Una aproximación a la psicoterapia analítico funcional (FAP) y su posible articulación en la clínica infantojuvenil

La psicoterapia analítico funcional (o FAP por sus siglas en inglés) es un enfoque de psicoterapia basado en el conductismo radical. Fue descripta por primera vez en 1991 con el objetivo de resolver la siguiente paradoja:¿Cómo puede aplicarse una psicoterapia basada en los principios del conductismo a población adulta estándar en un contexto ambulatorio sin sacrificar la relación terapéutica? Kanter et al., 2017).

Esta terapia examina el efecto directo del terapeuta sobre el comportamiento del consultante, que luego debe extenderse a la vida diaria del individuo a través de un proceso de promoción de la nueva respuesta relacional derivada (RRD) (Cattivelli, Tirelli, Berardo, & Perini, 2012). En su concepción la terapia analítico funcional es ideográfica, enfocándose exclusivamente en la conducta del consultante (Singh & O´Brien, 2017). La FAP se enmarca dentro de las denominadas “psicoterapias contextuales de tercera generación”. Se pone de manifiesto la importancia del cambio en el contexto para lograr modificar el comportamiento del consultante, es un modelo contextualista ya que la conducta es concebida como el acto en contexto (el comportamiento está en función del ambiente y existe mutua afectación) y no mecanicista. Basándose en el principio de equivalencia funcional, este modelo plantea que es posible modificar el comportamiento de los consultantes en sesión y generalizar estos cambios fuera del contexto terapéutico, en tanto la relación terapéutica comparte funciones con muchas de las relaciones que los individuos tienen en sus vidas. A partir de lo mencionado se desprende que la FAP considera que la relación terapéutica no es un factor que conduce al cambio, ni tampoco un elemento moderador, sino que es el contexto en donde se da el cambio (Muñoz – Martínez & Coletti, 2015).

La FAP se enfoca especialmente en el pensamiento funcional para trabajar con los comportamientos problemáticos del cliente que aparecen en el proceso de la terapia. El objetivo de la FAP es crear un enfoque altamente individualizado y basado en la evaluación para cada relación terapéutica (Holman, Kanter, Tsai, & Kohlenberg, 2017). Más aún, los métodos de FAP tienen por objetivo ayudar al terapeuta a desarrollar contextos terapéuticos que promuevan la equivalencia funcional entre la terapia y los ambientes de la vida diaria del consultante (Kohlenberg & Tsai, 1991/2008). Este modelo utiliza el AFC (análisis funcional de la conducta) para averiguar las funcional de los problemas del cliente y actuar con ella directamente para modificarla, moldeando progresivamente la conducta y utilizando contingencias naturales en ese entorno. El terapeuta dispone de sus propias habilidades, recursos y experiencias para producir ese moldeamiento, por lo que será el lenguaje, su propia conducta verbal, el recurso terapéutico más eficaz en esta perspectiva (Valero – Aguayo, Kohlenberg, Ferro – García, & Tsai, 2011)

La historia del desarrollo de este modelo terapéutico data de más de 25 años de investigación. Este modelo, de acuerdo a sus autores, se desarrolló en tres etapas. La primera transcurre a finales de los años 80´ en donde Kohlenberg trabajaba como supervisor clínico cognitivo – conductual. Observó que algunos terapeutas en formación tenían un impacto “excepcionalmente bueno” en su trabajo clínico. En la segunda etapa, observó que estos resultados parecían ocurrir solamente de vez en cuando y eran más frecuentes en unos terapeutas que en otros independientemente de las características del consultante y sin que el terapeuta o consultante pudiera explicar las razones de su ocurrencia. En una tercera etapa se analizó los factores causales de estos resultados y se encontraron dos: un involucramiento personal intenso entre ambas partes, e intercambios frecuentes y centrados en el momento presente sobre el impacto que estas partes tenían entre sí (Reyes Ortega & Kanter, 2017).

La FAP considera que la relación terapéutica no es un factor que conduce al cambio, ni tampoco un elemento moderador, sino que es el contexto en donde se da el cambio

En 1987 se publica un primer capítulo dentro de un manual de psicoterapia clínica en el que los autores exponían ya las líneas generales de la terapia que estaban desarrollando. Poco después, se publica el primer manual de FAP en 1991 (Kohlenberg & Tsai, 1991/2008) Progresivamente aparecen publicaciones en revistas especializadas, sobretodo publicación de casos clínicos con la aplicación del modelo. Aparecen también las primeras publicaciones sobre investigaciones controladas sobre la eficacia de la terapia. En 2009 se publica el segundo manual (Tsai, Kohlenberg, Kanter, Follette, & Callaghan, 2009) el cual lleva el subtítulo Conciencia, coraje, amor y conductismo haciendo aún más explícita la forma diferente que supone FAP de aplicar la psicoterapia desde un punto de vista conductual (Valero – Aguayo & Ferro – García, 2018).

Principios de FAP

Los manuales de FAP no ofrecen un protocolo con pasos a seguir, técnicas y procedimientos. Describen cómo aplicar los elementos básicos de intervención. La clave para implementar FAP consiste en comprender qué es una conducta clínicamente relevante y la aplicación de las cinco reglas terapéuticas (Valero – Aguayo et al., 2011).

Las conductas clínicamente relevantes (o CCR) son ejemplos de comportamientos problemáticos, en sintonía con los objetivos del consultante, que ocurren dentro de la sesión terapéutica (Tsai, Kohlenberg, Kanter, Holman, & Loudon, 2012). Aunque a veces la semejanza topográfica entre los comportamientos relevantes fuera y dentro del espacio psicoterapéutico es obvia, en muchas ocasiones no lo es, y el terapeuta FAP deberá identificar CCR funcionalmente equivalentes a las clases de respuesta que el consultante requiere incrementar o disminuir en su vida diaria (Reyes Ortega & Kanter, 2017).

Existen tres tipos de CCR, y el terapeuta FAP debe aprender a identificarlas para poder efectivamente llevar a cabo esta terapia (Valero – Aguayo et al., 2011).

Las CCR 1 representan los problemas del consultante que ocurren durante la sesión. Tienden a estar bajo control aversivo y son frecuentemente conductas evitativas, incluyendo las de evitación emocional. Por ejemplo: consideremos el caso de la adolescente P en donde suele evitar angustiarse y manifestar su descontento frente a personas desconocidas, una CCR 1 de esta adolescente sería representar estas conductas de evitación con el terapeuta.

Las CCR 2 son las mejoras que lleva a cabo el consultante durante la sesión. Por ejemplo la adolescente P en sesión menciona que no se siente cómoda con algún tipo de intervención o mismo durante su discurso se angustia y comienza a llorar. El terapeuta deberá estar atento a las CCR 2 de los consultantes para poder así reforzar inmediatamente esa conducta y favorecer el cambio terapéutico.

Las CCR 3 representan las interpretaciones que realiza el consultante sobre su propia conducta. Una CCR 3 ideal involucra la observación y descripción de la conducta y el refuerzo asociado. Por ejemplo, siguiendo con el caso de la adolescente P una CCR 3 podría ser: “estaba en mi casa con mi novio y noté que él no tenía ganas de estar conmigo, quería irse. Pude decirle que quería verlo, estar con él y que sentía que él estaba queriendo estar solo y eso me ponía mal”.

Encontramos también otras conductas relevantes y son aquellas que ocurren fuera de la sesión terapéutica (OR). Las OR son las acciones problemáticas o deseables que al consultante le interesa cambiar al acudir a psicoterapia. Existen dos tipos de OR, las OR1 que son conductas problemáticas que ocurren fuera de la sesión terapéutica, sus antecedentes (Sd) son situaciones que ocurren de manera natural en su entorno y su función primordial es la evitación o el escape de alguna situación o experiencia aversiva. Las O2 son conductas deseables que ocurren fuera de la sesión terapéutica, tienen como antecedentes (Sd) situaciones cotidianas, normalmente ocurren en situaciones motivaciones y su función primordial es la obtención de consecuencias apetitivas (Reyes Ortega & Kanter, 2017).

Finalmente encontramos las conductas del terapeuta que también resultan primordiales en el trabajo con FAP, a ellas las denominaremos TR y son importantes porque generan un impacto en el tratamiento del consultante influyendo en sus CCR. Las TR1 son conductas problemáticas porque estimulan y refuerzan CCR1 del consultante; por consecuencia representan fallas en el esfuerzo de provocar o reforzar CCR2 y 3. Un ejemplo es permitir que la adolescente P reprima sus ganas de llorar cuando se angustia ante el relato de una situación penosa para ella.

_Las TR2_por el contrario, son comportamientos deseables y se encuentran motivados por la consciencia de sus valores como terapeuta. Provocan o refuerzan CCR2 y CCR 3.

Dado que se entiende que quienes se aproximan por primera vez a este modelo pueden perderse en tanta nomenclaturas novedosas, a continuación se adjunta una tabla propuesta por Reyes Ortega & Kanter (2017).

Las reglas terapéuticas

Estas reglas se organizaron en función de las CCR (Kanter et al., 2017). Estas cinco reglas son necesarias para poder llevar a cabo un tratamiento basado en FAP.

La primer regla consiste en estar atento a las CCRs. Es tal vez, la regla principal en FAP, llevarla a cabo requiere un mayor involucramiento del terapeuta y al desarrollo de una relación terapéutica más intensa.

La segunda regla consiste en evocar CCRs. Este paso implica un “acto valiente” por parte del terapeuta. La relación terapéutica implica un vínculo real y auténtico con sus fortalezas y sus debilidades moldeadas por historias de vida. Esta naturaleza evocará CCRs de manera natural. FAP también puede hacer uso de ejercicios evocativos para traer deliberadamente a sesión CCRs. Estos ejercicios sirven especialmente cuando la terapia no está evocando naturalmente CCRs (Tsai, Plummer, Kanter, Newring, & Kohlenberg, 2010).

La regla 3 consiste en reforzar naturalmente las CCR2s. Esta regla se vincula con “dar amor”. Este modelo considera que el reforzamiento natural es el principal mecanismo de cambio. Desde un modelo conductual – contextual lo que importa son las consecuencias: cómo uno responde a las CCR en el momento que sucede. Una vez que se observan comportamientos más efectivos, proveer atención y responder de una manera que sean reforzante para el consultante (Holman et al., 2017).

La regla 4 consiste en tratar de desarrollar un repertorio para observar las propiedades reforzante de la conducta del terapeuta en relación las CCR del cliente. Esto quiere decir, que el terapeuta tiene que poder observar la relación reforzante entre la conducta del cliente y su conducta. Esta regla tienen importantes efectos sobre los resultados terapéuticos.

Finalmente la Regla 5 el objetivo es generar en el cliente un repertorio de descripción de las relaciones funcionales entre las variables de control y sus conductas (evocar CCR3 -2 y desarrollar OR2). El terapeuta realiza esto a través del moldeamiento y a través de modelos del propio terapeuta (Valero – Aguayo et al., 2011). El éxito terapéutico depende de las O2s dado que son ellas el objetivo de la terapia en última instancia.

Consciencia, valor y amor

Los términos Conciencia, valor y amor (ACL por sus siglas en inglés) fueron utilizados por primera vez por Tsai et al. (2009) en su libro A Guide to Functional Analytic Psychotherapy desde ese entonces, se los ha utilizado para describir mecanismos o procesos terapéuticos de FAP, tipos específicos de CCR, cualidades del terapeuta FAP efectivo y hasta como sinónimo de sus cinco reglas (Reyes Ortega & Kanter, 2017).

Requiere voluntad de ser auténtico, realizar auto develaciones al servicio del crecimiento del consultante, perseverar y resistir a la sensación de miedo

El término conciencia hace referencia a ser consciente lo que está sucediendo en el momento presente Esto quiere decir: ser consciente de uno mismo, de la otra persona, y de lo que está sucediendo entre ambos. Por el contrario, la falta de consciencia nos lleva a actuar en piloto automático, desconectado del momento presente y más fusionado con nuestros pensamientos. El modelo ACL sugiere que el primer paso puede ser ayudar a nuestros consultantes en aumentar el nivel de consciencia en tres áreas fundamentalmente:

1. Las sensaciones corporales, pensamientos y emociones: este paso es similar a mindfulness. Adoptar una postura de aceptación, sin juzgar las sensaciones y experiencias que suceden y adoptar una postura flexible sobre los pensamientos y las reacciones propias.
2. Valores, necesidades y metas: Desarrollar una mayor conexión social requiere aumentar la consciencia sobre los valores pro sociales y las metas de la interacción
3. Los otros: Sumamente necesario estar alerta de los demás cuando interactuamos.

De acuerdo con Holman et al. (2017) en términos conductuales, la consciencia puede ser vista como una transformación de funciones. La toma de consciencia de determinadas conductas del pasado por ejemplo evitativas, pueden adoptar nuevas funciones más adaptativas.

El valor en FAP se refiere a una develación de vulnerabilidad que puede tomar diversas formas en diferentes relaciones y diferentes momentos. Cualquier relación terapéutica tiene el potencial de ser evocativa ya que el consultante comparte información con el terapeuta. Sin embargo, no es eficiente esperar que ocurran de manera espontáneas las CCR 1 o CCR 2. Podría ser más enriquecedor hacer que ocurran dentro del espacio terapéutico. Puesto que FAP se focaliza en las relaciones, la intimidad, incluyendo la habilidad de confiar en otros, tomar riesgos, ser auténtico y dar y recibir amor, los terapeutas son alentados a estructurar sus tratamientos de una manera poco convencional para las terapias conductuales – evocar conductas desafiantes para el consultante dentro de la sesión con el fin de trabajarlas tal como van surgiendo – (Tsai & Callaghan, 2013). Evocar CCRs puede resultar desafiante para los clínicos. Requiere tomar coraje, ser vulnerable y elegir nuevas estrategias. Requiere también voluntad de ser auténtico, realizar auto develaciones al servicio del crecimiento del consultante, perseverar y resistir a la sensación de miedo (Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg, & Gifford, 2004) Tal vez, ésta sea una de las partes más complejas y desafiante para el terapeuta FAP.

FAP se focaliza en las relaciones, la intimidad, incluyendo la habilidad de confiar en otros, tomar riesgos, ser auténtico y dar y recibir amor

Finalmente el amor. en FAP el amor es una acción que se presenta en respuesta al valor. El amor es acerca de cómo respondemos cuando otros se relacionan con nosotros de una forma valiente. Responder con amor significa reforzar naturalmente al comportamiento valiente. El mecanismo de cambio clínico en la FAP es la respuesta contingente del terapeuta a los comportamientos del cliente a medida que ocurren durante la sesión en un esfuerzo por fortalecer (reforzar) formas más efectivas de actuar. Dicho de otra manera, el terapeuta responde al cliente en el momento en que el cliente se involucra en un comportamiento problemático o efectivo reforzando naturalmente los comportamientos que funcionan de manera más efectiva para el cliente en la relación terapéutica. De acuerdo con la teoría básica del comportamiento o del aprendizaje, una premisa fundamental de la FAP es que cuanto más cerca en el tiempo y lugar del comportamiento del cliente se encuentre la intervención del terapeuta (es decir, el refuerzo contingente), mayor será el efecto de la intervención. Por lo tanto, la forma más efectiva de dar forma al comportamiento de un cliente es responder a él tal como ocurre en la sesión (Holman et al., 2017). En FAP la forma específica de la respuesta valiente y amorosa puede variar topográficamente dependiendo de los contextos y los individuos inmersos en ellos (Reyes Ortega & Kanter, 2017).

Formas de evaluar desde una perspectiva ACL

Consciencia

1. ¿Podes darte cuenta de lo que estas pensando o sintiendo?
2. ¿Podes ser consciente de los sentimientos de los otros?
3. ¿Tenes conocimiento de qué es importante para vos en esta vida?

Coraje

1. ¿Estas dispuesto a ser vulnerable conmigo?
2. ¿Compartes de una manera autentica lo que pensas o sentis?
3. ¿Podes preguntar por lo que necesitas?

Amor

1. ¿Ayudas a los demás a sentirse seguros y a salvo?
2. ¿Expresas empatía y comprensión?
3. ¿Sos una persona validante?
4. ¿Aceptar amor de otras personas?

El trabajo de FAP con niños y adolescentes

La psicoterapia con niños y adolescentes presenta ciertas características diferenciales en relación a la terapia con adultos. En general tanto los niños como los adolescentes que asisten a tratamiento lo hacen en su mayoría por motivación de otros (padres, familia y/o escuela), ya que con frecuencia ellos no perciben la problemática de su conducta (Kazdin, 2004). Además, en la misma terapia intervienen otros sujetos de forma directa o indirecta, como el sistema familiar, escolar o judicial, entre otros. En la adolescencia, por ejemplo, se ha planteado que características propias de la edad, como las necesidades de autonomía, autodeterminación, auto-confirmación y desconfianza de la autoridad adulta y el nivel de desarrollo cognitivo operatorio formal, harían más complejo el establecimiento de una relación de ayuda. Todas estas características se han asociado a la dificultad en el establecimiento de la relación de ayuda en los adolescentes y su baja adherencia a los tratamientos (Pérez, Gloger, & Krause, 2015).

Las etapas iniciales de todo tratamiento psicoterapéutico son fundamentalmente para la instalación del dispositivo y la relación terapéutica. Esto supone que el cambio implica avanzar por diferentes estadios o fases y que las fases iniciales son de vital importancia para el establecimiento, desarrollo y resultado del proceso (Genise, Genise, & Crocamo, 2019).

Las intervenciones basadas en FAP con adolescentes y pre – adolescentes permiten al terapeuta aplicar principios basados en la evidencia y trabajar con áreas bien delimitadas del comportamiento. Así también, las intervenciones están dirigidas a un cambio de comportamiento socialmente significativo y observable. La aplicación de FAP no debería ser diferente a su aplicación en la población adulta, teniendo en cuenta que esta terapia se estructura a partir de lo que ocurre en la sesión terapéutica.

La operacionalización de una relación terapéutica que se basa técnicamente en el uso espontáneo y deliberado de estrategias de refuerzo, hace posible que los terapeutas influyan en el comportamiento de estos individuos, lo que les ayuda a ampliar sus repertorios sociales. El proceso conduce a un comportamiento más flexible mediante la aplicación de múltiples fuentes de refuerzo social, múltiples topografías y diferentes situaciones (Cattivelli et al., 2012).

A la fecha se han documentado escasos trabajos que vinculan el trabajo en FAP con la clínica infantojuvenil. Scolari Gosch & Vandenbergue (2004) llevaron a cabo un trabajo en el que abordaban la conducta agresiva y desafiante de un niño de nueve años de edad. Este trabajo se llevó en conjunto con su familia y el contexto educativo, utilizando estrategias como la psicoterapia individual y biblioterapia con la madre, además de la búsqueda de apoyo de los adultos con los que interactúa en el uso de las estrategias conductuales. El objetivo del estudio, más que mostrar la efectividad de la intervención, fue mostrar la posibilidad de combinar la FAP con estrategias del análisis de comportamiento aplicado.

Las intervenciones basadas en FAP con adolescentes y pre – adolescentes permiten al terapeuta aplicar principios basados en la evidencia y trabajar con áreas bien delimitadas del comportamiento

Ferro García, Vives Montero & Ascanio Velasco (2009) hacen referencia a un trabajo con dos estudios de caso de niños con conductas asociadas al trastorno oposicionista desafiante (Velandia Alarcón, 2012). Por un lado, se trató a una niña de tres años con llantos intensos y frecuentes, conductas desafiantes y agresivas, con un Entrenamiento en comunicación funcional y técnicas de FAP; por otro lado, describen el caso de un niño de seis años que no aceptaba la muerte del padre y presentaba conductas problema equivalentes al caso anterior, además de desobediencia, se encerraba en su cuarto para obtener algo o escapar de alguna demanda rechazaba los saludos, gritaba, entre otros. Se trató a través del juego con una intervención basada en técnicas de FAP. Los resultados en ambos casos fueron positivos.

Nunes, Kanter y Meyer (2012) realizaron una investigación en la que analizaron la contingencia directa entre el comportamiento del terapeuta y el consultante, en este caso un niño de 7 años con baja motivación hacia las actividades académicas y dificultades en el aprendizaje y una niña de 10 años con problemas de aprendizaje y conductas oposicionistas desafiantes. Utilizaron la escala de medición de la FAP (FAPRS) para medir el comportamiento de los consultantes y el sistema multidimensional de codificación conductual de la interacción entre consultante y terapeuta. Las mediciones en el proceso del primero consultante se realizaron durante 9 sesiones, el proceso total se llevo a cabo en 18 sesiones y se logro éxito terapéutico. En el segundo caso se realizaron mediciones durante 10 sesiones y se observo que el proceso no fue efectivo.

Conclusiones

El apoyo de investigación actual para la FAP es diverso y prometedor, pero no suficiente para justificar las afirmaciones de que la FAP se basa en la evidencia o en la investigación para trastornos psiquiátricos específicos (Kanter et al., 2017). Dentro de las publicaciones en el modelo se evidencia un número importante de publicaciones teóricas en comparación con trabajos empíricos. Los estudios indican que la combinación de FAP con ACT u otras terapias conductuales podrían ser beneficiosos sin embargo, es necesario mayor investigación. Las publicaciones en FAP han aumentado significativamente en los últimos 20 años. Este aumento de publicaciones apoya la hipótesis de que un gran número de autores se encuentran interesados y explorando el trabajo en FAP. Esto daría a pensar que en los próximos años veremos cómo esa curva continúa aumentando (Cattivelli et al., 2012).

En el campo de la psicoterapia infantojuvenil, las publicaciones en la temática son aún más escasas. Si bien FAP se apoya en principios empíricamente validados y que cuenta con un gran caudal de apoyo empírico en la clínica infantojuvenil, se requieren más investigaciones para evaluar la eficacia del modelo en esta población. Las publicaciones existentes inspiran un devenir prometedor y de seguro se verá reflejado en trabajos futuros.

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