (es decir, tomar una benzodiacepina frente al surgimiento de ansiedad), que es una de las formas más habituales de utilización de las benzodiacepinas, empeora más los resultados del tratamiento que tomarlas de manera planificada (Westra et al., 2002).
Hay varias hipótesis respecto a por qué sucede esto. Una de ellas es la que postula que cuando los pacientes tratados con benzodiacepinas atribuyen su mejoría a estas, el autocontrol percibido disminuye, y con él la capacidad de afrontar la ansiedad sin la medicación (Basoglu, 1994). Barlow (2008), sugiere que las benzodiacepinas pueden convertirse en medidas de seguridad, es decir, objetos externos con los que el paciente se siente “a salvo”, y así pasa a depender de ellas.
El uso de medicación sigue siendo extendido en el caso del pánico
Cerrando
Podemos resumir (un poco bestialmente, déjenme que hoy me he portado bien) los datos que hemos visto en los siguientes puntos:
1) La medicación y la TCC resultan, al menos, igualmente efectivas para el tratamiento del TP. Sin embargo…
2) el tratamiento con medicación se asocia a tasas más altas de recaída que la psicoterapia,
3) el uso crónico de benzodiacepinas, y en particular utilizadas como “rescate”, empeora los resultados del tratamiento.
4) Curiosamente, el uso combinado de medicación y psicoterapia arroja resultados peores que trabajar sólo con psicoterapia.
Pese a estos datos, el uso de medicación sigue siendo extendido en el caso del pánico, y es un recurso recomendado incluso por los psicólogos como alternativa inmediata cuando un paciente con pánico inicia un tratamiento psicológico. Una hipótesis que se puede esbozar un tanto socarronamente respecto a por qué sucede esto es que permite calmar la ansiedad… de los psicólogos.
Volviendo a la pregunta que planteamos al principio del artículo: la psicoterapia es la primera elección para el tratamiento del pánico, y la medicación no sólo no es necesaria en todos los casos, sino que además, en un buen número de casos, puede resultar contraproducente comparado con sólo utilizar psicoterapia.
Aquí hemos revisado evidencia proveniente de la TCC, pero hay otros abordajes que han mostrado evidencia inicial para el tratamiento del pánico. Por supuesto, la TCC no es un modelo único sino más bien un conglomerado de abordajes que utilizan elementos afines, y si bien hay varios componentes terapéuticos efectivos en el tratamiento del pánico, los abordajes con mayor impacto terapéutico son los que incluyen exposición interoceptiva y ciertas formas de reestructuración cognitiva (Gould et al., 1995).
En este artículo les dejamos una guía clínica para el trastorno de pánico, esperamos que les sea útil.
Nota: este es un artículo dirigido principalmente a psicólogos; si estás tomando medicación no la dejes ni la cambies sin consultar antes a tu psiquiatra. Preguntale qué podés esperar de la medicación, los efectos secundarios y las mejores opciones alternativas disponibles para tu caso, pero tené en cuenta que la decisión de medicar o no se basa en el criterio clínico según la mejor evidencia disponible (idealmente, al menos), y tu caso en particular.
Imagen: Wikimedia Commons
Referencias
Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-Behavioral Therapy, Imipramine, or Their Combination for Panic Disorder. Jama, 283(19), 2529.
Basoglu, M., Marks, I. M., Kilic, C., Brewin, C. R., & Swinson, R. P. (1994). Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia. Attribution of improvement to medication predicts subsequent relapse. The British Journal of Psychiatry, 164(5), 652–659.
Gould, Robert A. , Michael W. Ott, Mark H. Pollack (1995) A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder, Clinical Psychology Review, 15 (8), , 819–844.
Nardi, A. (2006). Some notes on a historical perspective of panic disorder. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, (21).
Otto, M. W., Pollack, M. H., & Sabatino, S. A. (1996). Maintenance of remission following cognitive behavior therapy for panic disorder: Possible deleterious effects of concurrent medication treatment. Behavior Therapy, 27(3), 473–482.
Van Balkom, A. J., de Beurs, E., Koele, P., Lange, A., & van Dyck, R. (1996). Long-term benzodiazepine use is associated with smaller treatment gain in panic disorder with agoraphobia. The Journal of Nervous and Mental Disease, 184(2), 133–5.
Westra, H. A., Stewart, S. H., & Conrad, B. E. (2002). Naturalistic manner of benzodiazepine use and cognitive behavioral therapy outcome in panic disorder with agoraphobia. Journal of Anxiety Disorders, 16(3), 233–46.
