Los trastornos de ansiedad son probablemente los motivos de consulta más frecuentes para los psicólogos clínicos –nos referimos al grupo de diagnósticos que abarca fobias, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, estrés postraumático, trastorno de pánico, ansiedad social, entre otros. No hay terapeuta que no tenga que lidiar con alguno de ellos de manera cotidiana.
Existen numerosos tratamientos para trabajar con estos diagnósticos, pero el abordaje más comúnmente usado (y en general el que cuenta con mayor soporte de investigación), es alguna forma de terapia cognitivo conductual (TCC). TCC no es un tratamiento sino más bien una familia de tratamientos, que tienen un marco teórico similar, y que utilizan diferentes procedimientos o componentes de tratamiento, que van variando según el tipo de problema que se tratare. En el caso particular de los trastornos de ansiedad, prácticamente la totalidad de los abordajes TCC utilizan como componente central alguna forma de terapia de exposición.
La esencia de exposición es una idea sencilla: se trata de que el terapeuta guíe y ayude al paciente a interactuar con aquello a lo que teme, de manera segura y gradual. Si el miedo es a las arañas, supongamos, tras algunas sesiones de preparación la exposición puede comenzar poniendo una caja con una araña en la otra punta de la habitación, e ir permitiendo que la distancia se vaya reduciendo progresivamente hasta que el paciente pueda tocar la araña y sostenerla en la mano. Es el mismo procedimiento que instintivamente utilizamos cuando le enseñamos a nadar a un niño que tiene miedo al agua: primero lo alentamos a estar en el agua en la parte menos profunda, con acompañamiento, hasta que se familiarice y se sienta seguro con la situación, y luego progresivamente lo vamos alentando a moverse hacia la parte más profunda y vamos retirando la ayuda.
En terapia, el ejemplo más conocido es su uso en el tratamiento de las fobias simples (miedo a animales, por ejemplo), en el cual de 3 a 6 horas de tratamiento con exposición suelen ser suficientes, pero también en los otros trastornos de ansiedad la exposición, con algunas modificaciones de procedimiento, es un componente central: se utiliza Exposición con Prevención de respuesta para trastornos obsesivos; Exposición Prolongada para estrés postraumático; Exposición Interoceptiva para trastorno de pánico, etc. La evidencia que sostiene la exposición como eje de tratamiento es tremendamente sólida, con medio siglo de investigaciones a cuestas. Sin embargo, la aplicación de exposición en algunos casos puede ser difícil.
Tomemos por ejemplo exposición en fobias simples. Si se trata de fobias a animales que son considerablemente fáciles de acceder (como perros, palomas, o arañas), es relativamente sencillo poner al paciente en contacto con aquello a lo que teme. Pero ¿qué pasa cuando la fobia es, por ejemplo, a las tormentas? En esos casos, salvo que el terapeuta tenga superpoderes, no hay posibilidad de un contacto organizado con el estímulo que ocasiona la fobia. Algo similar sucede cuando son ciertos aspectos de la situación temida los que no se pueden controlar. Crear una situación de exposición a hablar en público para ansiedad social, por ejemplo, es algo accesible, pero ¿qué pasa si el público es demasiado hostil, o si por el contrario es demasiado complaciente y amigable, y no presenta ninguna dificultad a sortear?
Por supuesto, hay muchas soluciones para este tipo de situaciones. Los psicólogos que trabajan con exposición rutinariamente utilizan fotos y videos para iniciar el contacto con el estímulo evitado, se pueden utilizar relatos, símiles. Uno de los recursos más empleados es exposición imaginaria, que consiste en abordar la situación en cuestión recorriéndola mentalmente con la guía del terapeuta. A menudo, la exposición imaginaria es la única forma de contactar con el estímulo temido. O al menos, era la única forma de contactar con el estímulo temido.
En la última década y media comenzó a aparecer en la literatura científica una herramienta nueva para trabajar exposición, y se ha convertido rápidamente en una de las colaboraciones más fluidas e interesantes entre tecnología y psicoterapia.
DE LA IMAGINACIÓN A LA INMERSIÓN
La exposición imaginaria, si bien es un excelente recurso, tiene varias limitaciones. Por un lado, requiere la capacidad por parte del paciente de generar y conectarse emocionalmente con una imagen mental o con un relato, cosa que no siempre es fácil. Por otro lado, el terapeuta no tiene control sobre la situación imaginada, la cual puede ser demasiado difícil para el paciente, o carecer de detalles cruciales.
Cubriendo estas dificultades, durante los últimos años empezó a ensayarse con la aplicación de Realidad Virtual (RV) como recurso técnico para exposición. Básicamente consiste en un casco o gafas, con pantallas que emiten una imagen frente a los ojos del usuario, mientras que el aparato registra el movimiento de la cabeza y permiten ver en todas direcciones. Dado que las imágenes abarcan todo el campo visual, y que el aparato permite ver en todas direcciones con sólo mover la cabeza, se genera una sensación de inmersión en el usuario; la sensación de estaren la situación en cuestión.
Para tener una experiencia aproximada pueden ver este video en 360 grados que la NASA armó con imágenes recogidas por la sonda Curiosity en la superficie de Marte. Si lo ven en un celular pueden mover el celular para ver alrededor, si están en una computadora pueden usar el mouse sobre el video:
Este video en particular no tiene movimiento, pero si buscan en YouTube verán varios que sí. Si estuvieran usando un aparato de RV verían esa imagen abarcando todo su campo visual, y bastaría con mover la cabeza para mirar alrededor.
Aunque la tecnología para RV existe desde la década de 1970, recién a partir del 2000 ha empezado a estar realmente disponible para el usuario promedio, y en los últimos años una plétora de aparatos han llegado al mercado, desde modelos más sofisticados como el Oculus Rift, con un costo de 600 dólares, hasta aparatos sencillos como el Google Cardboard, que se utiliza con un smartphone y cuesta unos 15 dólares.
Si bien su principal uso es recreativo, a medida que la tecnología se ha hecho más accesible, sus desarrollos para psicoterapia han ido refinándose. Inicialmente se desarrollaron entornos simulados para algunas fobias y estrés postraumático, pero paulatinamente se ha incrementado el rango de aplicaciones.
Las ventajas que ofrece para exposición son múltiples. Por un lado, no es necesario depender de la imaginación, ya que se pueden generar entornos detallados y específicos para cada tipo de ansiedad. Por otra parte, y a diferencia de utilizar imaginación, con RV el terapeuta puede controlar la dificultad de la exposición variando el entorno y los detalles.
REALIDAD VIRTUAL EN LA CLÍNICA
Hace un tiempo nos pusimos en contacto con Psious, una empresa que ofrece una plataforma de realidad virtual para psicoterapia, para hacer una revisión del servicio y su alcance. Psious, fundada en 2013, es una empresa con bases en Barcelona y Estados Unidos que ofrece un sistema de realidad virtual para psicoterapia, una plataforma completa para que un terapeuta pueda utilizar RV en el consultorio psicológico.
“La idea de Psious surgió de una historia curiosa”, dice Víctor Casellas, director de comunicaciones de Psious. “En 2013, los dos fundadores, Xavier Palomer y Dani Roig, que en el pasado habían ido juntos a la facultad, se volvieron a encontrar. Roig sufría de miedo a volar y fue a terapia para tratar de remediarlo. El proceso fue largo y no le sirvió de mucho. Fue entonces cuando les surgió la idea de tratar el miedo a volar mediante algo más eficaz: la Realidad Virtual. Aquí empezó todo, con el objetivo de facilitar a todas las personas una manera económica, eficaz y rápida de superar una fobia.” Ese momento marcó el punto de inicio para el diseño de la plataforma, que recién empezaría a operar comercialmente en el 2015.
Psious nos invitó a hacer una revisión de su plataforma y, dado que trabajo rutinariamente varias formas de terapia de exposición con mis pacientes en consultorio, me tocó a mí hacer la revisión, lo cual significa que algunos de mis pacientes y yo nos hemos entretenido de lo lindo con el sistema durante las últimas semanas.
Para funcionar, el sistema consta de tres elementos: una plataforma web que se controla desde el navegador de una computadora, un medidor de biofeedback, y un kit de Realidad Virtual. El aparato de RV que Psious utiliza es el Gear VR, uno de los dispositivos de RV más populares del mercado, que fue desarrollado por la empresa Oculus para Samsung. El Gear VR es en realidad un accesorio de los celulares de gama alta de Samsung, por lo que se necesita uno de dichos teléfonos para que funcione -el celular opera como el “cerebro” del Gear VR, por así decir.
PROBANDO EL SISTEMA DE PSIOUS
Para instalar el sistema pasé por todo el proceso que realizan sus usuarios. Bueno, no todos los usuarios: si se compra el equipo a Psious (en Europa y EEUU), las aplicaciones vienen ya instaladas en el celular, por lo cual no es necesario instalar nada. Si se compra el equipamiento en otro lugar, en cambio, es necesario instalarle el software de Psious.
En sí, instalar el sistema es un proceso similar a instalar un par de aplicaciones en el celular. Es necesario descargar un plugin para la realidad virtual del celular, descargar la aplicación en sí e instalarla, y finalmente crear un usuario y contraseña. Este proceso nos llevó alrededor de una hora y que realizamos guiados por una asistente de Psious mediante Skype.
Una vez realizado eso, es necesario descargar dentro de la aplicación de Psious los entornos virtuales con los que se va a trabajar. Hay doce entornos distintos, que van desde miedo a volar hasta claustrofobia, pasando por situaciones de hablar en público, miedo a inyecciones y demás.
Una vez descargados los escenarios se puede comenzar a utilizar el sistema. Para esto es necesario lanzar la aplicación en el celular, colocar las gafas al paciente (junto con el aparato de biofeedback), y abrir la plataforma web en el navegador de la computadora. Tanto el celular como la computadora deben estar conectados a la red wifi.
Esto es necesario porque desde la computadora el terapeuta puede lanzar y manipular los distintos escenarios que experimentará el paciente con el kit de RV.
Al entrar al sistema el terapeuta ve esta pantalla:
En esta pantalla es donde se selecciona el entorno a usar, y a su vez cada entorno puede abarcar varias escenas distintas. En el caso del entorno de miedo a volar, por ejemplo, hay una escena en la cual está en casa esperando el transporte al aeropuerto, otra viajando al aeropuerto, otra en la sala de embarque, y otra en el avión con el vuelo en sí. A su vez, cada escena tiene distintos parámetros que el terapeuta puede controlar.
Supongamos que quisiéramos trabajar el miedo a volar de un paciente, y que comenzáramos directamente con la escena del avión. En ese caso, lo que vería el terapeuta sería esto:
La imagen que se puede ver arriba y a la izquierda es una vista reducida y con menor calidad de lo que está viendo el paciente. A su derecha el terapeuta puede ir registrando los SUD del paciente (siglas en inglés de Unidades Subjetivas de Malestar, cuánto malestar se experimenta de 1 a 10), mientras que el aparato de biofeedback registra en el mismo gráfico el nivel de activación fisiológica del paciente. Esto permite tener un registro de la ansiedad subjetiva y objetiva del paciente a medida que transcurre la escena.
A la izquierda, debajo, el terapeuta puede controlar el entorno. Puede hacer que sea de día, de noche, que el clima sea mejor o peor, qué asiento ocupar, cuánta gente hay en el avión, etc. También allí es donde puede disparar distintos eventos en la escena: que el avión empiece a andar por la pista, el despegue, vuelo normal, turbulencia, y aterrizaje.
En caso de ser necesario, el terapeuta puede activar instrucciones de relajación en cualquier momento, o también sonidos de activación interoceptiva (hiperventilación o taquicardia). Dentro de una misma sesión, el terapeuta puede pasar de una escena a otra, y mantener un registro del progreso del paciente. Los datos de la sesión quedan almacenados en una base de datos en la cuenta del terapeuta.
Los entornos son simulados -es decir, no son filmaciones sino animaciones- pero creíbles. Algo que se agradece es que toda la plataforma esté en español, incluyendo, cuando los hay, los diálogos dentro de los entornos virtuales. Por supuesto, los diálogos tienen acento español (algo que para oídos argentinos no pasa desapercibido), pero es lo suficientemente neutro como para que no sea una distracción. Probando con pacientes el entorno para hablar en público, por ejemplo, el acento fue irrelevante.
Probar el sistema con pacientes ha sido interesante. En la mayoría de los casos, el entorno virtual generó respuestas similares a una situación real, lo cual permite guiar el proceso en tiempo real, alentando aproximaciones, o dando instrucciones de respiración o relajación en caso de ser necesario. Tener la posibilidad de manipular los eventos en la exposición también resultó útil: poder elegir cuándo despega el avión, el grado de turbulencia, el clima, entre otros factores, permite ajustar con mucha precisión la dificultad de la exposición. En cierto sentido, pasar de trabajar con exposición imaginaria a realidad virtual se siente como pasar de un Fiat 600 a un Audi R8: ambos llegan a destino, pero la calidad del viaje no es la misma.
En algunos casos, sin embargo, la realidad virtual no generó mucha respuesta de activación –el entorno virtual no es “creído”, por así decirlo, pero han sido en los mismos casos en los que la exposición imaginaria tampoco tiene demasiado efecto. En otros casos, la novedad de la realidad virtual hizo que la exposición quedara en segundo plano (en mi caso, por ejemplo). De todos modos, se trata de casos relativamente aislados, la mayoría de los pacientes con los que utilicé el sistema respondió de manera muy positiva.
Los entornos virtuales de Psious son de tres tipos. Por un lado, están todos los que involucran miedo a algún estímulo específico, animales, inyecciones, manejar, volar, etc. Por otro lado, hay varios entornos para trabajar preocupación sobre temas específicos, como por ejemplo preocupación respecto a los hijos, enfermedades, perder el trabajo, entre otros. Estos implican exponerse a posibles disparadores de preocupación (una noticia vista en la televisión, una conversación oída en el subterráneo).
El tercer grupo de entornos involucra relajación y mindfulness. Son paisajes relajantes con instrucciones de relajación (por ejemplo, relajación muscular o respiración diafragmática), o bien con diversas instrucciones de atención plena. El entorno virtual, sumado a las instrucciones hace que la experiencia sea ciertamente relajante –si bien no estoy seguro de que la experiencia de mindfulness sea propiamente mindfulness y no relajación.
Los entornos simulados no son todo lo que ofrece el sistema. Además se han incluido varias filmaciones reales relacionadas con algunas de las fobias, e incluso, para fobias con animales han experimentado con realidad aumentada, es decir, se abre la cámara del teléfono y se ven en la pantalla cucarachas virtuales caminando sobre el escritorio (de las cuales también se puede manipular su número y tamaño):
Es notable el soporte que brindan al terapeuta: para cada uno de los entornos han creado manuales de instrucciones y protocolos sugeridos de tratamiento; hay un centro de atención online para los usuarios incluido en la interfaz web, y organizan formaciones online periódicas para los usuarios sobre el uso del sistema. El equipo de Psious no parece haber dejado mucho al azar.
VIABILIDAD Y FUTURO
Una de las primeras cosas por las que preguntamos fue el costo, porque algo que suele pasar con estas cosas es que resultan prohibitivas para Sudamérica. Y ciertamente, si bien no es precisamente económico, el precio del equipamiento es razonable.
En Europa y Norteamérica Psious envía un equipo de prueba durante un mes, tras el cual hay que adquirirlo. El equipo se puede adquirir a través de Psious, lo que resulta un poco más económico y cuenta con la ventaja de traer el software ya instalado.
Si se adquiere por otras vías, entre el costo del Gear VR, el costo del celular necesario para que funcione el Gear VR (Psious recomienda que el celular se utilice exclusivamente para el servicio, pero no hemos tenido problema utilizando el mismo celular para el servicio y para todos los días), y el biofeedback, estamos hablando de una inversión inicial de entre 600 y 800 dólares, aproximadamente. Para comparar, un juego de láminas de Rorschach ronda los 300 dólares, mientras que un WAIS-III supera los 400 -y a diferencia del Gear, no se puede usar el Rorschach para ver videos en 360° de Star Wars, agregaría yo.
A esto hay que sumarle que el servicio de Psious es una suscripción, no una adquisición. El precio, sin embargo, es flexible; se pueden comprar las sesiones que se vayan a usar (un mínimo de cuatro por mes), y además el precio de la suscripción varía según las regiones. “Existe una segmentación de precios geográfica. Por ejemplo, en América Latina el precio es menor que en Norteamérica o Europa”, nos dice Víctor Casellas, y añade: “También hay una segmentación para grandes cuentas (hospitales principalmente), ya que los niveles de facturación y las necesidades son distintas.”
El uso cotidiano del sistema es accesible, aunque es necesario un mínimo de destreza técnica y una conexión wifi relativamente buena (si bien hay un modo offline, el sistema está hecho para funcionar en línea).
En general, la impresión que nos ha dado es que ni el precio ni los detalles técnicos son obstáculos infranqueables, especialmente si se considera que han logrado algo que no es menor: hacer que una forma de trabajar terapia de exposición que hasta hace unos años atrás estaba reservada sólo para algunos centros especializados, esté al alcance de cualquier psicoterapeuta.
Y digo que no es menor porque a pesar de que terapia de exposición para ansiedad es sin lugar a dudas uno de los mejores recursos en cualquier arsenal terapéutico, las dificultades de su aplicación cotidiana hacen que a menudo no se utilice. La exposición in virtuo puede proporcionar una manera de hacer que exposición se use con más frecuencia, y por otro lado las aplicaciones de realidad virtual recién están comenzando a explorarse.
La gente de Psious es optimista al respecto. Conversando con Casellas, nos dice que actualmente cuentan con un equipo de más de 30 empleados, de entre los cuales encontramos desde ingenieros y programadores hasta psicólogos: “La empresa cuenta con 2 áreas: una de producción, que cuenta con departamento médico, de Realidad Virtual y de tecnología, y otra de marketing y ventas. Además contamos con profesionales de la salud mental tanto de España como en Estados Unidos que colaboran con nosotros y ayudan a difundir el proyecto. Nuestra red de usuarios cuenta con más de 400 clínicas e instituciones y con su feedback mejoramos día a día nuestro producto”
Por otro lado, aún estamos viendo sólo el principio de lo que estas tecnologías pueden permitir. Según nos cuenta Casellas, siguen trabajando en entornos y recursos nuevos utilizando la plataforma de Psious: “El próximo en salir será el de miedo a la oscuridad, especialmente indicado para niños. Otro foco de interés y demanda por parte de nuestros clientes son los entornos de relajación y mindfulness ya que permiten tratar pacientes con patologías muy diversas: por ejemplo pacientes oncológicos o con TDAH. Por otro lado, estamos perfeccionando nuestra tecnología de Realidad Aumentada, y otras funcionalidades como interacción háptica”.
Si estos son los primeros pasos, quizá ese optimismo esté bien fundado.
Editado por: David Aparicio y Maria Fernanda Alonso.
Agradecemos a Juan Manuel Alonso de Insumax por facilitarnos el Samsung Gear VR y el Celular Samsung S6 Edge para hacer las pruebas.
Imagen: Shutterstock
