¿Qué es la fobia de impulsión?

Es típico que antes de que alguien hable de los síntomas propios de este trastorno (o este formato de un conocido trastorno) diga algo parecido a:

“Me da mucha vergüenza contarlo, no sé si contártelo porque no sé qué pensarás de mi”

Y, a continuación, comente pensamientos que ha tenido en algún momento y le resultaron escandalizadores o moralmente reprobables, pero que no consigue impedir que resurjan una y otra vez en su mente. Es precisamente esta cualidad egodistónica, que hace esos pensamientos desagradables, ansiógenos y escandalosos para quien los piensa, la que hace que se conviertan en lo que denominamos pensamientos intrusos.

Todas las personas tienen en algún momento pensamientos que se podrían considerar intrusos, ya que forman parte de la actividad mental normal del ser humano. El cerebro genera continuamente asociaciones entre lo que hay presente, o entre lo presente y contenidos recientes o vigentes en la memoria a corto y medio plazo. El resultado de estas asociaciones puede resultar ser útil, hermoso, inútil… o en ocasiones desagradable. La reacción ante estos pensamientos determinará su importancia y la posibilidad de que se conviertan o no en un problema.  Por ejemplo, una persona puede pararse al lado de un cubo de basura a esperar el semáforo y que se pase por su mente la idea de rebuscar en el cubo. Probablemente pensará que es una estupidez y no hará nada al respecto, descartará el pensamiento sin darle importancia y en unos instantes incluso olvidará haberlo siquiera pensado.

Cómo sucede

Este proceso de no dar importancia y descartar un pensamiento inútil se repite a lo largo del día en numerosas ocasiones en la mente de cualquier persona normal, sin resultar especialmente llamativo. Pero puede suceder de forma algo distinta.

Supongamos que una persona está esperando el metro. Realmente no tiene mucho para entretenerse, ya que sólo hay unas vías, el andén, anuncios y poco más. Su mente está activa y en un momento dado hace una asociación azarosa como “yo-vías del metro” que se presenta como “¿y si me tiro a las vías?”. Si la persona descarta el pensamiento, no sucede nada. Pero supongamos que ha leído hace unos días que un hombre se tiró a las vías del tren. Se asusta de su pensamiento porque entiende que es algo que las personas realmente pueden hacer. Supongamos además que es una persona de moral muy acentuada y la idea del suicidio le resulta blasfema. Entonces juzga que es horrible lo que ha pensado, y se pregunta ¿Por qué he pensado yo esto? Es una pregunta peligrosa. Si se responde “es una idea tonta de mi cabeza” (o algo parecido), de nuevo no pasará nada. Pero hay otras respuestas que pueden originar serios problemas:

• Porque en el fondo quiero hacerlo.
• Porque lo voy a hacer
• Porque ésta es mi verdadera naturaleza.

Si la persona se responde con cualquiera de estas respuestas, probablemente generará ansiedad acerca del pensamiento, que le resultará amenazador. Un pensamiento amenazador suele llevar a intentar:

• No pensar en ello, “quitárselo de la cabeza”.
• Evitar situaciones donde aparezca (si se dispara en relación a algún estímulo externo).
• Pedir reaseguración, es decir, confirmar con alguien de confianza que ese pensamiento no va a suceder realmente.

Todas estas respuestas tienen en común la consecuencia de confirmar la importancia emocional del pensamiento y, aunque a corto plazo lo hacen desaparecer, preparan una mayor frecuencia en intensidad de aparición del mismo en el futuro. La multiplicación de su frecuencia confirma las interpretaciones que la persona hace del significado de ese pensamiento y aumenta aún más su carácter ansiógeno, así como los intentos de neutralización.

Clasificación diagnóstica, DSM IVTR vs CIE10

Estamos ante una variante del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC en adelante). El pensamiento intruso se convierte en un pensamiento obsesivo, aunque en la fobia de impulsión no existirán compulsiones (comportamientos para prevenir o neutralizar la obsesión, o sus consecuencias emocionales), ya que entonces se trataría de un TOC en el sentido habitual.

El DSM IV-TR describe los siguientes criterios para el TOC

DSM. Criterios para el diagnóstico de F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo (300.3)

1. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:

1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
3. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
4. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
5. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
6. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Estrictamente, según el DSM,  este formato de TOC estaría en la frontera de ser considerado como tal, ya que existen obsesiones, pero no compulsiones. En la CIE-10 se establece una distinción más fina en la cual se contempla este formato de TOC de manera explícita.

CIE-10 . Criterios para el diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo

Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:

1. Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
2. Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
3. La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).
4. Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
5. Incluye: Neurosis obsesivo-compulsiva. Neurosis obsesiva. Neurosis anancástica.

F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos:

Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no poder resistir en algún momento el impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad obscena o blasfema y ajena a sí mismo de una imagen mental recurrente. A veces las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y casi filosófica consideración de alternativas imponderables. Esta consideración indecisa de alternativas es un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a menudo se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones, aún las más triviales, pero necesarias en la vida cotidiana.

La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es particularmente íntima y se elegirá el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo sólo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo.

F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos):

F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos:

F42.8 y F42.9

Otros trastornos obsesivo-compulsivos y Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación.

Tal como plantea la CIE-10, en el caso de que haya estos pensamientos obsesivos, generalmente asociados a contextos situacionales, y en ausencia de compulsiones, se plantea esta variante del TOC que se conoce como trastorno obsesivo-compulsivo con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos. Otros nombres con los que se puede encontrar en la literatura son Trastorno obsesivo puro, Fobia de impulsión o Rumiación.

Contenido obsesivos

Aunque no es aparentemente muy conocido, resulta ser de aproximadamente un tercio de las personas con TOC. Sin embargo, la naturaleza egodistónica del contenido obsesivo hace que, frecuentemente, quienes lo experimentan sean reticentes a comunicarlo o a buscar ayuda, ya que suele producir profundos sentimientos de culpa y/o vergüenza.

Los contenidos típicos suelen ser:

• Agresivos: Bien hacia uno mismo (por ejemplo tirarse por la ventana, a las vías del tren, o bien estrellar el coche) bien hacia otra persona, especialmente si la persona es considerada vulnerable, indefensa o inocente (apuñalar o dañar a ancianos, niños, etc).
• Morales: Proferir insultos u obscenidades, así como desnudarse  en público o en una iglesia.
• Sexuales: Tener relaciones sexuales con desconocidos, imágenes pornográficas, participar en una actividad sexual repugnante, imágenes relacionadas con una orientación sexual contraria a la propia.

Aspectos esenciales

Una clave importante para entender cómo se establece y mantiene este trastorno es el factor de riesgo que permite que suceda el proceso mental de valorar el pensamiento como peligroso. En palabras de Amparo Belloch, Elena Cabedo y  Carmen Carrió:

es el componente valorativo-cognitivo el factor (necesario) que media entre la experimentación de una intrusión y el inicio de estrategias para controlarla.

Finalmente todos los modelos señalan, de forma más o menos explícita, que las valoraciones primarias que se realizan ante los pensamientos intrusos desagradables, pueden ser la expresión de ciertas creencias disfuncionales sobre el origen, la naturaleza o el contenido de los propios procesos mentales (imágenes, impulsos, recuerdos, pensamientos, etc.).

Las mismas autoras exponen de forma muy clara algunas de las creencias sobre el pensamiento que están en la base de la fobia de impulsión y del TOC:

TOC. Obsesiones y compulsiones: Tratamiento cognitivo del Trastorno Obsesivo Compulsivo. Amparo Belloch Fuster, Elena Cabedo Barber y Carmen Carrió Rodríguez. 2011.

Frente a otras variantes del TOC con compulsiones, en el caso de la fobia de impulsión resulta poco eficaz el uso de la exposición con prevención de respuesta, ya que no hay una respuesta asociada. En este caso, es más eficaz el abordaje cognitivo de las creencias de base que producen el núcleo del trastorno mediante reestructuración cognitiva.

Se puede incorporar como parte del tratamiento la exposición a los pensamientos grabados en audio por el propio paciente, como estrategia de exposición que impide el intento de evitación de los mismos. Sin embargo, en ningún caso puede obviarse el abordaje cognitivo de las creencias sobre el pensamiento.

Autor: David Antón Menéndez

Artículo previamente publicado en el blog de Aprende Viendo Terapia, una reconocida plataforma de entrenamiento en psicoterapia.