¿Qué ha pasado con la eficacia de Terapia Cognitivo Conductual para depresión en los últimos 40 años?

Bienvenidos a otra entrega de Analizando Meta-análisis, la serie que nadie pidió pero hacemos de todos modos.

Hoy vamos a revisar una publicación que salió hace algunos meses y que generó un pequeño revuelo en la comunidad de terapeutas cognitivo-conductuales (no imaginen nada muy cinematográfico, revuelo aquí significa “varios blogs postearon artículos de tono enérgico”), debido a que las conclusiones fueron polémicas.

La publicación

El estudio del que hablaremos es un meta-análisis. Como sabrán (o no, pero lo explicaremos de todos modos), un meta-análisis es un tipo de investigación en la cual se juntan los datos de muchas otras investigaciones y se analizan estadísticamente para ver qué se puede notar del conjunto de los datos.

Para decirlo de manera sencilla, es como sumar las puntuaciones de varias investigaciones y sacar el promedio. Preferentemente los meta-análisis incluyen sólo ensayos controlados aleatorizados (ECA) de buena calidad sobre un mismo tema, pero los criterios no están muy definidos.

El artículo que nos ocupa fue publicado por Tom Johnsen y Oddgeir Friborg (2015), publicado en Psychological Bulletin, un journal que publica principalmente revisiones de investigación, y fue sobre el tratamiento de la depresión con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).

TCC (hablamos del modelo de Beck) es un abordaje que tiene cuatro décadas de investigación en depresión, y es de los tratamientos con mejor apoyo empírico para ese trastorno. Se han publicado decenas de ECA, estudios de caso y meta-análisis que la respaldan para depresión.

Pero el estudio del que hablamos tiene una particularidad, porque la pregunta de investigación fue la siguiente: ¿qué ha pasado con la eficacia de TCC para depresión a lo largo del tiempo? ¿Ha mejorado, empeorado, o sigue igual?

Es una buena pregunta. Han pasado cuarenta años desde los inicios de TCC, y es esperable ver cambios vinculados a la mayor diseminación del modelo, adaptaciones, aplicación a una población mayor, etcétera.

El método

Para responder a esta pregunta, los autores hicieron una búsqueda extensa en bases de datos de artículos (bases de datos como PsycINFO, APA PsycNET, Embase, Ovid Medline), buscando investigaciones relevantes a su pregunta, es decir, aplicaciones de TCC en depresión unipolar, y después de excluir estudios no adecuados (porque, por ejemplo, se trataba de depresión bipolar, o de TCC con algún otro componente como mindfulness),

Al final, terminaron con una lista de 70 publicaciones sobre TCC y depresión, distribuidas a lo largo del tiempo de esta manera:

• 5 investigaciones de los ‘70
• 9 investigaciones de los ‘80
• 17 investigaciones de los ‘90
• 27 investigaciones de la década del 2000
• 12 investigaciones de la década del 2010

Los investigadores realizaron una serie de conversiones y análisis para poder comparar la eficacia de los distintos estudios –no todos usan las mismas escalas, ni todos tienen la misma potencia, por eso los meta-análisis son muy complejos de llevar a cabo.

Los resultados

Los resultados generales fueron notables: al parecer, la eficacia de TCC para depresión había disminuido uniformemente con el paso del tiempo. Es decir, TCC era más eficaz para depresión en los 70 que hoy.

Por ejemplo, este gráfico representa la variación en el tamaño de efecto en el Inventario de Depresión de Beck (calculado con la hedge’s g, si se sienten más nerds), a lo largo del tiempo, y pueden ver como va bajando a medida que pasan los años:

Además los autores realizaron un serie de sub-análisis tomando distintos grupos (comparando, por ejemplo, distintas décadas entre sí), pero en general la conclusión seguía siendo la misma: una disminución en la eficacia de TCC a medida que pasa el tiempo.

Analizando el análisis

La primera reacción al ver los resultados es consistentemente parecida “¿cómo cuernos…?”.

¿Qué puede haber sucedido para que los resultados varíen de esa manera? ¿Alguien le hizo magia negra a Beck? Después de todo, el procedimiento de TCC no ha variado significativamente con el correr de los años, el manual es básicamente el mismo, ¿qué puede explicar que cada vez sea menos eficaz?

Los autores proponen varias interpretaciones de los datos:

• Que las investigaciones más recientes trabajen con pacientes más severos o con más comorbilidades que en las investigaciones más antiguas. Esta hipótesis fue rechazada por los autores en base a los resultados de los sub-análisis.
• Que los terapeutas sean menos competentes, es decir, que a lo largo del tiempo, con la difusión de TCC, la competencia de los terapeutas haya disminuido en promedio. Esta hipótesis parece más plausible, dado que los datos señalan que hay una relación directa entre eficacia de TCC y experiencia del terapeuta.
• Que los investigadores estén siendo menos fieles al tratamiento, es decir, que se le asigne menos importancia a seguir el protocolo. Esta hipótesis también es probable, ya que algunas investigaciones señalan que el grado de fidelidad al tratamiento es indicador de mejores resultados terapéuticos (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien, & Auerbach, 1985)
• Que TCC tenga un efecto placebo que se ha ido desvaneciendo con el correr del tiempo. No es imposible pensar que los pacientes “hayan perdido esperanza” en TCC, una vez agotado lo novedoso del tratamiento. Esta hipótesis también es plausible, pero no hay datos que la apoyen o la refuten.

Estas son las hipótesis que discuten los autores, pero sin embargo, son todas las hipótesis disponibles. Ioana Cristea, del blog de psicología The Mental Elf, proporciona una hipótesis diferente: el meta-análisis no está bien hecho.

Como mencionamos al principio, los meta-análisis buscan generar un promedio a partir de los resultados de investigaciones individuales. El problema es que no hay un “puntaje” para las investigaciones, no es que un ECA pueda sacarse, como en el colegio, un “8” y ese puntaje puede compararse con otras “notas” similares. Los resultados que se comparan son tamaños de efectos calculados estadísticamente en base a medidas que no siempre son las mismas (en el caso de TCC y depresión, algunas investigaciones usan principalmente el inventario de depresión de Beck, mientras que otras usan la escala de Hamilton, que si bien son similares, no miden exactamente lo mismo, como les contamos en este artículo hace un tiempo).

Cuando uno suma todas esas variabilidades el resultado es que un meta-análisis puede terminar comparando no ya las tradicionales manzanas con naranjas, sino comparando naranjas con la Comisión de Fomento del Club Atlético Argentino -es decir, una comparación que no tiene sentido.

En The Mental Elf señalan que uno de los principales problemas con este meta-análisis es que se mezclan los resultados de estudios aleatorizados con los de estudios no aleatorizados y no controlados. Este es un gran problema. Los estudios no aleatorizados tienen numerosas fuentes de sesgos, por lo cual mezclar sus resultados con los de ECA, estudios hechos con más rigor, implica contaminar y confundir los resultados.

Tampoco en el estudio se considera que ha cambiado el tamaño de las muestras: hoy los estudios abarcan más personas que en los 70, lo cual inevitablemente hace que los resultados promedio sean menores.

Y otro dato que no se considera en la discusión es que sí existen numerosos meta-análisis meta-análisis recientes que sostienen la eficacia de TCC para depresión, que sí incluyeron sólo estudios aleatorizados y controlados.

Conclusiones

Este es el momento de ofrecer las conclusiones y la nuestra es: no hay respuesta. No una respuesta simple y fácil de digerir, al menos. En investigación rara vez hay respuestas claras y sencillas (lo que sí hay es leer sólo el título de las publicaciones y pasar por alto todo lo demás, pero no es una práctica muy recomendable).

¿Se puede decir que TCC ahora es menos eficaz? No, se puede decir que este meta-análisis sugiere una reducción en el tamaño de efecto medido por la g de Hedge de la TCC.

¿Este meta-análisis es confiable? Medianamente, ya que hay algunos problemas metodológicos que podrían ser irrelevantes, o podrían invalidar las conclusiones.

¿Descartamos el meta-análisis? No, en absoluto. Este meta-análisis señala una dirección a investigar, que puede resultar en un análisis más riguroso de la eficacia de la TCC, o bien puede resultar en descartar el resultado de este meta-análisis, entre otros varios desenlaces.

En cualquier caso, y cómo mínimo, ahora tenemos una nueva dimensión a considerar, que es la evolución histórica de la eficacia de una terapia. Los datos siempre son sus amigos, aún cuando lo que digan no sea de su agrado.

Addenda

(actualizado mediados de 2017)

Recientemente, Cristea (la escritora del blog Mental Elf al cual nos referimos), y colaboradores publicaron una respuesta formal al artículo de Johnsen y Friborg (2015), en la cual realizaron un análisis detallado de los datos (Cristea et al, 2017). Repitieron el mismo análisis, pero modificando tres cosas:

• Corrigieron varios errores metodológicos
• Incluyeron investigaciones que en el meta-análisis de Johnsen y Friborg (2015) habían sido excluidas -inexplicablemente, Johnsen y Friborg excluyeron treinta investigaciones a pesar de cumplir con sus criterios de meta-análisis, lo cual es una omisión difícil de entender.
• Agregaron otros análisis de moderación, más sofisticados.

Con estas correcciones, el año de publicación dejó de ser relevante. Escriben los autores “Aunque sería imposible excluir con absoluta certeza la posibilidad de que el año de publicación pueda estar sistemáticamente relacionado con los efectos de TCC en depresión, para algunos resultados en ciertas circunstancias, esto no es muy probable. Más probablemente, la tendencia temporal lineal (la “caída” en eficacia), reportada por Johnsen y Friborg (2015), es simplemente un hallazgo espurio.”

Así que ahí tienen. Las certezas no son el pan de cada día en la ciencia, sino la duda. Felices dubitaciones para la semana, nos leemos la próxima!

Referencias

Cristea, I. A., Stefan, S., Karyotaki, E., David, D., Hollon, S. D., & Cuijpers, P. (2017). The effects of cognitive behavioral therapy are not systematically falling: A revision of Johnsen and Friborg (2015). Psychological Bulletin, 143(3), 326–340. https://doi.org/10.1037/bul0000062

Johnsen, T. J., & Friborg, O. (2015). The effects of cognitive behavioral therapy as an anti-depressive treatment is falling: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 141(4), 747–768. http://doi.org/10.1037/bul0000015

Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., O’Brien, C. P., & Auerbach, A. (1985). Therapist success and its determinants. Archives of General Psychiatry, 42(6), 602–11.