Créase o no, estamos de vuelta con la serie de terapias de tercera ola.
Ya dimos un panorama general respecto a qué se denomina terapias de tercera ola y qué abordajes estarían incluidos (link), luego hablamos sobre terapias basadas en mindfulness (link), luego sobre terapia metacognitiva (link), entrevista motivacional (link), y activación conductual (link).
Hoy toca el turno a las terapias basadas en las relaciones, y nos detendremos en Psicoterapia Analítica Funcional (FAP, por las siglas en inglés).
Psicoterapia Funcional Analítica – Un abordaje conductual de la relación terapéutica
FAP es un modelo de terapia cuya herramienta principal y foco de trabajo está en la relación terapéutica. Sí, sí, ya sé lo que van a decir: todas las terapias trabajan con la relación terapéutica, gran noticia, y no sólo eso, sino que han corrido ríos de tinta sobre el rol de los factores no específicos en psicoterapia, es decir, aquellos aspectos de la psicoterapia que no pertenecen a un modelo en particular pero que están presentes en toda intervención: el encuadre, la educación, expectativas de mejoría, entre otros, pero la relación terapéutica es la gran vedette de los factores no específicos.
La particularidad de FAP, en este aspecto, es que deliberadamente enfoca la relación terapéutica, es decir, intenta transformar ese factor no específico en un factor específico.
Los desarrolladores de este abordaje son Robert Kohlenber y Mavis Tsai, que describen de esta manera los inicios del modelo:
Originalmente desarrollamos FAP (Kohlenberg & Tsai, 1991), para explicar por qué algunos de nuestros pacientes que recibían Terapia Cognitivo Conductual (TCC) estándar mostraban transformaciones inesperadas y profundas en sus vidas, más allá de las expectativas usuales del tratamiento. Cada uno de estos notables casos involucró una relación terapeuta-paciente particularmente emotiva, intensa e involucrada. Buscamos explicar estas relaciones utilizando un análisis conductual radical del proceso psicoterapéutico (Skinner, 1945, 1953, 1957, 1974), que enfatizaba la historia única de cada individuo. A Guide to Functional Analytic Psychotherapy, Tsai & Kohlenberg, 2009
Para quien escribe, lo más notable de FAP desde el primer momentoen que se la considera es que se trata de un abordaje puramente conductual. Ahora bien, el conductismo no es precisamente conocido por su emocionalidad y ternura, pero el subtítulo del libro del cual acabamos de citar es “Conciencia, coraje, amor y conductismo”. Rara mixtura si las hay.
Sin embargo, la premisa es rigurosamente conductual, y probablemente FAP sea uno de los modelos más cercanos a los principios básicos del conductismo, y por eso, vamos a tomar un pequeño desvío por algunas ideas básicas del análisis de la conducta.
Un bosquejo del conductismo
Dicho en pocas palabras, el análisis de la conducta que propone el conductismo radical postula que la conducta está controlada o influenciada por el contexto, es decir, por los estímulos ambientales que están presentes antes de la conducta (denominados “antecedentes”), y por los efectos que esa conducta tiene en el ambiente (denominados “consecuencias”).
A su vez, esas consecuencias pueden hacer que la conducta tenga mayores probabilidades de repetirse en un futuro, en cuyo caso las llamamos “refuerzos”, o que tenga menores probabilidades de repetirse, en cuyo caso las llamamos “castigo”.
Destaquemos que ninguna consecuencia es un refuerzo o castigo en sí, sino que las definimos de uno u otro modo según el efecto que tenga sobre la conducta. Por ejemplo, un shock eléctrico no es un castigo per se, salvo que reduzca la probabilidad de ocurrencia de una determinada conducta en el futuro. Debido a esto, la perspectiva conductual es necesariamente histórica: debemos considerar no sólo la conducta que elegimos analizar, sino también sus antecedentes, sus consecuencias, y cómo afectan a la conducta futura. También se incluye en este análisis la historia de aprendizaje del individuo, es decir, la historia de la relación entre el individuo y su ambiente.
Hay dos vertientes al analizar una conducta: una es su topografía, es decir, en qué consiste exactamente esa conducta, y otra es su función, es decir, la relación que establece entre antecedentes y consecuencias. Dos conductas pueden ser topográficamente similares pero funcionalmente distintas (el gesto para llamar a un taxi es similar al saludo nazi, pero la función es claramente distinta), y también opera la inversa: varias conductas, topográficamente distintas, pueden tener la misma función (por ejemplo, hay varias maneras para intentar mantener el pánico bajo control, tales como respirar de cierto modo, tomar un clonazepam, evitar lugares con mucha gente, etc, conductas distintas entre sí, pero con una función similar)
Esta forma de analizar una conducta puede aplicarse a conductas simples, como por ejemplo, el movimiento de un dedo al encender la luz, pero también a conductas más complejas, como una conversación con un terapeuta.
Esta forma de analizar la conducta tiene un objetivo claro: predecir e influenciar. Una conducta puede tener múltiples consecuencias, y no todas ellas serán relevantes si queremos modificarla. El fin último es poder identificar los aspectos ambientales relevantes (y en principio manipulables), que influencian esa conducta en cuestión.
La palabra “influencia” (o la que se usaba anteriormente: “control”), tiende a provocar escalofríos en los terapeutas, pero en realidad se trata de algo que hacen todas las psicoterapias: un terapeuta interpretando un lapsus, dando una tarea, señalando una distorsión, está influenciando al paciente, aún sin proponérselo deliberadamente. Y es justamente asumir este hecho y llevarlo al campo de la terapia la tarea que guía a FAP.
Un panorama general de FAP
En base a los principios bosquejados en la sección anterior, FAP formula algunos principios y pautas de intervención basados en las interacciones terapéuticas
FAP emplea la función de la conducta para establecer un paralelo entre las conductas que suceden fuera de la sesión y las conductas que suceden dentro de la sesión. Como dijimos antes, dos conductas pueden ser funcionalmente similares aunque descriptivamente sean distintas. FAP plantea entonces que algunas conductas que suceden en sesión van a ser similares a algunas conductas significativas que ocurren fuera de la sesión (que es donde querríamos ver los cambios).
FAP utiliza el concepto de Conductas Clínicamente Relevantes (CCR), para guiar las intervenciones. CCR es toda conducta que sucede en sesión y que tiene alguna importancia para el tratamiento de acuerdo a los objetivos de trabajo. Se distingue entre CCR1, que son ocurrencias de la conducta problemática y CCR2, que son conductas que señalan mejorías (hay también CCR3, que pasaremos por alto en esta pequeña recorrida).
Kohlenberg y Tsai (2009), las definen así:
(Las CCR1 son) problemas del paciente que ocurren en sesión. Las CCR1 son ocurrencias en sesión de los repertorios del paciente que han sido especificados como problemas, de acuerdo a las metas para la terapia y la conceptualización de caso. Debe haber una correspondencia entre CCR1 específicas y problemas cotidianos particulares. Comprender las CCR1 requiere una apreciación de la conducta en términos de clases de respuesta que incluyen distintas topografías conductuales (…). Si FAP es exitosa, los CCR1 deberían disminuir en frecuencia a lo largo de la terapia.
Para dar un ejemplo un poco burdo (no se me pongan exquisitos), supongamos que tenemos un paciente cuyo motivo de consulta es la dificultad para generar relaciones sociales cercanas. En este contexto, una CCR1 podría ser, por ejemplo, que durante la sesión, ante una pregunta del terapeuta acerca de sus emociones el paciente cambie de tema. Una CCR2, en cambio, podría ser que ante una pregunta de este tipo, el paciente hable sobre algo que le resulta doloroso, resultando en mayor intimidad en el vínculo terapéutico.
Ahora bien, como decíamos antes, una conducta aumenta sus probabilidades de repetirse según las consecuencias con las que se encuentre. Y dado que el terapeuta es el contexto del paciente, aquél intentará reforzar las CCR2, y extinguir (no reforzar), las CCR1, por medio de expresar y amplificar sus respuestas ante las conductas del paciente. En el ejemplo que acabamos de dar, un terapeuta podría reforzar esa CCR2 por medio de un comentario (“aprecio que compartieras conmigo que es valioso para vos, aún cuando sea doloroso), un gesto de cercanía, o simplemente prestando atención en silencio –lo que sea que funcione como refuerzo para esa conducta en particular.
Es interesante notar que, consistentemente con una perspectiva contextual-funcional las conductas clínicamente relevantes no se limitan a las conductas del paciente, sino que también se incluyen las conductas problemáticas y positivas del terapeuta (denominadas T1 y T2 respectivamente)
En base a esta definición de las CCR, FAP postula cinco reglas de intervención, que no deben ser entendidas como instrucciones rígidas, sino como guias generales y flexibles para guiar el trabajo terapéutico:
Regla 1) Prestar atención a las CCR.
Esencialmente esta regla es un recordatorio para el terapeuta de que las CCR van a ocurrir durante la hora de terapia. Un paciente que tiene problemas haciendo amigos puede alienar al terapeuta. Un paciente que es agresivo con otros puede ser hostil con el terapeuta (…)Es el trabajo del terapeuta FAP observar y notar estas conductas cuando ocurren.
Regla 2) Evocar las CCR.
Además de notar las CCR, la regla 2 sugiere estructurar la relación terapéutica para evocarlas (…), lo cual puede incluir utilizar técnicas de otros modelos terapéuticos con el propósito específico de evocar conductas clave del paciente.
Regla 3) Responder contingentemente a cualquier CCR que ocurra en sesión.
Esta es la regla esencial que define el mecanismo de acción en FAP. Los momentos claves en FAP son cuando una CCR2 (conductas de mejoría), ocurre y el terapeuta se ve naturalmente afectado por ella. El terapeuta expresa o amplifica su respuesta natural al paciente en un intento de reforzar la conducta de mejoría. El énfasis en FAP es en el refuerzo natural, de modo que los terapeutas FAP desarrollan relaciones genuinas y compasivas con los pacientes y permiten que sus reacciones naturales en el momento guíen sus respuestas antes las CCR.
Regla 4) Observar los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta en relación a las CCR del paciente.
Para comprender esta regla, debemos recordar que los conductistas definen el refuerzo funcionalmente, como cualquier evento que lleve a un incremento de la conducta, y no topográficamente según alguna forma específica de la conducta. Por esto, para que un terapeuta sepa si la regla 3 está efectivamente ocurriendo, la regla 4 alienta al terapeuta a observar los cambios conductuales del paciente a lo largo del tiempo.
Regla 5) Proveer interpretaciones funcionales de la conducta, como también alentar estrategias de generalización de la conducta, tales como tareas entre sesiones. Las interpretaciones funcionales se refieren a identificar antecedentes y consecuencias en sesión para una conducta dada, de manera de poder generalizar este análisis a la vida fuera de la sesión.
FAP en contexto
Dicho en pocas palabras, FAP provee una estrategia general para que la relación terapéutica pueda ser utilizada de manera que genere impactos duraderos fuera de las sesiones, empleando para esto las respuestas del terapeuta. Esto tiene algunas consecuencias respecto al estilo de las sesiones. En primer lugar, las sesiones de FAP están intensamente enfocadas en el momento presente, es decir, en los intercambios y respuestas que ocurren en ese momento en particular. Aún cuando se esté hablando de un tema externo a la sesión, el foco estará en lo que ese tema genera, aquí y ahora.
En segundo lugar, las sesiones FAP son intensas. No hay otra manera de decirlo. Se trata de una forma de terapia que busca evocar en la relación terapéutica aquellos aspectos más dolorosos de la vida del paciente, por lo cual la emocionalidad es alta. Consistentemente con esto, los entrenamientos para terapeutas de FAP suelen ser intensos, ya que la formación del terapeuta se realiza principalmente de manera experiencial.
Hablando desde otro lugar, FAP es un modelo que por naturaleza se presta para la integración, y de hecho tiene vínculos muy cercanos con otros modelos de tercera ola. En terapia dialéctico conductual (DBT), por ejemplo, en el libro de Linehan (1993),se incluyen principios de FAP para guiar la relación terapéutica, y en terapia de aceptación y compromiso(ACT) es común escuchar que “no se puede hacer ACT sin FAP”. Se trata de abordajes históricamente tan cercanos que el intercambio es fluido en ambas direcciones, incorporando desarrollos y avances.
En resumen, una rara avis en el conjunto de las terapias de tercera ola que, sin embargo, es completamente consistente con los principios generales de la misma.
(Gracias a Paula José Quintero por sus comentarios y sugerencias en este artículo)
