La psiquiatría siempre ha estado en crisis

En primer lugar, quiero agradecer la oportunidad que me ofrece Psyciencia de comentar el artículo de la Dra. Eve Wood, El psiquiatra desilusionado y generar así un debate sobre los planteamientos de dicho escrito. Hay que señalar que las condiciones de trabajo de la Dra. Wood en EE.UU. y las mías en el País Vasco pueden ser muy diferentes, entre otras cosas por razones administrativas y de otro tipo. Eso puede explicar parte de nuestras diferentes visiones. Pero hay cosas que son comunes a grandes rasgos en la psiquiatría como disciplina y me voy a centrar en algunos de los puntos que toca la Dra Wood.

1- La Dra. Woods comienza su artículo hablando del gran desgaste existente en la profesión psiquiátrica dando a entender que se encuentra en crisis y que está llevando a los psiquiatras al suicidio, aunque las cifras que da se refieren a médicos en general. Hay que decir que esto no es nada nuevo. Mis años de ejercicio en esta profesión son casi los mismos que los de ella y siempre se ha conocido que las cifras de suicidio entre médicos son elevadas. Tratar con personas —y con pacientes en particular— desgasta mucho. Todo el sector sanitario tiene una alta tasa de bajas por ansiedad y depresión. Pero conviene señalar que la situación no es mejor para los psicólogos. Casi la mitad de los psicólogos del Reino Unido dice estar deprimido. Según otros estudios, un 61-76% refieren depresión. Ver esta otra referencia. Viéndolo desde el otro lado, según esta encuesta médicos y psicólogos se declaran igual de felices con su trabajo.

El psiquiatra siempre ha tenido que convivir con las dudas, la incertidumbre y la impredicibilidad de la conducta humana

También hay que ser cauto a la hora de hacer atribuciones causales en relación a estos suicidios o cuadros psiquiátricos. Es claro que los psiquiatras no aterrizan de forma aleatoria en psiquiatría (ni los psicólogos) así que no se puede deducir causalidad de una correlación. Parte de estas altas cifras se puede deber a que hay una auto-selección por la que personas con predisposición a trastornos mentales acaban, o acabamos, estudiando psiquiatra o psicología. Así que no, lo psiquiatras no se están suicidando en masa.

2- En los primeros párrafos, la Dra Wood pinta un mundo bucólico y feliz inicial, un paraíso perdido en el que los psiquiatras éramos felices y nos realizábamos con nuestro trabajo y echa de menos el psicoanálisis y el poder de la palabra. Ese paraíso perdido es absolutamente falso. Nunca ha existido felicidad en la psiquiatría. Nunca se ha podido curar a los pacientes, nunca han existido tratamientos realmente eficaces. No tenemos ni una definición clara de trastorno mental, ni una clasificación que no tenga problemas de los trastornos mentales. Nunca la ha habido. Ni nadie la tiene. Se critica, con razón, al DSM pero no existe una clasificación solvente alternativa. El psiquiatra siempre ha tenido que convivir con las dudas, la incertidumbre y la impredicibilidad de la conducta humana. Se las ha tenido que ver con patología a donde no llega la ciencia, con trastornos que tocan el problema mente/cuerpo que absolutamente nadie ha resuelto en siglos de historia y que sigue sin resolver. La psiquiatría siempre ha estado en crisis. Siempre ha tenido el psiquiatra que convivir con la impotencia, con el no-saber y con las limitaciones para aliviar el sufrimiento de los pacientes mentales.

Pero es que si las palabras hubieran curado no habrían hecho falta los psicofármacos y no habría llegado toda esa época oscura de pastillas y laboratorios que la doctora lamenta. El psicoanálisis llegó a la escena del crimen el primero. Todos los departamentos psiquiátricos norteamericanos en los años 50 del siglo pasado eran dirigidos por psicoanalistas y los libros que se leían y enseñaban eran psicoanalíticos. Pero todo esto no mejoró la situación de los pacientes mentales graves. Si todo fuera tan idílico como lo pinta, ¿por qué triunfó la clorpromacina si no había ninguna necesidad? ¿por los malvados laboratorios? Los primeros psicofármacos surgieron por serindipia a partir de observaciones clínicas. No existía una Big Pharma merecedora de tal nombre en psiquiatria y la clorpromacina fue un éxito no por manipulación de los laboratorios —que no tenían la fuerza que tienen ahora— sino por las observaciones de los clínicos y sus asombrosos efectos sobre los pacientes, algo nunca visto con anterioridad. De modo que no, ningún tiempo pasado fue mejor.

La psiquiatría está entre las más humanas de todas las especialidades médicas, tal vez porque ha hecho de la necesidad virtud, es decir, al no disponer de una tecnología al mismo nivel que otras especialidades sigue basándose en el contacto humano y en escuchar al paciente

3- Tiene razón en la sobremedicalización de la atención médica en general, no solo de la psiquiatría, que ha perdido el contacto con el paciente. Creo que esta es la explicación del gran auge que siguen teniendo medicinas alternativas que basan su eficacia en la movilización del efecto placebo. Su fuerza es que dedican tiempo al paciente, hablan, escuchan y tocan al paciente en vez de introducirlo en una máquina y no mirarlo siquiera. Pero hay que decir que la psiquiatría está entre las más humanas de todas las especialidades médicas, tal vez porque ha hecho de la necesidad virtud, es decir, al no disponer de una tecnología al mismo nivel que otras especialidades sigue basándose en el contacto humano y en escuchar al paciente. Los pacientes nos consultan sus problemas orgánicos, personales, económicos, familiares y se desahogan con nosotros como no pueden hacerlo con otras especialidades. Los médicos de familia son la otra especialidad que atiende a toda la persona de forma global y se interesa por todos los aspectos de la vida del paciente.

4- También tiene razón en que en muchos sitios la formación en psicoterapia es muy escasa aunque depende de los lugares. Esa es una faceta que debe entrar en la formación de todo psiquiatra. Una formación en psicoterapia individual, de grupo y familiar es de gran ayuda en el manejo de la relación terapéutica y de los pacientes.

5- Se siente conmovida por el daño que se puede hacer a los pacientes. Por supuesto que sí, pero ya desde los primeros años de carrera no dejan de hablarnos de los efectos secundarios de los fármacos, de sus contraindicaciones, interacciones y de los riesgos de toda intervención médica. Todo acto médico es un balance entre riesgos y beneficios, desde tomar una aspirina hasta una mastectomía. Merece la pena comentar que la psicoterapia no está exenta de riesgos y por citar sólo unos ejemplos de daños producidos por una psicoterapia de orientación dinámica mencionaré la catástrofe de los falsos recuerdos que provocó una histeria sin precedentes, separación de familias y encarcelamientos de inocentes. O el daño infligido a las personas con autismo y esquizofrenia y a sus familias con los conceptos de la “madre nevera” y la “madre esquizofrenógena”. La palabra también tiene efectos secundarios.

Estoy desilusionado de que compañeros míos sean incapaces de concebir una relación entre cerebro y enfermedad mental cuando tenemos datos claros como que la heredabilidad de la esquizofrenia es del 80%

6- Plantea que la psiquiatría tiene que ir de ayudar al paciente y no de beneficios criticando los intereses económicos de la Big Pharma. Totalmente de acuerdo, pero hay que ir más lejos porque de no hacerlo este enfoque sería sesgado. Se le olvida mencionar que la Big Pharma no es la única que tiene intereses. La que podríamos llamar Big Psycho(profesionales, Institutos, Asociaciones…) también tiene conflictos de intereses económicos e ideológicos que casi nunca se declaran. Hay mucha gente que vive de las terapias, de cursos de formación tanto a pacientes como a personal sanitario, de cursos en colegios y en empresas, etc. La industria de la psicoterapia —tenemos el ejemplo reciente de la mindfulness— mueve miles de millones de euros en todo el mundo. Y esto se refleja también en la investigación por medio de lo que se conoce como sesgo de afiliación.

Pero matizadas estas cosas he de decir que yo también estoy desilusionado, solo que por razones diferentes a las de la Dra. Wood. Estoy desilusionado de que cuando alguien quiere señalar a los demás lo progre que es lo haga criticando la psiquiatría y no aplique el mismo rigor a las alternativas. Estoy desilusionado de que compañeros míos sean incapaces de concebir una relación entre cerebro y enfermedad mental cuando tenemos datos claros como que la heredabilidad de la esquizofrenia es del 80% o que un 70% de las personas que padecen una encefalitis por anticuerpos contra los receptores NMDA ingresan en hospitales psiquiátricos porque tienen síntomas indistinguibles de los de un cuadro psicótico funcional.

Pero sobre todo estoy desilusionado porque necesitamos mejores fármacos para combatir las enfermedades mentales y no los tenemos…y no los vamos a tener en las próximas décadas porque los laboratorios han abandonado la investigación en este campo ante la falta de teorías que puedan llevar a nuevos descubrimientos. Y necesitamos también mejores psicoterapias. Yo soy consciente de las limitaciones de los fármacos porque los uso todos los días y no me resuelven las cosas como me gustaría. Pero mis pacientes acuden a psicoterapeutas con los mismos escasos resultados. Toda esta situación no es una buena noticia para los pacientes y sus familias así que me parece lógico estar desilusionado.

En Imagen: Philippe Pinel, Considerado el fundador de la psiquiatría en Francia, exigiendo que liberaran a una mujer con algún trastorno mental. Fuente: Wikimedia