Otra vez sopa: respuesta de un conductista a las declaraciones de las instituciones psicoanalíticas argentinas

Algunos de mis artículos —la mayoría, creo— los escribo con cierta alegría e interés. Otros me resultan un tanto más indiferentes –sobre temas que considero importantes pero están un poco más alejados de mis intereses habituales. Creo que este es el primer artículo que me da fastidio escribir.

Permítanme describir un poco el contexto. En Argentina, ha empezado a circular un proyecto de modificación de la reglamentación de la Ley de Salud Mental 26657. Dicha ley fue sancionada en el 2010, y fue reglamentada en el año 2013 por el decreto 603/2013 -la reglamentación de una ley consiste en las instrucciones y reglamentos para aplicar efectivamente una ley, y es una de las atribuciones del Poder Ejecutivo especificadas en el artículo 99 de la Constitución Nacional. De aprobarse, el nuevo decreto reglamentario modificaría la forma en que se aplican varios puntos de la ley de salud mental, y esto ha desatado preocupaciones legítimas entre los profesionales de la salud mental en Argentina.

Mi fastidio, y el motivo por el cual estamos publicando esto, es porque frente a esta noticia, las asociaciones psicoanalíticas han respondido de una forma que me hace sospechar que se les ha caído un estante sobre la cabeza, posiblemente uno lleno de libros que no han leído. El texto es el siguiente, tal como se puede leer en las redes sociales de las instituciones:

LA SALUD MENTAL RETROCEDE 50 AÑOS EN ARGENTINA

APA (Asociación Psicoanalítica Argentina)

APdeBA (Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires)

EOL (Escuela de la Orientación Lacaniana)

Los psicoanalistas argentinos agrupados en distintas instituciones hemos tomado conocimiento de un proyecto de decreto reglamentario de la Ley Nacional de Salud mental N° 26.657.

De su lectura se desprende un sentimiento de alarma y preocupación. Es por ello que queremos dejar sentada nuestra posición advertidos de las diversas formas de ascenso de la segregación en el mundo contemporáneo.El decreto que espera la firma del presidente Macri desemboca en una tendencia hacia la homogeneización y, por ende, a la segregación de las singularidades subjetivas.

Nos referimos, por un lado, a los artículos 5 y 7 en los cuales se relacionan estrechamente los diagnósticos y los tratamientos validados a prácticas “basadas en evidencia científica”, que denunciamos, no es otra cosa que un conjunto de datos estadísticos de dudosa interpretación que conforman una atmósfera de falsa ciencia, que justificaría el retorno al conductismo, la evaluación y los protocolos. (…)

En conclusión, se trata del modelo biomédico-tecnológico como perspectiva dominante.(…)

El resaltado es nuestro. El texto avanza un poco más, cosa de la que se han abstenido enérgicamente los colegas.

Creo que la crítica más fuerte que se le puede hacer al texto es simplemente leerlo (digamos, cuando alguien se está pegando solo, darle un palo resulta un poco redundante). El párrafo resaltado es de una ignorancia supina. Empecemos por lo obvio: el retorno del conductismo es algo un poco difícil, dado que el conductismo nunca se ha ido a ninguna parte.

Para dar algunos datos que ilustren esto, consideren que la Asociación Internacional de Análisis Conductual (ABAI) que existe desde 1974, tenía en 2008 más de 5000 miembros activos y daba cabida a 60 grupos afiliados que abarcan 12000 miembros en 40 países. También publica 4 journals, el más antiguo de los cuales viene publicándose ininterrumpidamente desde 1937, y no son los únicos journals sobre conductismo, como pueden ver en esta lista de journals recomendados sobre análisis conductual, que abarca 27 publicaciones que han estado en publicación entre 40 y 60 años ininterrumpidamente.

El retorno del conductismo es algo un poco difícil, dado que el conductismo nunca se ha ido a ninguna parte

Pero ABAI no es la única asociación conductual que existe. Formo parte de la Asociación para Ciencia Contextual Conductual, fundada en 2004 y que tiene unos 7800 miembros. En contraste, la Asociación Mundial de Psicoanálisis, fundada por Miller, tiene 1864 miembros (y como nota de color, la Asociación Psicoanalítica Americana reporta que la edad promedio de sus miembros es de 66 años y va aumentando cada año).

Lo que estoy diciendo es que el conductismo no se ha ido, por lo cual temer su retorno es un temor algo extraño. El conductismo ha estado muy activo en los últimos 50 años, con desarrollos que además de las aplicaciones más conocidas en clínica (exposición, activación conductual, etc.) y en trastornos del desarrollo, abarca desarrollos sobre procesos psicológicos generales, lenguaje, funciones simbólicas, aplicacionesa la interacción clínica, manejo de organizaciones, inteligencia artificial y robótica, filosofía de la ciencia, ciencia evolutiva, toma de decisiones, y un largo, muy largo etcétera. Desconocer la presencia de una tradición que involucra a tantas personas y que abarca tantos ámbitos de la ciencia psicológica resulta entre ofensivo y preocupante.

Otra ignorancia (no han sido avaros en ese aspecto), si bien un tanto marginal, es la asociación automática de datos estadísticos con conductismo. Para dar una idea de lo pifiado del tema, basta recordar que Skinner quería poner esta dedicatoria en su libro Schedules of Reinforcement: “Dedicado a los matemáticos, estadísticos y metodólogos científicos con cuya ayuda este libro nunca se hubiera escrito”. “Con cuya ayuda”, reitero para el lector distraído.

Hace 50 años la cosa estaba bastante mejor para las asociaciones psicoanalíticas, al menos no tenían que lidiar con pestes como conductismo y prácticas basadas en evidencia

Curioso es también asociar conductismo con el modelo biomédico, cuando todas las grandes figuras psicoanalíticas han sido de hecho médicos de formación (por ejemplo Freud, Adler, Jung, Lacan, Winnicott, Klein, incluso el local Nasio). Mientras tanto, las principales figuras del conductismo han sido psicólogos (por ejemplo Watson, Skinner, Tolman, Kantor, Sidman, Hayes), que de hecho, se han opuesto repetidamente a los excesos biologicistas en la psicología (basta leer la oposición a las explicaciones biológicas de Skinner en About Behaviorism, o por ejemplo, este artículo de Hayes con el muy sutil título de “Resistiendo el Biologicismo”), y que se han opuesto desde la primera hora a los sistemas diagnósticos como el DSM.

Ah, y los laboratorios farmacológicos nunca han puesto un peso para las investigaciones en conductismo, debido a que el análisis conductual en clínica utiliza exclusivamente procedimientos psicológicos (véase exposición, activación, entrenamiento en habilidades, economía de fichas, etc.), por lo cual somos un negocio pésimo. No vendría mal, conseguir financiación para investigación es muy difícil, pero simplemente no sucede.

Pero nuevamente, tres instituciones con una larga historia de formación de psicológxs en Argentina parecen desconocer completamente todo esto, y utilizan el término “conductismo” como un epíteto, aparentemente ignorando las contradicciones que ello implica.

Y finalmente, permítanme hacer hincapié en algo que resulta bastante notable: están denunciando que los diagnósticos y tratamientos psicológicos se relacionen con prácticas “basadas en evidencia científica” -probablemente sugieran, como hemos escuchado varias veces, que los diagnósticos se basen en evidencia observacional clínica, la idea de que la clínica demuestra el éxito del tratamiento, es decir, el mismo tipo de evidencia que reclaman para sí prácticas como constelaciones familiares, homeopatía, astrología, etc.

Cada cual es libre de utilizar el modelo teórico que quiera, por supuesto, pero si hablamos de salud pública, mínimamente esperamos que las intervenciones y procedimientos no estén avaladas únicamente por la fe, o por experiencias personales (del tipo “hay que pasar por la experiencia para saber”, con todos los sesgos de poder que ello implica). Esperamos un mínimo de evidencia sólida, porque si el nivel de evidencia es el mismo que maneja constelaciones familiares o astrología, careceremos de fundamentos para rechazar que se tiren las cartas en los hospitales públicos como forma de diagnóstico psicológico.

Nadie quiere que la salud mental retroceda 50 años, y especialmente no los terapeutas que trabajan con prácticas basadas en la evidencia.

Hace 50 años en Argentina no era necesario que lo que uno hacía en sesión tuviera alguna clase de respaldo en evidencia científica.

Hace 50 años en Argentina no hacía falta para difundir una teoría demostrar que tenía alguna validez más allá de la especulación del autor.

Hace 50 años en Argentina era casi imposible estudiar otra cosa que psicoanálisis en las universidades públicas.

Hace 50 años en Argentina era casi imposible recibir otra cosa que tratamientos de orientación psicoanalítica en los hospitales públicos.

Hace 50 años en Argentina no se pedía que se hiciera un consentimiento informado minucioso (explicarle al paciente el tratamiento, riesgos, posibles beneficios y alternativas).

Hace 50 años en Argentina era perfectamente normal que un tratamiento psicológico se prolongara durante años, más allá de que el paciente experimentara alguna mejoría o no en su vida.

Créanme, ningún terapeuta de orientación conductual, terapeuta cognitivo conductual, ni terapeuta que trabaje con modelos basados en evidencia (porque, quién iría a decir, hay modelos basados en evidencia que no son cognitivos ni conductuales), ninguno quiere que la cosa retroceda 50 años.

Nadie quiere que la salud mental retroceda 50 años, y especialmente no los terapeutas que trabajan con prácticas basadas en la evidencia

El texto que han publicado denuncia especialmente los artículo 5 y el 7 del decreto propuesto. El 7 es demasiado largo para poner aquí, pero podemos ver el artículo 5.

El artículo 5 no fue reglamentado en 2013, fue pasado por alto, junto con varios otros, de manera que esta sería la primera reglamentación de ese artículo que, según aduce el texto, conduce derecho al infierno por vía de conductismo, estadística, y mala ciencia:

ARTICULO 5°.- Para determinar el diagnóstico deberá ajustarse a las normas aceptadas internacionalmente y basada en evidencia científica. El diagnóstico con la modalidad interdisciplinaria es condición necesaria para garantizar adecuado tratamiento en pos de la evolución del paciente, apoyándose en los antecedentes familiares, de tratamientos y/u hospitalizaciones para evaluar la mejor terapéutica a llevar a cabo.

Dicho diagnóstico deberá realizarse con las limitaciones que las leyes de ejercicio profesional establezcan y con el alcance que sus incumbencias profesionales permita, sin que esto importe una estigmatización de quien se encuentra afectado en su salud mental.

Como ven, un destilado de maleficencia pura.

Cerrando

Lo penoso de todo el asunto es que hay motivos válidos para oponerse al proyecto de decreto reglamentario. El artículo 27 del proyecto, por ejemplo, respecto a los manicomios, es muy objetable y requiere más de una discusión en lugar de ser aprobado sin más, y lo mismo pasa con varios puntos, tanto del decreto de 2013 como del proyecto actual, e incluso de la misma ley. Se trata de una ley que a siete años de su sanción aún no ha sido reglamentada por completo, y se trata de un tema que requiere una discusión general.

Pero si bien tengo mis reparos serios con el decreto, la posibilidad que agregue mi firma a un documento que amenaza con el regreso del conductismo, es nula. Si tan sólo hubieran publicado un texto oponiéndose a los cambios y pidiendo que se frenase el decreto, hubieran tenido un poco más de apoyo de mi parte (y de parte de varios colegas). Pero han elegido embarrar la cancha, haciendo gala de desconocimiento y repitiendo la vieja letanía “el conductismo es malo, el conductismo ha muerto”, que ya hemos escuchado una y otra vez en las universidades nacionales con esa sensación persistente de “otra vez sopa”.

Psicoanálisis tiene cosas interesantes para aportar cuando deja de mirarse el ombligo, creo que tiene sensibilidades hacia áreas de lo humano que a menudo quedan en segundo plano en otros abordajes psicológicos

Hay un capítulo de los Simpsons en el que Homero, teniendo que escribir un texto y habiéndose quedado sin ideas, propone rellenar el espacio faltante con un “Púdrete Flanders”, porque el desprecio que tiene por Flanders le gana a su capacidad de pensar. El texto de estas instituciones es parecido a eso, grita “Púdrete Flanders” inopinadamente, aún cuando la discusión sea sobre otra cosa. O quizá me equivoque, y la discusión no sea sobre otra cosa, y en lugar de escribir y debatir sobre la ley, tengamos que otra vez, tener una discusión académica, mientras las leyes son aprobadas entre el ruido así generado.

Y honestamente creo que pueden ser mejores que eso. Personalmente —no es la primera vez que lo escribo—creo que el psicoanálisis tiene cosas interesantes para aportar cuando deja de mirarse el ombligo, creo que tiene sensibilidades hacia áreas de lo humano que a menudo quedan en segundo plano en otros abordajes psicológicos. Creo que puede aportar una voz al debate sobre la ley de salud mental que, personalmente, no querría que quedara afuera, porque de nuevo, en tanto psicólogo con orientación conductual hay algunos rechazos que compartimos.

Pero todo lo interesante se desvanece cuando se grita a voz en cuello “Púdrete Flanders”, en medio de la discusión de un tema que concierne no sólo a los psicoanalistas (salvo que se arroguen la exclusividad en la salud mental argentina), sino también a sistémicos, gestálticos, cognitivos, y también, claro, a los conductistas, entre otros. En ese contexto, el “púdrete Flanders” oscurece las aguas y desvía la conversación hacia una batalla con una tradición psicológica que de hecho está bastante de acuerdo con varios puntos que se le critican a la ley (por ejemplo, con las precauciones sobre el modelo médico en psicología, con el rechazo del DSM, con la precaución respecto a cierta metodología de investigación, etc.)

Tengamos el debate que necesitamos y queremos con respecto a la ley de salud mental, pero por favor, no otra vez sopa.