Frontiers in Psychiatry publicó el año pasado un compendio especial de nueve artículos que analizan la evidencia, beneficios y efectos nocivos de la prescripción de antidepresivos en niños y adolescentes.
Debido a la relevancia del tema y la falta de artículos en español, en Psyciencia hemos decidido traducir y publicar semanalmente cada uno de los artículos. Esperamos que estos artículos puedan promover el dialogo abierto entre psicólogos y psiquiatras sobre el tratamiento de los trastornos de estado de ánimo en la población infantojuvenil.
En esta primera entrega presentamos el artículo de presentación editorial que resume los puntos más importantes de los nueve artículos.
El uso de antidepresivos en niños y adolescentes tiene una historia problemática, ya que casi todos los principios de la buena medicina basada en evidencia fueron violados o comprometidos. Es una historia caracterizada por investigaciones sistemáticamente sesgadas, conflictos de intereses financieros y temeridad profesional (1-3). En 2004, The Lancet Editors (4), en un artículo titulado “Investigación deprimente” declaró sin rodeos que “La historia de la investigación sobre el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en la depresión infantil se ha caracterizado por la confusión, manipulación y fracaso institucional” pág.1335). Ahora está bien establecido que la mayoría de los ensayos de antidepresivos pediátricos fueron patrocinados por la industria y tenían serias limitaciones metodológicas; muchos ensayos permanecieron inéditos debido a resultados desfavorables, y los publicados fueron en su mayoría resultados de eficacia escritos de forma fantasma, informados selectivamente y tergiversaron la verdadera tasa de eventos suicidas emergentes del tratamiento (5-9). Los reguladores de medicamentos emitieron una advertencia de suicidio para el uso de antidepresivos pediátricos en 2003 (MHRA) y 2004 (FDA) y recomendaron usar solo fluoxetina. En consecuencia, algunos autores argumentaron que los ISRS deberían reservarse como una opción de segunda línea para los jóvenes con formas de depresión severas y resistentes (10).
Sin embargo, en la mayoría de los países el uso de antidepresivos ha aumentado considerablemente en niños y adolescentes en los últimos 10-15 años (11-13), a pesar de las advertencias de suicidio, las graves limitaciones de la base de evidencia (14) y las controversias en curso en torno a los riesgos y beneficios (15), así como la respuesta al placebo (16). El objetivo de este tema especial era, por lo tanto, proporcionar una colección de artículos centrados ampliamente en dos cuestiones principales; en primer lugar, en la evidencia científica actual de la eficacia y seguridad de los antidepresivos, con especial énfasis en el suicidio y las advertencias regulatorias relacionadas, y, en segundo lugar, en las tendencias recientes en las tasas de prescripción y los patrones de utilización, incluido el uso excesivo de antidepresivos, y el enfoque cada vez más medicalizado de la salud mental.
Safer y Zito revisaron la eficacia de los antidepresivos de nueva generación para la depresión pediátrica. No encontraron beneficios significativos en niños y solo beneficios marginales en adolescentes basados en ensayos a corto plazo controlados con placebo. Además, consideraron que la evidencia del tratamiento de mantenimiento basado en ensayos de interrupción (placebo-sustitución) es problemática y no concluyente debido a las altas tasas de abandono, los posibles síndromes de abstinencia que imitan la recaída y las tasas de recaída no diferentes del curso natural del trastorno.
Boaden et al. llevaron a cabo una meta-revisión sobre la eficacia, tolerabilidad y riesgo de suicidio de los antidepresivos para el tratamiento de diversos trastornos pediátricos. La meta-revisión encontró que solo unos pocos antidepresivos eran eficaces y bien tolerados. Por ejemplo, solo la fluoxetina fue más efectiva que el placebo en la depresión mayor, y solo la fluvoxamina y la paroxetina fueron eficaces en los trastornos de ansiedad. La venlafaxina (en la depresión mayor) y la paroxetina (en los trastornos de ansiedad) se asociaron con un aumento significativo del riesgo de suicidio. Sin embargo, de los nueve metaanálisis incluidos, solo uno cumplía con criterios de alta calidad; cinco fueron calificados como de calidad moderada, uno era de baja calidad y dos de calidad críticamente baja. Los autores afirman además que la calidad de la evidencia disponible es inadecuada debido a la corta duración de los ensayos, la notificación selectiva y el sesgo de publicación, y enfatizan la escasez de datos sobre la ideación y el comportamiento suicida en los ensayos antidepresivos.
La cuestión del aumento del riesgo de suicidio con antidepresivos se abordó específicamente en dos artículos. En el primero, Spielmans et al. revisan la evidencia científica y concluyen que la advertencia de suicidio de caja negra de la FDA estaba justificada y firmemente arraigada en datos sólidos de ensayos antidepresivos controlados con placebo. Además, detallan que las afirmaciones prominentes que sugieren que la advertencia de la FDA ha llevado a una disminución de las tasas de prescripción y, por lo tanto, el aumento de las tasas de suicidio se basaron en estudios ecológicos metodológicamente débiles y potencialmente engañosos.
En el segundo, Whitely et al. describen cómo prominentes psiquiatras e influyentes organizaciones de salud mental desafiaron la advertencia de suicidio de caja negra para adolescentes y adultos jóvenes. Los autores argumentan que varios estudios ecológicos fueron citados engañosamente como evidencia de que el aumento del uso de antidepresivos reduce el riesgo de suicidio juvenil. Contrariamente a estas afirmaciones, muestran además que, en Australia, tanto el consumo de antidepresivos como las tasas de suicidio aumentaron sustancialmente de 2008 a 2018.
Otro grave problema de seguridad fue abordado por Kapra et al. En su mini revisión discuten la evidencia a favor y en contra de un efecto potencial del uso de antidepresivos durante el embarazo en los trastornos del espectro autista en la descendencia. Los autores encontraron evidencia de una asociación entre la exposición prenatal al ISRS y un mayor riesgo de trastornos del espectro autista basado en varios estudios observacionales, pero advierten que la causalidad aún no se ha demostrado debido a la confusión por indicación. Los autores concluyen que hay una necesidad de más investigación sobre este grave problema de seguridad, ya que la acumulación de datos de estudios en animales sugiere que la exposición a ISRS puede alterar el desarrollo cerebral normal.
Las tendencias de aumento del uso de antidepresivos en los jóvenes se abordaron en dos artículos. En el primero, Zito et al. analizaron las reclamaciones administrativas de jóvenes con seguro de Medicaid de menos de 20 años de 1987 a 2014. Durante este período de 28 años, el uso de antidepresivos creció 14 veces. Además, muestran que en 2014, los antidepresivos se recetaron seis veces más a menudo para los jóvenes en hogares de guarda que para sus contrapartes de Medicaid elegibles para los ingresos. La prescripción fuera de la etiqueta también fue muy común: una cuarta parte de los jóvenes con medicamentos antidepresivos fueron diagnosticados con un trastorno del comportamiento.
En el segundo, Cosgrove et al. afirman que el uso de antidepresivos en niños y adolescentes aumentó sustancialmente en los últimos 15 años, en parte debido a las recetas comercialmente no etiquetadas, a pesar de la controversia en curso sobre su eficacia y seguridad. Desde la perspectiva de la corrupción institucional, discuten dos factores del uso excesivo resultante de un enfoque cada vez más medicalizado de la salud mental. El primero es la demanda empíricamente no apoyada de exámenes de depresión en los jóvenes y el segundo el énfasis en ampliar el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos mentales como parte de un Movimiento Mundial de Salud Mental renovado.
Por último, pero no menos importante, Locher et al. hacen un caso interesante para los placebos abiertos en el tratamiento de condiciones de dolor crónico en niños y adolescentes como una alternativa al uso de antidepresivos a largo plazo. Los autores reconocen que este enfoque todavía carece de evidencia empírica, pero también destacan que los placebos abiertos constituyen una vía prometedora para la investigación futura, ya que pueden ayudar a mitigar los graves efectos adversos de los antidepresivos.
En conclusión, los artículos en este tema especial demuestran que el uso de antidepresivos pediátricos sigue siendo controvertido. Aunque el uso de antidepresivos en niños y adolescentes ha aumentado sustancialmente en los últimos 10-15 años, falta evidencia convincente de que los beneficios superan los riesgos y el suicidio emergente del tratamiento sigue siendo una preocupación importante. El uso excesivo y la prescripción fuera de etiqueta son problemas apremiantes, y ciertamente hay una necesidad de tratamientos más seguros y eficaces, tanto farmacológicos como psicológicos (17). Se espera que esta colección de artículos estimule la investigación innovadora y la discusión crítica.
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