¿Qué demonios son las terapias de tercera ola? Tercera parte

¡Bienvenidos! Esta es la tercera entrega de artículos sobre terapias de tercera ola. El primero de la serie, con una descripción general de las terapias de tercera ola y el segundo, sobre terapias basadas en mindfulness, si aún no los han visto pueden ir a leerlos ahora, nosotros esperamos.

Sí, en serio, vayan que esperamos acá.

¿Ya está? Bien, ¡bienvenidos de nuevo!

Para los que han sido demasiado perezosos como para abrir los links (sí, vos, vos y vos), los ponemos al día. En los artículos previos les mostramos este gráfico que muestra los modelos comúnmente incluidos dentro de las terapias de tercera ola, y hemos cubierto hasta ahora una introducción general y las terapias basadas en mindfulness:

Es apropiado que en esta tercera entrega, en la cual describimos la tercera terapia de las terapias de tercera, se trate de una terapia que describe el efecto de los pensamientos sobre los pensamientos.

Dicho sin trabalenguas, hoy  es el turno de Terapia Metacognitiva (MCT, por las siglas en inglés).

Terapia Metacognitiva

Se trata de un modelo perteneciente a la tradición de la terapia cognitiva, desarrollado por Adrian Wells, PhD, profesor en psicopatología clínica y experimental en la Universidad de Manchester  , quien comenzó su carrera  entrenándose como terapeuta cognitivo (se formó con el mismísimo Aaron Beck, nota para los cholulos), y cuyo campo primario de investigación ha sido la atención y el procesamiento de la información.

En un recorrido similar al de otros exponentes de terapias de tercera ola, Wells refiere que desarrolló MCT para dar cuenta de ciertos fenómenos que no eran explicados adecuadamente por los modelos de tratamiento con los que se manejaba :

Desarrollé MCT porque los abordajes de tratamiento anteriores no dan cuenta de algunos aspectos importantes de la cognición, aspectos que repetidamente emergen en pacientes y reportes empíricos de la experiencia mental en el trastorno psicológico.

Preocupación y Trastorno de ansiedad generalizada

Aunque los procesos que propone serían comunes a una amplia gama trastornos, MCT surge ante todo como un modelo explicativo y de tratamiento para el Trastorno De Ansiedad Generalizada (TAG). Para una descripción detallada del TAG pueden visitar este artículo, pero si nos apuran, diremos que es un diagnóstico cuya característica central es la preocupación. Para aquellos de ustedes que no estén familiarizados con las emociones y pensamientos humanos (nuestros lectores extraterrestres o robóticos, digamos), la preocupación es un proceso mental que consiste en una cadena de pensamientos (de naturaleza principalmente verbal, no en imágenes), un proceso acompañado por afectos tales como ansiedad, aprensión y tensión, un patrón cognitivo que suele ser intrusivo, persistente y difícil de detener una vez iniciado.

Ahora bien, la preocupación en el TAG no es cualquier preocupación. Si bien preocuparse es normal (quien esté libre de preocupaciones, que tire la primera piedra),  en el caso de las personas diagnosticadas con TAG la preocupación ocupa más tiempo en su vida, se preocupan acerca de más temas y reportan sentir menor control sobre sus preocupaciones que las personas sin diagnóstico de TAG. Según MCT, el TAG se podría definir como un estado anormal de preocupación. Lo que movilizó los desarrollos de MCT fue la pregunta “¿qué factores contribuyen al surgimiento de este estilo de pensamiento y a la dificultad de detenerlo?”; y es aquí en donde entran en juego las metacogniciones como factor explicativo.

Metacogniciones y trastornos psicológicos

“Metacognición” se refiere a una cognición acerca de una cognición, las creencias acerca del pensamiento. Uno puede pensar algo, tener una cognición (“qué bien que sonaría la Marcha de San Lorenzo tocada con 15000 gaitas”), y también puede tener cogniciones respecto a las cogniciones (“¿qué demonios hago pensando en la Marcha de San Lorenzo y 15000 gaitas?”), es decir, pensamientos respecto a los pensamientos (básicamente, la versión cognitiva de la película Inception)

La terapia cognitiva tradicional sostiene que son las creencias disfuncionales que uno tiene acerca de sí mismo, el mundo y el futuro (la tríada cognitiva) las que llevan a la patología. MCT, en cambio, sugiere que lo perjudicial no son las creencias que una persona tenga (por ejemplo, “el mundo es peligroso”, “soy un inútil”), sino las creencias, positivas y negativas, acerca de los pensamientos (por ejemplo “algunos pensamientos son dañinos”, “estar alerta me ayuda a mantenerme a salvo”, “la preocupación me sirve”).

 MCT propone que las personas con TAG tienen metacogniciones positivas según las cuales la preocupación es un medio efectivo de lidiar con las amenazas (“la preocupación es buena!!”). Gracias a esto la preocupación se utiliza rígidamente como medio de afrontamiento, y cuando luego aparecen metacogniciones negativas respecto a los efectos dañinos de preocuparse(“preocuparse es malísimo!”), todo se va cuesta abajo y conduce a estrategias de control disfuncionales. La persona diagnosticada con TAG considera que preocuparse es incontrolable y dañino, y termina preocupándose acerca de la preocupación. Podrán imaginarse cómo esto puede convertirse en un problema…

 Supongamos que usted ha perdido a su gato (y supongamos que el animal es lo suficientemente querible como para que su extravío represente motivo de preocupación y no de celebración). Eso es lo que llamaríamos un disparador, que lleva a que usted comience a preocuparse como una manera de afrontar la situación, planteándose una serie de preguntas “y si…” (“y si se perdió?”, “y si está en casa del vecino?”, “y si se emancipó legalmente?”),  hasta que usted se sienta capaz de afrontar la situación o sienta que ha cubierto todos los ángulos posibles. Por un lado, entonces, usted siente aumentar su ansiedad al imaginarse a su gato emancipándose legalmente, pero también la preocupación puede hacer que su ansiedad disminuya si llega a ese punto en el cual se siente capaz de afrontar la situación. Esta preocupación es la que MCT denomina preocupación tipo 1, la preocupación sobre eventos externos o sobre síntomas no-cognitivos, que en este punto no es considerada patológica.

 Ahora bien, la historia no termina aquí. Hay una serie de circunstancias que pueden contribuir a que la preocupación tipo 1 sea considerada perjudicial por quien la experimenta, es decir, que aparezcan metacogniciones negativas respecto a la preocupación. Por ejemplo, la preocupación puede hacer que sea difícil regular las propias emociones y entonces se empieza a experimentar como peligrosa, algo de lo cual deshacerse.  O uno puede aprender a través del contexto social que la preocupación y el estrés son peligrosos. En cualquier caso, aparece una evaluación negativa de la preocupación, que básicamente dice que la preocupación es incontrolable y peligrosa. Estas creencias llevan a que usted desarrolle una preocupación de tipo 2, una preocupación sobre la preocupación. Ya no será sólo una preocupación del tipo “qué le habrá pasado a mi gato”, sino que además estará la preocupación de tipo 2, diciendo “si me sigo preocupando me voy a enfermar (y además el condenado gato no aparece)”. Una vez que se activan estas creencias y la preocupación de tipo 2, la emoción negativa (ansiedad en este caso) aumenta, lo cual a su vez refuerza las ideas de que la preocupación es peligrosa, lo cual aumenta la ansiedad, etc…

En este punto,  el pobre gato pasa a segundo plano, y usted, además de estar preocupado sobre la preocupación, comienza llevar a cabo estrategias de evitación conductual para controlar o evitar la preocupación: evita situaciones,  busca reaseguros, consume alcohol, evita información, etc. ¡La imaginación es el límite! Otra cosa que quizá intente en ese momento es intentar controlar sus pensamientos, intentando no pensar en cosas que disparen su preocupación. Y esto, como hemos detallado en otro artículo, es una muy, muy mala idea, dado que el control voluntario sobre los pensamientos no sólo no suele ser efectivo, sino que además tiende a hacer que esos pensamientos indeseados aumenten en frecuencia e intensidad.

Sí, a veces nuestra mente nos odia.

En este esquema, la imposibilidad de suprimir pensamientos también contribuye a afirmar la creencia de que la preocupación es incontrolable y peligrosa…

El modelo teórico explicativo de MCT se denomina S-REF (Modelo de Auto-regulación de la función ejecutiva), y al patrón de respuesta frente a las experiencias internas que termina intensificando las emociones negativas, se lo denomina CAS (Síndrome Cognitivo Atencional, por las siglas en inglés), e incluye:

• Preocupación y rumiación
• Fijación atencional en las amenazas
• Conductas de afrontamiento disfuncionales (evitación, control de pensamientos)

Intervenciones

Las intervenciones de MCT abarcan un amplio espectro de herramientas. Por un lado, MCT utiliza estrategias de cambio cognitivo pertenecientes a la terapia cognitiva “clásica”, como el diálogo socrático, examinar la evidencia y la contraevidencia, etc., pero en lugar de ser aplicadas sobre las cogniciones, son utilizadas con el objetivo de modificar las metacogniciones positivas y negativas, como también el proceso de pensamiento.

Por otro lado, MCT utiliza intervenciones experienciales similares a las que encontramos en otros modelos terapéuticos de tercera ola. Por ejemplo, la Técnica de Entrenamiento Atencional (ATT, por las siglas en inglés), que consiste en ejercicios en los que se utilizan sonidos ambientales con el objetivo de entrenar desapego y flexibilidad sobre la localización de la atención. En este video se puede escuchar un ejemplo aproximado de cómo se lleva a cabo (el video está en inglés, pero a partir del minuto 1.00 se puede escuchar el ejercicio en sí). El objetivo último es permitir la flexibilidad de la atención y mejorar el control metacognitivo del procesamiento.

MCT promueve una forma de respuesta frente a los eventos mentales que se denomina Mindfulness Desapegado (Detached Mindfulness, DM), un estado de procesamiento alternativo al CAS en el cual la persona simplemente: 1) está atenta a los pensamientos, y 2) no intenta afrontarlos ni cambiarlos y los percibe como separados de sí misma.  Toda una serie de técnicas en MCT se utilizan para generar este estado, técnicas tales como la asociación libre (no confundir con la técnica psicoanalítica del mismo nombre), en la cual el terapeuta lee una serie de palabras al paciente, a quien se le pide que deje fluir su mente sin intentar controlar pensamientos o emociones; también incluye ejercicios de observación de pensamientos, el uso de metáforas, entre otras.

Cerrando

Dentro del panorama general de las terapias de tercera ola, MCT es el modelo que más claramente pertenece a la tradición cognitiva. El modelo teórico de MCT, a la vez que utiliza el marco general de los abordajes cognitivos, hace énfasis en los estilos de pensamiento, en la relación con la actividad mental, más que en el contenido de los pensamientos, un desplazamiento que encontramos de manera similar en otros modelos de tercera ola.

Respecto a la aplicación, MCT utiliza técnicas e intervenciones estrechamente relacionadas con terapia cognitiva pero aplicadas directamente en el nivel metacognitivo, además de aplicar estrategias que comparten similitudes con estrategias utilizadas por otros modelos de tercera ola, tales como el entrenamiento atencional, las prácticas para promover mindfulness desapegado, el uso de metáforas, etc.

Como decíamos en el primer artículo de esta serie, el término “terapias de tercera ola” se refiere más a un espíritu de época que a una orientación teórica determinada. Y como observación personal, quizá el espacio de las terapias de tercera ola sea de los más adecuados para fomentar un diálogo abierto, atento y abierto a la evidencia, entre diversos abordajes cuyo objetivo último es contribuir a una vida mejor.

Click aquí para ir a la cuarta parte

Imagen:  vl8189 en Flickr