Respecto de la controversia sobre la clasificación de los trastornos psicológicos

Recordemos que los intentos de clasificar las “enfermedades mentales” no son recientes. En la Mesopotamia consideraban a los enfermos mentales como poseídos por el demonio y eran tratados con métodos mágico-religiosos.

Se considera que es recién en Grecia donde los trastornos psicológicos se comienzan a estudiar más objetivamente separándolos de las religiones, aunque hay antecedentes previos en Egipto.

En la introducción de cada manual se aclara que son clasificaciones descriptivas

Hipócrates hizo una de las primeras clasificaciones de la personalidad. También fue el primero en describir y clasificar enfermedades como la epilepsia, la manía, la paranoia, el delirio tóxico, la psicosis puerperal, las fobias y la histeria.

En Roma siguieron las filosofías griegas estoica y epicúrea, que postularon que las pasiones y deseos insatisfechos actúan sobre el alma produciendo enfermedades mentales, que pueden controlarse alcanzando un estado mental sin perturbaciones o “ataraxia”.

Haciendo un salto en la historia, el primer manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), se editó en 1954 por la necesidad de establecer algunas clasificaciones más confiables que las que existían en ese entonces, de modo de mejorar la comunicación entre investigadores y terapeutas.

En la introducción de cada manual se aclara que son clasificaciones descriptivas que intentan generar consenso de acuerdo a los conocimientos actuales. Lo desarrollan en basándose a series de criterios de expertos buscando confiabilidad entre ellos mediante la estadística. Para ello envían cuestionarios a psicólogos y psiquiatras solicitando que indiquen rasgos característicos de cada categoría de trastornos. Hasta yo he recibido uno de esos cuestionarios (lo que indica que no omiten a los latinoamericanos). En ese sentido, aún estamos muy lejos de tener clasificaciones que impliquen causalidad.

Por el artículo de Benito (2013) me entero que el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) propone abandonar la clasificación del DSM.

“El rechazo se sostiene en una continuidad científica. El mensaje es:”hay que seguir investigando para crear métodos de evaluación alternativos” (pág.1).

Con esa idea lanzan el proyecto denominado Research Domain Criteria (RDoC, Investigación sobre Criterios de Campo, en castellano) que consiste en hacer una clasificación basada en enfoques neurobiológicos y genéticos.

Opuesta a esta visión, la Sociedad Psicológica Británica (BPS), propuso un “cambio de paradigma “y abandonar los criterios diagnósticos en pos de una evaluación clínica contextual. Hacen referencia a las evidencias de las limitaciones del diagnóstico psiquiátrico como herramienta para el tratamiento en niveles de la calidad de atención, experiencia del usuario y recuperación. La nueva propuesta hace énfasis en la función del psicólogo para realizar evaluaciones psicológicas y para preparar e intervenir teniendo en cuenta factores psicosociales y biológicos (Benito, 2013).

De estos datos interpreto que en ambas posiciones hay una crítica al DSM, uno propone crear clasificaciones basadas en investigaciones neurobiológicas y genéticas y el otro por uno fundado en un enfoque psicosocial. Para ambos objetivos se requiere la realización de investigaciones previas, que, por la envergadura de la problemática, obtendrá resultados a largo plazo.

Analicemos primero las críticas al DSM. Ambas posiciones (NIMH vs. BPS), tienen razón. Sin embargo, le critican al DSM cuestiones que exceden los objetivos para lo que fue creado. El DSM hace clasificaciones descriptivas, como lo enuncia al principio de cada edición. Es y será útil mientras no se desarrollen otras que apunten a la causalidad de los trastornos psicológicos.

Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, hay que destacar y valorar los aportes del DSM. Ha logrado que la comunicación entre colegas sea un poco menos ambigua. En función de ello y otros desarrollos se inició el movimiento de las terapias con apoyo empírico (TAEs). En ese sentido, aunque falta mucho camino a recorrer, hemos logrado un avance enorme en el mejoramiento y la unificación de las intervenciones psicológicas mediante las listas de TAEs a las que todo el mundo puede acceder con sólo tener una computadora conectada a Internet.

La otra controversia que aparece es la forma que proponen, NIMH y BPS, para reemplazar al DSM. La NIMH se inclina por enfatizar la realización de diagnósticos basados en los aportes de la neurociencia (donde está incluida la psicología), y la BPS, por estudios psicológicos-sociales. En este caso, pienso que no hay que ver a ambas posiciones como opuestas, sino que cada una de ellas tiene una visión parcial de la problemática.

Lo ideal sería integrar ambas posiciones teniendo en cuenta que la conducta está determinada por múltiples factores, que, sólo para simplificar, se pueden resumir en dos: biológicos y ambientales. Ambos interactúan entre sí formando un entramado complejo que se está develando muy lentamente. De hecho los cambios de conducta que se producen por cambios en las contingencias ambientales provocan cambios cerebrales y viceversa, los cambios cerebrales que producen los fármacos, provocan cambios de conducta. Un diagnóstico deberá tener en cuenta esos factores a la hora de desarrollar una clasificación que determine causalidad, tratamiento y pronóstico.

La otra controversia que aparece es la forma que proponen, NIMH y BPS, para reemplazar al DSM

Para ilustrar lo que deseo transmitir, veámoslo con ejemplos. Yates (1970), desde una perspectiva conductual, rechazaba firmemente los diagnósticos psiquiátricos, y proponía el enfoque experimental del caso individual, que implicaba una configuración única de factores determinantes de cada caso. Fester (1965) proponía una clasificación en términos de los comportamientos observados y los eventos ambientales que lo controlaban. De modo que una misma conducta podría clasificarse de manera diferente en función de las contingencias que la controlan y al revés, dos conductas diferentes podrían clasificarse de modo similar si se tienen en cuenta los factores ambientales que la controlan.

El enfoque de análisis funcional de la conducta y en general de la terapia cognitiva –conductual sigue estos lineamientos, aunque no ha llegado a realizar clasificaciones diagnósticas, ya que tienen en cuenta a cada individuo, familia o sociedad en particular. De hecho está utilizando el DSM en clínica, sabiendo que es insuficiente, pero que es útil para comunicarse.

Volviendo a las listas de las TAEs, ellas muestran que el 98% son tratamientos basados en el enfoque cognitivo-conductual, lo cual podría inclinar la balanza hacia la visión de la BPS. Sin embargo, si bien el enfoque cognitivo-conductual es el más idóneo hasta la fecha para una intervención eficaz, a veces no es suficiente y es necesario agregar la perspectiva que incluya lo biológico. Por ejemplo, un estudio de ADN puede detectar la presencia de un síndrome de Down antes de la manifestación conductual. Ello ha permitido realizar intervenciones desde el nacimiento y aun antes, preparando a los padres. La fenilcetonuria, también conocida como PKU, es un error congénito del metabolismo causado por la carencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa que si se detecta a tiempo, evita un retraso mental. El uso de psicofármacos para la psicosis es esencial para realizar tratamientos ambulatorios y rehabilitación con modelos psico-sociales.

Existen numerosos trastornos en el cual los tratamientos mixtos (psicofarmacológicos y psicológicos) son más eficientes que cada uno en forma aislada. Si en el futuro se encontraran marcadores biológicos para la detección temprana de trastornos graves como el autismo, los trastornos de personalidad o la tendencia a las adicciones, estaríamos más preparados para realizar intervenciones preventivas y de tratamiento. O sea que para el desarrollo de diagnósticos que apunten a la causalidad más que a la descripción, es necesario realizar investigaciones básicas que correlacionen la conducta con aspectos biológicos, como con las contingencias socio-ambientales. Las investigaciones fundamentales requieren tiempo y paciencia. El mejoramiento de los sistemas de salud estaría relacionado con investigaciones tecnológicas más que básicas y son también indispensables para una intervención eficaz.

Mi balanza se inclina por estimular las investigaciones básicas

En cuanto al tema de los sesgos para los subsidios de investigación y la relevancia que se daría a cada factor, por ejemplo búsqueda de marcadores biológicos vs. ambientales vs. mejoramiento de los sistemas de salud, es complejo y tendríamos que ver cada caso particular. Aunque debe haber lugar para todo tipo de investigaciones, el dinero es limitado y los subsidios también. A la hora de establecer prioridades, ¿Qué políticas serían las más apropiadas? Mi balanza se inclina por estimular las investigaciones básicas, ya que es la fuente de donde derivan las aplicaciones.

Es cierto que pueden crearse políticas en investigación que enfaticen distintos aspectos de una disciplina, pero mientras haya diversidad de opiniones, como en esta controversia, no creo que deberíamos preocuparnos mucho. En este sentido la cita de Bernardo Houssay (1954), fundador de CONICET, es clarificadora:

La ciencia sólo puede vivir y florecer en un ambiente de libertad: libertad de buscar la verdad, libertad de examinarla y libertad de exponerla. O, en otros términos, libertad de investigación, libertad de discusión y libertad de expresión. No deben existir pensamientos prescriptos o proscriptos. 

Respecto al papel de psicólogo, en mi opinión, debemos tener en cuenta que nos centramos en el estudio científico de la conducta. La psicología es una de las disciplinas que estudia la conducta en su sentido más amplio, desde el comportamiento social hasta los correlatos fisiológicos tan sencillos como los de los movimientos motores. Por lo cual el psicólogo puede participar en equipos tanto de investigación básica como aplicada, fundamentalmente en la elaboración y ejecución de diseños conductuales y evaluación de la conducta observable. El psicofisiólogo podrá también incluir técnicas de fisiología o neurobiológicas. Sin embargo, en la realidad encontramos a biólogos, físicos o economistas publicando artículos fundados en diseños conductuales y psicológicas, y a psicólogos trabajando con drogas o haciendo cirugías de cerebro.

La tendencia actual es identificarnos por “qué hacemos” más que por el diploma que tenemos en el placard o colgado en el consultorio. En otro momento tal vez haya que debatir este asunto. En la aplicación de tecnologías (educación, clínica, rehabilitación, psicología política, comunitaria, etc.) la función del psicólogo sigue siendo la evaluación de la conducta mediante pruebas específicas y el uso de intervenciones validadas empíricamente.

Sin embargo en este terreno también nos solapamos con intervenciones de otros profesionales, tales como psicopedagogos, asistentes sociales, ayudantes terapéuticos, psiquiatras, sociólogos, etc. Es posible que haya funciones específicas del psicólogo, pero en otras, hay superposición de las mismas. Esto ocurre en todas las disciplinas, así que cada equipo de trabajo debería establecer las funciones de cada uno para hacer una tarea mancomunada más eficiente.

La investigación psicológica en Latinoamérica es escasa

Respecto de cómo posicionarnos en los países latinoamericanos sobre estas y otras controversias, creo que podemos discutirlo del mismo modo que todos los demás países, nadie lo impide y de las discusiones y debates surgen las mejores ideas.

La investigación psicológica en Latinoamérica es escasa pero está aumentando en los últimos años. Volviendo a Houssay, en 1954 afirmaba algo parecido respecto de la ciencia en Latinoamérica, que es aplicable a la psicología:

“Existen ya hombres de ciencia aislados y algunos laboratorios o escuelas de calidad en la América Latina. Pero es evidente que estamos aún atrasados en la investigación y la enseñanza, a pesar de los engañosos elogios que se hacen en cada país. Pero podemos y debemos ser optimistas, por lo que ya hemos hecho y lo que podemos y debemos hacer”…. “espero que el día llegará en que la América Latina sea centro vigoroso de investigación científica original, siempre que los hombres de hoy y los de mañana luchemos vigorosamente, con el máximo de nuestras fuerzas, para conseguirlo”.

En resumen, el DSM es lo mejor que tenemos hasta el momento, ya que nos permite comunicarnos de un modo más confiable, pero no es suficiente y deberá reemplazarse con clasificaciones que tengan en cuenta la causalidad de la conducta que radica en factores biológicos y ambientales. Mientras tanto, su uso no debe eliminarse hasta que no se llegue a ese tipo de clasificaciones, aun cuando se deben tener en cuenta sus alcances y limitaciones.

Las investigaciones básicas, aplicadas y tecnológicas deberían ser promovidas por políticas de inversión en sentido amplio y los planes de enseñanza de la psicología deberían mejorarse para que la función del psicólogo sea más eficiente en todos los ámbitos de su labor.

Artículo originalmente publicado en la web de ACCP y autorizada su publicación para Psyciencia por la autora Alba Mustaca y Ezequiel Benito editor de dicha revista.

Referencias

• Benito, E. (2013). Repensando el diagnóstico. PSIENCIA. Revista Latinoamericana de Ciencia Psicológica, 5, 1-2.

• Yates, A. (1970). Terapia del comportamiento. México: Trillas.

• Fester, C. B. (1965). Classification of behavior pathology. En: L. Krasner& L. P. Ullman (Eds.), Research in behavior modification. Nueva York: Holt, Rinehart and Winston.

• Houssay, B. (1954). Conferencia leída el 26 de octubre de 1954 en el Simposio “Libertad responsable en América”organizado por la Universidad de Columbia para conmemorar el segundo centenario de su fundación. Extraída el 12-6-2013 de: http://www.houssay.org.ar/hh/discurso/_nveamer.htm

Imagen: US en Flickr