Los trastornos de la personalidad son realmente “onerosos para los propios pacientes sus lazos más cercanos,” además de ser “costosos para la sociedad”. Su naturaleza crónica y el hecho de que a menudo coexisten con otros trastornos psicológicos significa que la demanda de tratamiento excede los recursos disponibles para recibirlo, en parte porque la terapia para estos individuos es prolongada y costosa. Para superar la escasez de opciones de tratamientos disponibles “se debe lograr más con menos,” especialmente porque “las demandas sociales parecen enfatizar resultados aún más baratos y rápidos,” señalan los autores de un nuevo estudio que evaluó la efectividad de la terapia grupal a corto plazo para el tratamiento de trastornos de la personalidad (van Vreeswijk, Spinhoven, Zedlitz, & Eurelings-Bontekoe, 2019).
El equipo holandés sugiere que una forma de reducir los costos y proporcionar tratamiento a más personas que lo necesitan es expandir la disponibilidad de la terapia grupal utilizando métodos que abarquen marcos teóricos y diagnósticos específicos. Sin embargo, si tal tratamiento funcionara, los terapeutas deberían tener orientación en forma de módulos predefinidos, con el enfoque de cada sesión claramente delineado.
Los dos marcos que los autores holandeses decidieron evaluar en este contexto fueron: un esquema de ocho sesiones de terapia cognitiva basada en mindfulness (TCBM) y la terapia de memoria competitiva (COMET). Ambos enfoques tienen el respaldo de investigaciones previas como efectivas en diagnósticos específicos de trastornos de la personalidad.
En TCBM, el tratamiento tiene como objetivo mejorar los esquemas negativos y autodestructivos que las personas con trastornos de personalidad tienen sobre sí mismos que, a su vez, afectan sus pensamientos, emociones y comportamientos. Los pacientes aprenden a identificar estos esquemas mientras practican la atención plena para disminuir el impacto de sus pensamientos negativos. Normalmente, cuando se activan estos esquemas, los pacientes se encontrarán casi automáticamente en un estado emocional desadaptativo. La atención plena rompe ese ciclo al alentar a los pacientes a detenerse y reflexionar sobre cómo hacen estos desafortunados saltos lógicos sin pensarlo.
COMET se enfoca en autoimágenes negativas mediante el uso de contracondicionamiento en el que los pacientes piensan en una situación negativa mientras activan simultáneamente sentimientos positivos sobre sí mismos. Un ejemplo de tal contracondicionamiento implicaría alentar al paciente a tener pensamientos tales como “soy una persona inteligente que puede hacer frente a una situación difícil,” mientras escucha música destinada a estimular recuerdos positivos.
Ambos enfoques están destinados a revertir los ciclos negativos que pueden perpetuar la cadena emocional subyacente de eventos que mantienen vivos los síntomas del individuo. Además, de acuerdo con sus estructuras de 8 semanas, cada uno tiene agendas específicas para cada sesión de terapia. TCBM implica entrenamiento en mindfulness, usando cada sesión para practicar mindfulness en diferentes circunstancias, como recordar eventos dolorosos del pasado. Las sesiones semanales de COMET brindan a los participantes la oportunidad de concentrarse en lo opuesto a su imagen negativa de sí mismos, incluido el “ejercicio de primeros auxilios” cuando sus imágenes negativas aparecen en sus cabezas.
De las 66 personas (principalmente mujeres solteras de 25 a 40 años de edad) que se examinaron primero para el estudio, 8 fueron excluidas porque no cumplían con los criterios de diagnóstico o porque se negaron a participar. Esto dejó 58 que fueron asignados al azar a las condiciones de tratamiento; de estos, 20 abandonaron antes de completar la terapia o las evaluaciones finales. Aunque la pérdida de participantes es inevitable en cualquier estudio de seguimiento, esta tasa de abandono sugiere que la terapia no parecía ser lo suficientemente convincente para estos pacientes como para mantenerlos en el estudio incluso durante ese período de 8 semanas. Todos los participantes recibieron consultas psiquiátricas y uso de medicamentos, sin restricciones, y aquellos que necesitaban más tratamiento, después de que la participación en el estudio había terminado recibieron terapia adicional siguiendo el modelo asignado a su condición.
Para evaluar la efectividad de la terapia, los autores calcularon una puntuación para la importancia clínica del cambio, el cual tuvo en cuenta la gravedad general de los síntomas. Las proporciones que permanecieron iguales, mostrando mejoría o empeoramiento, fueron aproximadamente iguales entre las condiciones, con 18-20% mostraron recuperación, 14-17% mejoraron, 40-46% permanecieron sin cambios y 21-23% se deterioraron. Hubo algunos efectos positivos en índices más específicos, incluida la autoestima, y algunos índices de esquema. Los sentimientos de suicidio no disminuyeron.
“Este estudio podría describir los límites y desafíos potenciales en la búsqueda de tratamientos modulares breves transdiagnósticos para un grupo mixto de trastornos de la personalidad,” concluyeron los autores. En otras palabras, al reunir a individuos con diferentes trastornos de personalidad en un entorno grupal con tratamientos que no eran específicos del trastorno, los hallazgos fueron menos que impresionantes. Sin embargo, en el lado positivo, el 20% se ajusta a los criterios de recuperación (al menos dentro del marco de tiempo del estudio), y el 17% mostró una mejoría.
Otros hallazgos y limitaciones
Hubo otros matices en los resultados, ya que las personas con los niveles más altos de angustia psicológica mostraron la mayor mejoría y, de los trastornos de personalidad incluidos, los mejores resultados se hallaron en las personas con trastorno límite de la personalidad. Sorprendentemente, aunque los tratamientos se centraron en los cambios en el esquema o la autoimagen como una forma de producir alivio de los síntomas, el patrón de hallazgos fue en la dirección opuesta. El alivio de los síntomas produjo cambios en estos esquemas negativos. Como señalan los autores, además del pequeño tamaño de la muestra y la diversidad de diagnósticos, los participantes variaron en su capacidad para realizar mindfulness y las estrategias de plegado del esquema. Tampoco hubo grupo de control, lista de espera o de otro tipo, y el marco de tiempo del seguimiento fue de solo 4 semanas. Finalmente, todas las medidas de mejora se basaron en el autoinforme y no en las calificaciones de los síntomas por parte de expertos.
¿Significan estos hallazgos que los tratamientos a corto plazo administrados en un formato relativamente económico nunca pueden funcionar? Parece probable que con las limitaciones en la población y el diseño del estudio, no hay razón para prescindir por completo de esta opción como una vía de investigación futura. Sin embargo, los resultados muestran la dificultad de intervenir de manera genérica con personas cuyos diagnósticos y formulaciones de casos individuales pueden presentar desafíos muy diferentes.
Por lo tanto, enseñar a las personas con trastornos de la personalidad algunas tácticas básicas para aumentar la atención y la autoestima puede resultar ser un método valioso en un enfoque general del tratamiento. Sin embargo, los hallazgos también muestran la importancia de usar solo aquellos métodos que han demostrado ser probados en su efectividad. Las personas con trastornos de la personalidad pueden no responder tan bien, en la actualidad, al tipo de terapia a corto plazo que funciona con otros trastornos. Pero el objetivo de hacer que el tratamiento esté disponible de manera más generalizada sigue siendo valioso.
Referencia bibliográfica:
van Vreeswijk, M. F., Spinhoven, P., Zedlitz, A. M. E., & Eurelings-Bontekoe, E. H. M. (2019). Mixed results of a pilot RCT of time-limited schema mindfulness-based cognitive therapy and competitive memory therapy plus treatment as usual for personality disorders. Personality Disorders. https://doi.org/10.1037/per0000361
Fuente: Psychology Today
