Psicología basada en ciencias del comportamiento y el problema de la conducta normal

Por José Dahab y Claudio Ojeda

Uno de los mitos más extendidos sobre la psicología basada en ciencias del comportamiento (PCC)- incluida en ellas la terapia cognitivo conductual y todas sus vertientes- es la creencia de que ésta se trataría de un simple conjunto de técnicas que buscarían atacar los “síntomas” del consultante; pero que no tiene relación alguna con las preguntas humanas “filosóficas e idiosincrásicas” propias de la subjetividad y particularidad del consultante. También se prejuzga que despreciaría la teoría psicológica y que mucho menos tendría en cuenta las perspectivas filosóficas en el proceso de delimitación, análisis del comportamiento, la formulación de objetivos terapéuticos y el tratamiento a implementar. Algo así como una pura tecnología basada en ciencia y técnica sin bases filosóficas claras. Sin embargo nada más alejado de la realidad.

Por esta razón haremos un breve recorrido por las influencias filosóficas que dan origen a la terapia cognitivo conductual (seleccionamos a partir de aquí el término TCC, -pues se ha instalado el término en la comunidad científica- para referirnos a la aplicación en el ámbito clínico de las ciencias del comportamiento, las mismas incluyen los conductismos, el cognitivismo, ACT, PAF, Terapia metacognitiva, la psicología general, psicobiología, etc.; no es, desde ya, nuestra intención, en el presente artículo, señalar las diferencias teóricas entre tales vertientes); nos limitaremos, simplemente al problema de la conducta normal y su pertenencia para el análisis del comportamiento y su relación con la filosofía psicológica acorde a la metodología y epistemología propia de las ciencias del comportamiento. Destacaremos a continuación la relación de la filosofía, con la TCC. Luego de un bosquejo de tal pertenencia, se abordarán significados puntuales, que derivarían en catalogar determinada conducta como normal o anormal.

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La filosofía y la terapia cognitiva

La psicoterapia tal como la conocemos en la actualidad existe desde hace muy pocos años en la historia del ser humano, sin embargo gran parte de los objetivos de la misma ya fueron buscados por la filosofía desde siglos antes de la creación de la psicología como ciencia autónoma y la psicoterapia como campo de aplicación. ¿Cuáles son esos objetivos? De manera coloquial diremos: encontrar alguna manera de abordar el sufrimiento humano.

La tradición budista originada en la India en el siglo V antes de Cristo, intentó encontrar la manera de eliminar el sufrimiento humano. Los griegos por su parte, tanto con el estoicismo como con el cinismo, realizaron la búsqueda de una filosofía que pudiera acercarlos a la felicidad y a la libertad (en una sociedad donde predominaba la esclavitud). Entre los representantes más importantes de la filosofía estoica encontramos a personajes en Grecia y Roma como Epícteto, Zenón de Cito, Marco Aurelio, Séneca, entre otros.

Por su parte, filósofos más contemporáneos han llevado a cabo la misma empresa. Por mencionar un ejemplo de ello, el filósofo y matemático: Bertrand Russell, quien escribió “La conquista de la felicidad”, donde afirma que la felicidad debe conquistarse mediante esfuerzo y no es simplemente un estado de ánimo caprichoso.

De esta forma, podemos observar que la preocupación por los “malestares de la vida” más allá de cuidar solamente la salud física, es una inquietud tan antigua como el ser humano mismo. Y cada cultura fue dando respuestas diversas en función de su propia cosmovisión del mundo.

Es importante mencionar sobre la influencia de estas filosofías que, si bien siempre fueron conocidas, recién tuvieron gran impacto en la psicoterapia a mediados del siglo XX, cuando se comienza a poner a prueba muchos de sus postulados básicos, pero bajo la lupa del método científico en la psicología. Por esta razón, el psicólogo Albert Ellis, creador de la TREC (terapia racional emotivo conductual), antecesora de la terapia cognitiva, reconoce en sus escritos sobre “Práctica de la terapia racional emotiva” como sus principales influencias filosóficas, tanto a representantes de la filosofía estoica (principalmente a Epícteto y Marco Aurelio), como también a autores de gran importancia en el desarrollo de la filosofía de la ciencia (tales como Kant, Popper y Russell). Estos últimos le dieron un enfoque racional, lógico y, fundamentalmente, arrojaron luz sobre la importancia de corroborar la validez de la hipótesis que la TREC asumió sobre el sufrimiento humano y sus causas.

Dentro de la terapia cognitivo conductual, los autores denominados racionalistas o cognitivos “puros” (como Aaron Beck y Albert Ellis), es decir, aquellos que apostaban al cambio de pensamiento como forma de cambiar las respuestas emocionales aparejadas, tomaron la idea central de Epícteto, específicamente de sus conferencias compiladas por su discípulo Flavio Arriano en el manual “Enquiridión” o “manual de Epicteto” (en particular, la afirmación realizada en el apartado 5 del manual: “No son las cosas las que perturban a las personas, sino los juicios que se forman sobre ellas”). De esta manera, la razón, los juicios, las interpretaciones y los pensamientos pasan al centro de la escena de las terapias cognitivas, diseñando para ello una serie de intervenciones dirigidas al cambio cognitivo (la reestructuración cognitiva, el diálogo o método socrático, los experimentos conductuales, la evaluación de pros y contras, el humor, etcétera), así como también todo un repertorio conceptual para explicar la cognición y su papel en el malestar emocional. Dicho repertorio constaba de conceptos como: creencias, esquemas, sesgos, distorsiones cognitivas, entre otros.

Cabe destacar que la influencia de la filosofía griega no fue sólo a nivel conceptualización de cómo se origina el malestar emocional, sino a nivel técnico también, es decir en cómo intervenir sobre él. A tal punto fue así, que se incorporó el “método o diálogo socrático” dentro de la terapia cognitiva tal cuál fue llevado a cabo por Sócrates según nos ilustra su discípulo Platón en sus escritos. Aún hoy se utiliza como forma de cuestionar creencias irracionales o pensamientos desadaptados, sorprendentemente casi sin ninguna alteración de cómo lo realizaba el fundador de la filosofía: Sócrates. Esto nos revela que la influencia filosófica fue aún mayor que sólo el estoicismo, incluyendo gran parte de todo el pensamiento griego.

Quizás llegado a este punto, cabría señalar que la terapia racional emotiva conductual tenía como uno de sus objetivos, en palabras de Albert Ellis, “producir un cambio profundo en la filosofía personal del paciente”. Es decir, que los pacientes lograran adoptar una filosofía personal racional, no solamente cuestionar algunos pensamientos problemáticos. Para Ellis, dentro de la teoría del cambio terapéutico no alcanza con un cambio inferencial, si éste no incluye un cambio filosófico profundo. Citando al autor, “cuando una persona efectúa un cambio filosófico en B (creencias) según el modelo ABC, suele ser capaz de corregir espontáneamente sus inferencias distorsionadas de la realidad”. Este objetivo muestra el lugar que tenía la filosofía dentro de las problemáticas de los pacientes para estos autores. Albert Ellis consideraba que una filosofía personal significaba una forma racional de pensar basada en la flexibilidad, la autoaceptación, la aceptación de los demás, la aceptación de la incertidumbre, el compromiso y la asunción de riesgos son los sellos distintivos de una filosofía de vida adaptativa.

En resumen, tanto Albert Ellis como luego Aaron Beck, guiaron sus investigaciones sobre distintas problemáticas en el campo de la psicopatología humana, influenciados fuertemente por el pensamiento de la filosofía antigua, particularmente los estoicos, entre otros. Pero tomando la rigurosidad aportada por el pensamiento de filósofos de la ciencia, y sometiendo a prueba sus hipótesis, fueron construyendo un conjunto de intervenciones novedosas para lograr modificar la manera de pensar de los pacientes, construyendo así un modelo depurado de trabajo que pudiera ser útil a cualquier psicoterapeuta.

Hasta aquí la terapia cognitiva, pero ¿qué hay de la vertiente conductual?

La terapia cognitivo conductual, como su nombre lo indica, está compuesta por los desarrollos propios de la terapia de la conducta. Con esta última ocurre algo similar, muchos mitos existen en torno a los modelos conductuales. Cuando se menciona al conductismo, se realizan explicaciones de sus bases extremadamente simplistas. Un error muy frecuente es utilizar la palabra conductismo como sinónimo de terapia de conducta. Por ello es importante aclarar que el conductismo es una filosofía rigurosa, con ella se cimienta la ciencia del comportamiento. Desde esta postura filosófica se establece qué preguntas deben hacerse en psicología, cuáles formas de abordar los problemas son válidas, y qué métodos utilizar y porqué.

El autor B. F. Skinner ha desarrollado su propia filosofía en su libro “Sobre el conductismo”. Más precisamente, lo que denominó conductismo radical, introduciendo el estudio del mundo privado desde una filosofía Monista y diferenciándose del conductismo metodológico (el cual, en general, fue objeto de múltiples críticas). Algunas de las influencias evidentes de este autor fueron: B. Russell, Francis Bacon, entre otros.

Con esto último, se evidencia la importancia para los modelos conductuales que tienen la filosofía y su desarrollo, de forma tal que sustente una manera de investigar y permita así desarrollar un corpus de conocimiento científico.

La filosofía oriental y las terapias contextuales

La filosofía oriental, por su parte, también ha buscado respuestas al sufrimiento humano como tal. Pero de una manera diferente a la occidental. Principalmente, basada en la práctica meditativa y contemplativa como ocurre con el budismo, y mediante el uso de parábolas y lenguaje metafórico como es el caso del taoísmo y el budismo Zen. La tradición budista, como mencionamos antes, buscó el “cese” del sufrimiento mediante el desapego e identificando las causas en el deseo, y señaló los problemas acarreados por la tendencia humana al apego a las cosas impermanentes. Introdujo del mismo modo la meditación Vipassana como práctica común entre sus adeptos.

Es la meditación budista extremadamente antigua. Desde hace miles de años que las personas la practican a diario, sin embargo no es sino hasta los años noventa que se incorpora con plena fuerza al ámbito médico y psicológico. El biólogo molecular Jon Kabat-Zinn, quien se había formado en meditación y budismo, se especializó en investigar tratamientos para la reducción del estrés y el dolor. Es el principal responsable de realizar investigaciones sobre cómo impacta la meditación en pacientes. Si bien ya existían antecedentes en el uso de la meditación en psicoterapia, es Jon Kabat-Zinn quien, luego de ver qué era específicamente lo que hacía que funcionara la meditación, se dedicó a eliminar elementos que no eran necesarios para producir algún tipo de impacto. De esta manera, se fueron retirando elementos accesorios asociados a la práctica religiosa, los rituales u otros ornamentos que no cumplían ningún papel relevante en los efectos obtenidos por la práctica de la meditación. Es así como fue desarrollando lo que hoy conocemos cómo mindfullnes o consciencia plena. Ésta forma parte del repertorio de técnicas de muchos modelos conductuales actuales, particularmente de los tratamientos llamados “de tercera generación” (aquellos surgidos a fines de los años 80 y principio de los 90 en adelante) como la Terapia de Aceptación y Compromiso, la Terapia Dialéctico Conductual, la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness, entre otras.

Otro ejemplo es la Doctora Marsha Linehan, quien se ha visto fuertemente influida por la tradición del budismo zen y el taoísmo para el desarrollo, en los años 80 y 90, de la Terapia Dialéctico Conductual (DBT), la cual fue una gran innovación en la comprensión de los trastornos límites de la personalidad. Justamente, la idea de síntesis dialéctica y reconciliación de aspectos opuestos de la vida humana, propia de las tradiciones orientales, sumando a la filosofía Hegeliana de la dialéctica (tesis-antítesis-síntesis), fue esencial en la propuesta de algunos elementos de la DBT. Para ilustrar esto, podemos pensar un ejemplo clínico: muchas veces los consultantes manifiestan sentirse profundamente confundidos por querer a alguien, pero a la vez sentirse simultáneamente enojados con esa misma persona. Esto los confunde y aumenta la sensación de no saber qué quieren, esto a su vez, los lleva a percibir mayor incomprensión del entorno y de sí mismos (no saber qué hacer). Si entendemos esta oposición como necesaria y compatible en una misma experiencia, quizás podemos entender que las personas que queremos también pueden desagradarnos por alguna otra característica; es decir no tratar de resolver el “pensamiento polarizado”, sino dar lugar a la experiencia tal cual es. Ambas cuestiones son perfectamente posibles en una misma experiencia. Conciliar los opuestos, aumenta la percepción de coherencia del consultante, sin necesariamente llevarlo a tomar una decisión de forma impulsiva para resolver la aparente contradicción, ni tampoco adoptar automáticamente un punto medio que no se ajusta a la realidad percibida.

La Terapia de Aceptación y Compromiso también se ha valido dentro de su repertorio, del uso de metáforas y parábolas, y una conceptualización del yo (como contexto) fuertemente inspirada en las tradiciones filosóficas orientales aunque desarrollada en un marco explicativo propiamente conductual.

La filosofía norteamericana y la psicología (influencia de William James y su filosofía)

A mediados y fines del siglo XIX, la psicología ya poseía una filosofía propia, evidenciando una relación más estrecha entre filosofía y psicología. Particularmente en Norteamérica, la figura de William James (médico, filósofo, psicólogo y profesor) tiene particular importancia e influencia en los modelos conductuales posteriores por varias razones. Para empezar, porque es el creador del primer laboratorio experimental en la Universidad de Harvard, en 1874, fundando así una tradición. Luego, desarrolla un método filosófico, llamado “pragmatismo”, que ponía énfasis en la función instrumental de las ideas; es decir, que el valor de la verdad radica en la resolución de problemas prácticos. En la actualidad, podríamos hablar de problemas clínicos en el campo de la psicopatología, por ejemplo. Estas ideas, junto a la influencia que tuvieron el Darwinismo y la teoría de la evolución, lo van a llevar a desarrollar la psicología funcional y el funcionalismo: en esta confluyen ambas corrientes, es por ello que para James y el funcionalismo los procesos mentales no debían ser entendidos “ontológicamente”, es decir tratando de saber ¿qué son? o ¿cómo son?, sino que debía entenderse qué función cumplían, para qué sirven en relación al ambiente. William James afirmaba que “el problema de la mente” debía estudiarse sobre la base de entender qué utilidad y qué función tienen los procesos mentales en relación al ambiente que los rodea. Esta forma de pensar la psicología influyó a muchos psicólogos conductistas (metodológicos y radicales).

Los modelos conductuales

Estos fueron desarrollados sobre las bases de distintos investigadores, como el fisiólogo ruso Iván Pavlov -con sus estudios sobre el reflejo condicionado-, J. Watson -con los aportes metodológicos- y F.B. Skinner -con el desarrollo del condicionamiento operante-. Dichos aportes fueron utilizados en la clínica psicopatológica en el diseño de infinidad de tratamientos y técnicas para todo tipo de problemáticas (fobias, adicciones, tics, obsesiones, y demás…). Algunos de los desarrollos de técnicas más importantes en base a este corpus de conocimiento fueron realizados por Joseph Wolpe, Mary Cover Jones, E. Jacobson, entre otros.

Estos modelos (de modificación de conducta, terapia de conducta, terapia conductual o del comportamiento, etcétera) comparten en general la particularidad de poder comprender los tipos de aprendizajes que se presentan en la conducta definida cómo “problema” que se trata de modificar. Entendiendo por conducta a “todo aquello que un organismo hace”, pero no sólo es objeto de interés la conducta visible para el terapeuta, sino la conducta privada que ocurre “por debajo de la piel” (pensamientos, emociones, y el mundo interno en general).

Toda conducta (privada o pública) se encuentra regida por los mismos principios. La conducta “anormal” y la “normal” se rigen por iguales principios y no requieren explicaciones diferentes. Es analizada por su función (el papel que cumple) debido a que comportamientos aparentemente diferentes pueden tener la misma función y viceversa. Se realiza evaluación objetiva y verificación empírica. El uso de técnicas se basa en la psicología experimental. Algunas de las terapias más conocidas son: ABA (Análisis del comportamiento aplicado), Terapia de exposición, Terapia de reversión de hábitos, Terapia de exposición y prevención de la respuesta, entre otras.

Los modelos cognitivos, terapia cognitiva (T.C.) y terapia emotivo racional (T.R.E.C.)

Estos enfoques terapéuticos fueron desarrollados por Albert Ellis (la T.R.E.C.) y Aaron Beck (la T.C.) desde 1960 en adelante. La idea principal es que existe una relación entre acontecimientos o situaciones, pensamientos y creencias (con las cuales se interpretan dichos acontecimientos o situaciones), y las reacciones emocionales y conductas observables. Ambos modelos, aunque tienen diferencias, apuntan a que los pacientes vean cómo influyen sus pensamientos y verbalizaciones internas en sus reacciones emocionales y conductas problemáticas. De esta manera, se propone formular pensamientos alternativos que puedan lograr una forma más adaptada a la situación y alcanzar modificaciones emocionales concomitantes. En el modelo de tratamiento, el rol del terapeuta es activo, directivo y participativo. La relación terapéutica funciona por medio del “empirismo colaborativo” donde ambos trabajan para poner a prueba las hipótesis (los pensamientos) como si de dos científicos se tratara. El terapeuta se muestra flexible y evita ser juicioso. En el caso de la TREC se plantea la aceptación incondicional del paciente (de la persona, no de su conducta). El terapeuta se caracteriza por ser genuino, auténtico y empático.

La terapia cognitiva se ha utilizado en una amplia variedad de trastornos; en principio, para la depresión, luego para trastornos de ansiedad, entre otros. En la actualidad, todos los tratamientos cognitivos conductuales tienen algún “ingrediente” de las técnicas cognitivas.

Los modelos contextuales y las terapias de “tercera generación”

Este grupo de psicoterapias fueron desarrolladas en los últimos treinta años. Todas entienden la conducta como un conjunto de interacciones dentro de un contexto más amplio donde aquélla adquiere sentido. En general, no insisten tanto en el cambio de los pensamientos desagradables por medio del debate, sino en la relación que la persona lleva con ellos. La ciencia conductual contextual busca predecir e influir en la conducta. Se trata de una ciencia profundamente pragmática. Rescata la mirada del conductismo radical sobre el monismo entendiendo al organismo como una unidad. Entre las más importantes se encuentran:

• Terapia de Aceptación y compromiso (ACT): Fue desarrollada por Steven Hayes y colaboradores, a partir de la teoría de los marcos relacionales que retoma el estudio del lenguaje, ya desarrollado por B. F. Skinner como “conducta verbal”. El modelo presentado por A.C.T. apunta a generar flexibilidad psicológica, y a conectar al consultante con sus valores mediante la acción. No es un modelo que busque directamente eliminar el sufrimiento, sino reducir las estrategias de control que el paciente ejecuta (las cuales son responsables de hacer de su conducta algo rígido). Se busca que el lenguaje tenga para el consultante el valor de herramienta (de interacción con la realidad) y no de realidad en sí mismo. Se acentúa la importancia de que las personas se mantengan en contacto con el presente y puedan salir del “piloto automático”. En general, se vale de cualquier técnica siempre y cuando siga los lineamientos del modelo, aunque ofrece técnicas como metáforas, visualizaciones, observación del pensamiento… y apunta a un modelo general de sufrimiento humano transdiagnóstico.
  
• Terapia dialéctico conductual (DBT): Fue desarrollada por Marsha Linehan a finales de los años 80 y 90. Es un tratamiento eficaz y validado para pacientes con trastorno límite de la personalidad (T.L.P.) y para pacientes con desregulación emocional. El tratamiento es altamente complejo e introduce distintas instancias: terapia individual, taller de habilidades, coaching telefónico y supervisión grupal para el terapeuta. Dentro del tratamiento, cobra principal importancia el enfoque dialéctico, los conceptos como la validación y el cambio, y la teoría biosocial de la desregulación. También, cuenta con un protocolo para intentos de suicidio específico, debido a la alta frecuencia propia de este trastorno (T.L.P.). Retoma herramientas como el análisis funcional, la conceptualización de los valores propuesta por A.C.T. y la importancia del desarrollo de la consciencia plena mediante Mindfulness.
  
• Terapia analítica funcional: Según Reyes Ortega y W. Kanter (2017), se fundamenta en la ciencias contextuales y basa sus intervenciones en el análisis funcional de la interacción terapéutica como reflejo de la forma en que el consultante interactúa con otras personas y su ambiente. Analiza la naturaleza de la relación interpersonal entre el consultante y el psicoterapeuta.

Desafíos dentro de los criterios de la conducta normal y anormal en la psicoterapia

La importancia de poder definir qué conducta es normal y cuál no, es un problema objeto de debate que ha ocupado a la ciencia, la filosofía y diversos campos del saber humano. Cada cultura y momento histórico produce su propio significado de qué es normal y qué no lo es. Los romanos, por ejemplo, en el siglo XII consideraban normal la tortura como forma de castigo del sistema jurisprudencial penal. Hoy en día, en cambio, lo normal es la reinserción social de quién delinque.

Debemos entender que en psicoterapia, al momento de trabajar con un consultante, es importante establecer qué es normal (y qué no), no por el hecho de rotular a la persona, sino porque permite determinar que tal o cual conducta es meritoria de intervención reportando cierto grado de gravedad, de incapacidad propia o de perjuicio ocasionado al entorno (y desde el entorno a la persona). La conducta siempre debe ser evaluada en función de la interacción con el contexto en el cual se produce. Esto no significa que las conductas determinadas como normales y esperables no puedan ser objeto de intervención, de hecho muchos consultantes quieren mejorar aspectos de su conducta a pesar de que la misma es razonable en función de sus características y el contexto de realización.

Podemos decir que el terapeuta necesita establecer criterios para poder demarcar qué conductas son meritorias de intervención y mayor atención, y cuáles no (ya sea porque son esperables aunque puedan ser optimizadas). Es decir, establecer criterios de relevancia.

Al momento de establecer una demarcación, podríamos utilizar palabras diversas pero con iguales objetivos, algunas de ellas podrían ser: normal-anormal, normal-patológico, salud-enfermedad, funcional-disfuncional, adaptada-desadaptada, ajustada-desajustada, flexible-inflexible, racional-irracional.

Cada binomio utilizado nos lleva a pensar a la conducta problema desde un enfoque diferente, por ejemplo: si hablamos de conducta “adaptada” nos lleva a pensar en términos evolucionistas (y terapia cognitiva clásica), si hablamos de “patológico” nos remite al concepto de enfermedad médica y la búsqueda de los marcadores biológicos, hablar de “normal” nos lleva a criterios estadísticos, hablar de “flexibilidad” nos señala el grado de disposición al cambio que tiene la persona. A su vez, cada una deja afuera algún aspecto relevante de las otras.

Llegado a este punto, es importante señalar que lo que nos interesa no es el poder discutir la semántica o la etiología de las palabras, sino la preocupación por aquellos fenómenos que ellas refieren como importante señalar a los ojos del clínico sobre la conducta de su paciente. Es decir, poder diferenciar conductas que pudieran ser objeto de preocupación del terapeuta al momento de dirigir sus intervenciones o sugerir al consultante ocupar el espacio de consulta para centrarse en ellas con un papel relevante debido a que son altamente problemáticas.

La anormalidad y los marcos teóricos

Es importante establecer criterios más allá del marco conceptual con el que se analiza, esto se debe a que no puede la gravedad de una conducta quedar sujeta a la conceptualización de un marco teórico de turno. Para ilustrar esto último, podemos utilizar un ejemplo: imaginemos que el día de mañana surge una terapia nueva, cuyo marco teórico conceptualiza a la muerte como una “elección” del sujeto; de esta forma podría suponer el terapeuta que lleva cabo el tratamiento, que ese paciente no requiere intervención ya que su marco teórico lo dice, a pesar de que en la entrevista el consultante verbaliza que piensa constantemente en “la posibilidad de suicidarse”. Es por ello que los profesionales de la salud mental debemos encontrar criterios objetivos, para poder dar cuenta de que una conducta es meritoria de intervención independientemente de las diferencias conceptuales de cómo las entendemos, y cómo son abordadas posteriormente.

La anormalidad y la naturaleza de la conducta

Cabe señalar que si bien el terapeuta establece un criterio de demarcación, es sólo a los fines de establecer prioridades clínicas, y no porque la conducta anormal se rija por principios especiales o diferentes a los que explican la conducta normal. No se trata de conductas de “otro orden”, sino que la conducta es una y pueden adoptarse conceptualizaciones, explicaciones y análisis que no requieran tal distinción al momento de realizar intervención sobre aquella elegida como relevante (ver Ramón Bayés, 1980). Una pregunta es qué abordar y otra es cómo. Sin embargo, debemos advertir que muchas veces, fundamentalmente algunos investigadores y teóricos de la conducta, han señalado que el hecho de que las conductas altamente problemáticas respondan a los mismos principios de la conducta, se ha utilizado como argumento para desestimar la necesidad de hablar de conducta normal y anormal, llevándose consigo los criterios de demarcación extremadamente útiles para el psicólogo clínico a la hora de saber qué problemas son de mayor importancia clínica en su consultante.

La anormalidad y el diagnóstico psicopatológico

Es interesante señalar que los criterios por los cuales un psicoterapeuta llega establecer que una conducta es anormal, no deben quedar “pegados” al diagnóstico diferencial o a la clasificación del diagnóstico psicopatológico. Una persona en un acto de impulsividad aislado o empujada por su contexto o situación, puede verse llevada a contemplar quitarse la vida y sin embargo no padecer ningún trastorno mental ni cumplir criterios para él. Es en este punto que debemos ser cautos, ya que una mirada simplista de creer que lo anormal sólo se limita a los cuadros psicopatológicos podría generar confusión (aunque por supuesto no los excluye y gran parte de las conductas anormales suelen derivar de allí).

A la inversa, no toda conducta que realiza una persona con un cuadro psicopatológico es una conducta que deba ser descrita como anormal, por ejemplo una persona con trastorno de ansiedad puede tener una conducta de alimentación dentro de la normalidad o no presentar problemas en su relación de pareja.

La anormalidad y la construcción social

Si bien la elaboración de un criterio de normalidad y anormalidad es una construcción social, no significa que sea “inventada”, ya que ésta es realizada para señalar e identificar conductas reales (objetivas) que son objeto de preocupación, debido a que se conoce las consecuencias potenciales de ellas en el desarrollo natural de su curso.

Es por ello que, con el objetivo de proteger preventivamente, se busca identificarlas e intervenir. Y cuando hablamos de construcción social, no nos referimos al criterio “caprichoso” de lo que un grupo de personas define como normal o la opinión popular, tampoco a lo que la sociedad quiere, sino al consenso de una comunidad científica (y de especialistas), que han podido documentar y registrar debidamente en función del estudio de dichas conductas y las consecuencias perjudiciales o el deterioro para la propia persona (y su vida) que ellas acarrean.

Esto es especialmente importante porque, si lo que se define como anormal y patológico está regido por lo que una comunidad decide moralmente o por gusto, corremos riesgo de intervenir y estigmatizar a cuestiones que, en rigor, son simplemente preferencias (o criterios teleológicos, según Rubén Ardila) que no representan como consecuencia nada perjudicial en sí mismo. El mejor ejemplo de ello es como ha ocurrido con la homosexualidad que, finalmente, fue retirada del DSM II.

El concepto de construcción social muchas veces es utilizado como forma de desacreditación, sin embargo aquí hablamos de una construcción social particular, del grupo social que conforma una comunidad científica, y entendiendo a la construcción como un consenso más o menos general en función de lo que está debidamente estudiado.

Criterios de normalidad y anormalidad al momento de evaluar a un consultante

Hasta aquí, hablamos de la necesidad de criterios en la mirada del terapeuta sobre aquello que observa en la conducta objetiva de su consultante. Pero qué ocurre cuando el consultante se acerca a terapia y es él quien ya trae criterios de “qué es” o “qué debería ser” normal. Veamos algunos ejemplos:

Una mujer con pánico manifiesta “esta ansiedad no es normal y quiero curarla!”.

Un consultante adolescente manifiesta consumir 7 litros de alcohol todos los días, pero según él “es algo normal” ya que todos los amigos hacen lo mismo.

Por último, una joven que se encuentra de novia hace 5 años y su pareja le pide abrir la relación, ella dice en sesión: “¡no es normal eso en una pareja!”.

Los ejemplos podrían multiplicarse. Sin embargo, lo que vemos de común en todos es que los pacientes ya traen y verbalizan criterios de qué es normal y qué no. Aquí dependerá del terapeuta poder trabajar con ellos conforme vaya evaluando y no rechazarlos automáticamente. En el caso de la relación abierta no juzgará el profesional como anormal o normal la elección, ya que se trata de preferencias personales que deben ser resueltas en función de los criterios únicamente del consultante. En el caso de la persona con pánico, sí podría cuestionar que eliminar la ansiedad no sería algo sano y por lo tanto inviable como objetivo del tratamiento, sin dejar de aprovechar dicha situación para la psicoeducación (en el tema vinculado a la ansiedad es el experto quién debe definir qué es normal o conveniente).

Debemos entender que muchas veces la persona que consulta, tiene ciertas reglas verbales implícitas respecto de la normalidad. Es decir, muchos consultantes piensan y verbalizan que, luego de conseguir tener un comportamiento que ellos consideran normal, podrían obtener alguna consecuencia deseada. Por ejemplo, un paciente homosexual podría pensar que si logra cambiar su orientación, conseguiría ser valorado por su familia la cual es muy conservadora. Otra persona que no toma alcohol, puede pensar que si se obliga a tomar un poco cada tanto, los amigos lo integrarían más al grupo. Aquí vemos que los consultantes construyen reglas de qué es normal en función de su entorno social (y adecuación al mismo) y cuando su conducta es diferente puede generar tensión y malestar. Esto es muy común en consultas de adolescentes cuando son llevados a terapia por sus padres. Para un adolescente, puede ser normal dormir 4 horas todas las tardes al volver del colegio, pero para los padres quizás lo normal es que estudie esas cuatro horas todos los días.

Merece una mención especial que muchos consultantes mencionan como normales criterios altamente perfeccionistas, y como anormal a la conducta típica y razonable. Una estudiante universitaria extremadamente exigente puede decir en el curso de una sesión “lo normal es que si estudio siempre todo, me tenga que ir bien en todas las materias”, sin embargo sabemos que nos es así, no siempre estudiar garantiza aprobar, ni tampoco es normal que siempre le vaya bien a los estudiantes, ni mucho menos que siempre se pueda estudiar todo. Normalizar eso sería un problema. Pero nos permite ver desde qué paradigma esa persona ve el mundo, qué recompensa anticipa sus reglas en caso de cumplirlas, y por qué razón se enoja cuando no comprende un texto que lee, por qué posterga sus exámenes, etcétera.

En algunas ocasiones, ciertamente muchas, no se correlaciona el hecho de que un paciente verbalice conocer la conducta normal y comprender el impacto de ella, con el hecho de poder realizarla o ejecutarla. El paciente con problemas con el alcohol mencionado al comienzo de este apartado, podría decirnos “es normal beber moderadamente” y, sin embargo, no poder modificar el consumo problemático. Dicho en palabras simples: saber qué y saber cómo son dos cosas diferentes. El terapeuta no debe quedarse sólo con las verbalizaciones del consultante para comprender, debe observar qué es lo que hace, cómo lo hace y qué puede realizar.

Por último, es frecuente que las personas usen el término anormal, para referirse a un comportamiento que antes no presentaban, que quizás en el pasado no lo tuvieron o es poco frecuente y que no consideran que es representativo de ellos o sus valores y, sin embargo, ahora lo tienen. En estos casos, puede manifestarse algún tipo de rechazo por parte de la persona a su propio comportamiento.

Demás está decir que el terapeuta no debe imponer o suponer (en base a sus preferencias personales y expectativas) qué debe o tendría que considerar normal su consultante.

Es por las razones aquí expuestas que el terapeuta debe tener en cuenta qué criterios valorativos verbaliza el consultante sobre la propia conducta y la de los otros. Qué es lo que su consultante considera normal. Deberá explorarlo para poder comprender qué papel cumple en la vida cotidiana que desarrolla y por qué se comporta cómo lo hace. Evaluar si realmente se trata de criterios de normalidad y anormalidad, o si en verdad a lo que el consultante se refiere es: “prefiero hacer esto…”, “no es agradable lo otro…”, “no es frecuente tal cosa…”, “me parece extraño que…”, “los demás actúan de otra manera diferente a mí…”, “no puedo actuar cómo quisiera…”, etc.

A continuación nos avocaremos, a reseñar algunos significados asociados a la noción de normalidad/anormalidad, pertinentes a considerar en la evaluación topográfica y funcional del caso y en la formulación de la conducta-problema y los objetivos a alcanzar en el tratamiento.

El concepto idiosincrásico de “normal”: su influencia en el malestar del paciente

Se destacan, a continuación, algunos de los significados principales del término normal/anormal. Especialmente se remarca su influencia en el ámbito clínico y como la identificación del significado idiosincrásico es esencial para el tratamiento y el establecimiento de objetivos terapéuticos. Se impone pues el siguiente interrogante: ¿Se es normal o no, desde que óptica? Desde el cerebro, desde la visión del mercado, desde la salud, desde la opinión de otros, etc.; el debate es muy complejo y data de siglos, en filosofía, psiquiatría, medicina, sociología y obviamente, psicología.

La normalidad, muchas veces, es efecto de una comparación con un estándar de referencia.

Antes de abocarnos a su influencia en las emociones del paciente, veamos algunos significados del término.

• Estadístico. Es normal aquello que es parte de la mayoría de la población. Ej. A la mayoría le gustan los alimentos con azúcar y no los alimentos amargos; es normal la mayoría de “x”. Es decir, la mayoría de las personas escriben mediante teclado y PC y la minoría lo hace en una máquina de escribir.
• Adaptativo. Es normal que una cebra huya a partir de la visión de un tigre, pues la conducta de escape le permite evitar un ataque. Es decir esa conducta de escape, es adaptativa para la supervivencia.
• Subjetivo. Es uno de los más polémicos. Se realiza una valoración a partir del punto de vista de otros sujetos. Ej. Para una persona millonaria es “anormal” ser artesano; para una persona condenatoria, es “anormal”, aquellos/as que no coinciden con su orientación sexual. Para un padre, el comportamiento de su hijo adolescente, “No es normal”. Es normal según los juicios y valores de otra persona.
  

El significado del término «normal» depende muchas veces que sea acorde a los valores según la cultura de referencia. En la India, las vacas son sagradas y pueden ambular entre la gente sin que sean atacadas (ni encerradas para ganado comestible). En occidente hay personas que disfrutan como «espectáculo» la matanza en las corridas de toros. Si en occidente alguien camina junto a una vaca en una ciudad, es anormal o bizarro. Pero avalar el asesinato de un toro para su comercialización, es normal. En muchos casos la opinión subjetiva dependerá del condicionamiento verbal, las reglas culturales y el contexto, como estas variables influyen en las valoraciones. Esta valoración subjetiva, es protagónica y se expresa también, obviamente, en el ámbito de la psicología clínica. La persona compara su comportamiento actual, con un patrón ideal. Ej. Un paciente con impotencia sexual compara su conducta actual con conductas del pasado en las que ha tenido erección. El conflicto se presenta entre las expectativas del paciente, sus estándares y su comportamiento actual.

• Originario: Es normal aquel objeto, ente o “x” en relación a características originales. Es decir una silla con cuatro patas y respaldo es normal. Si la silla posee 3 patas, no coincide con la noción originaria de silla.
• Función y/o anatomía: Es normal, si funciona según las características originales. Ej. Un hígado dañado, no es normal; un hígado graso no funciona igual que un hígado normal. Los surcos de mayor tamaño en Alzheimer, afectan a la memoria. Una persona anciana con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, su cerebro no es “normal” en relación al funcionamiento cuando era más joven; es normal, si funciona según las características originales; la persona compara su comportamiento actual, con un patrón ideal. Ej. Un paciente con impotencia sexual compara su conducta actual con conductas del pasado en las que ha tenido erección. Es decir, es normal aquel “x” que sea acorde a una función. En este ejemplo no hay alteración anatómica, causada por una enfermedad orgánica, aunque sí funcional.
• Adaptación al mercado: Es “anormal” aquella conducta que no es comercializable. Ej. Si no se posee dinero, el sujeto es anormal, según el juicio del que sí lo posee. Se es normal, ¿Según la perspectiva por así decir, de las Ciencias del comportamiento o según la perspectiva del capitalismo? El término “normal” según el dinero o no que se posea, es controvertido.
  

Tanto en filosofía como en psicología, el debate continúa vigente. Es frecuente que las valoraciones de “normal/anormal” se lleven a cabo a través de una comparación previa. Muchas valoraciones se realizan desde el prisma económico, siendo la cantidad de recursos, una apreciación subjetiva. Las ciencias del comportamiento, entre ellas la neurobiología conductual, establece criterios más objetivos que subjetivos al momento de calificar a un comportamiento como normal o anormal.

• Generación de situaciones-problema: Las situaciones-problema muchas veces son generadas por determinadas posturas. Por ejemplo, Hitler atacó Polonia argumentando que había sido atacada Alemania en su frontera. Con un argumento falso, generó una situación-problema, inexistente en la realidad; para una familia condenatoria tener relaciones sexuales antes del matrimonio se construye en situación problema. Entonces, las situaciones-Problema, muchas veces las establecen en la mente del que juzga, no son necesariamente un problema para el sujeto. Las valoraciones de normal/anormal surgen frecuentemente porque se construyen problemas subjetivos, donde objetivamente no los hay.
  

Repercusiones del significado idiosincrásico de “normal/anormal” para el tratamiento

Como se ha remarcado recién, la normalidad, es efecto de una comparación. En la clínica, el paciente solicita ayuda, tratamiento y es frecuente que perciba su motivo de consulta, como “anormal”. No siempre, el concepto de normalidad, es realista, sino distorsionado. Por eso, es importante evaluar el significado idiosincrásico de normal/anormal, para ese paciente. Veremos a continuación, algunos tópicos donde la emoción o padecimiento son efecto de ese significado de “normal” que asigna el paciente.

”Hubiera”

En la clínica, el paciente solicita ayuda, tratamiento y es frecuente que perciba su motivo de consulta, como “anormal”. No siempre, el concepto de normalidad, es realista, sino distorsionado. Por eso, es importante evaluar el significado idiosincrásico de normal/anormal, para ese paciente en particular. Es decir, siempre se puede estar mejor o peor. El “hubiera” no ha sucedido en los hechos, es una elucubración mental. Generalmente, los pacientes con depresión, tienen pensamiento condicional, desacreditan su pasado desde el presente y tienen expectativas distorsionadas negativas, sobre el futuro.

El “hubiera”, implica una comparación entre la conducta actual y un supuesto mejor. Omite que los seres humanos, hacen lo que pueden, no lo que quieren. No siempre el paciente posee las habilidades, para ejecutar como su conciencia lo idealiza.

Por eso, es terapéutico modificar esa forma de pensar y aceptar aquello que no puede cambiarse e intentar modificar la conducta actual. El mundo mental del “hubiera” es ideal, pero no es tan simple y practicable. Además tener conciencia y motivación, no necesariamente implica tener la habilidad aprendida.

Los pacientes con depresión, muchas veces comparan lo que pudieron hacer con estándares basados en lo que podrían haber hecho. El “hubiera” no ha sucedido en los hechos, es una elucubración mental. Generalmente, los pacientes con depresión, tienen pensamiento condicional, desacreditan su pasado desde el presente y tienen expectativas distorsionadas negativas, sobre el futuro.

Pensamiento comparativo

Las personas que juegan una carrera mental con otros, en vez de focalizarse en sus propias habilidades, en lo que pueden hacer bien, compiten. Confunden habilidades competentes con competitividad. Sus valoraciones son efecto de esa “carrera mental”. Durante el tratamiento se propicia que el paciente adopte una filosofía a obtener reforzamiento por lo que puede hacer, no por pensar o compararse con los demás: “Ni ser mejor ni peor, distinto”.

Disconformidad e “ideal”.

Siempre se puede estar mejor. Las personas devalúan sus logros ante parámetros perfeccionistas o ideales. Pareja, trabajo, casa, auto, comida, etc. son valorizados según una comparación con un parámetro “ideal”. En casos más complejos se desarrolla una disconformidad no por efecto de los estímulos sino por la interpretación comparativa con expectativas “mejores”. De algún modo es un perfeccionismo obsesivo, imposible y patológico. Obviamente no nos referimos a casos donde hay padecimiento por carencias concretas. Sino precisamente a aquellos casos donde hay varios logros en la vida y los mismos son evaluados negativamente por las expectativas ideales que el paciente imagina.

Durante la evaluación psicológica del caso, es necesario identificar si la disconformidad es efecto de las situaciones o de lo que se espera de las mismas.

Dicho en términos simples: “Los disconformes se ponen la vara cada vez más alto”. Es decir, los logros o lo “que se tiene”, siempre se pueden cuestionar, se puede estar mejor. Una casa humilde, con buen funcionamiento será el sueño de muchos que no la han tenido en su pasado. Ahora bien, si esa casa se compara con otras más amplias, con otras refacciones, etc., será valorizada no por sus cualidades sino por contraste, es decir por comparación. A la vez, si esta casa más amplia, se compara con una mansión, será valorizada en función de esa comparación.

Lo mismo sucede con la valoración de las parejas. Muchas veces, se compara a la pareja actual, con una “pareja ideal” es decir, no con alguien real del ambiente de la persona, sino con un concepto con las características de pareja que se espera.

Aquí es donde las expectativas de las consecuencias y el contraste, influyen en las valoraciones. El perfeccionismo, la casa ideal, la pareja adecuada, etc. son efecto de una comparación con un concepto de “normalidad” que se posee en mente.

En el tratamiento es necesario evaluar cuáles son los pensamientos y los “contextos mentales” que el paciente utiliza para valorar los acontecimientos.

El contraste sucesivo negativo y las expectativas de las consecuencias generan funciones de valoración de los estímulos y a las situaciones del contexto.

El “virus” del mejor

Muchas veces se valora a partir de comparaciones. La cultura occidental, fomenta rankings, récords, jerarquías, premiaciones entre competidores, etc. Otras culturas, son más horizontales, donde no se fomenta ser mejor o peor que, sino hacer las cosas bien y no mal.

Esas comparaciones, producen un efecto de contraste en las valoraciones, a partir de experiencias pasadas o de estándares de comparación. El equilibrio, más allá de las preferencias personales, no es dicotómico y permite valorar lo que se tiene, se desea, se aprecia sin focalizarse si eso es mejor o peor que determinado aspecto. Ej. La comida de restaurant es “mejor”? En general es más sabrosa, pues el agregado de sal y aceite realzan la valoración. Pero es mejor? Depende del criterio, es más saludable en general, la ingesta sin sal y sin aceite. Lo mismo con la comparación de géneros musicales, ¿es mejor la música clásica que el rock? Depende del instante y las consecuencias que genera tal apreciación de ritmos. Entonces, el eje mejor/peor es relativo.

En el ámbito clínico cuando se evalúan los problemas de relación, es muy frecuente que se compare a la pareja con una pareja “ideal” que aparece en la mente. Es decir no con una persona concreta del ambiente del paciente que está disponible en la actualidad.

Lo más notorio, es que la experiencia y el funcionamiento cerebral, se habitúan o cambian a las nuevas valoraciones. Aquello que no nos gustaba, a partir de las reiteradas exposiciones, termina siendo valorado.

Por ende, no sería necesariamente terapéutico valorar o infravalorar a partir de comparaciones. Por otra parte, siempre se puede estar mejor, sin embargo, esa valoración es relativa y se basa en un estándar mental. Ni mejor ni peor, distinto.

¿Relativismo?

Es conocida la idea de que no hay casi absolutos, y casi todo es interpretable, relativo. Un debate filosófico de siglos que obviamente no se resolverá aquí.

A modo de aproximación al tema, es frecuente debatir con una postura posmodernista, sobre la interpretación y asignación de significado y sentido. Ejemplificándolo de modo simple, con el objeto que señalamos más arriba; ¿qué es una silla? ¿Es posible definir un nuevo concepto de “silla” sin referencia al concepto originario de “silla”? Es decir, puede ser una mesa pues se puede poner un plato y cubiertos, también puede ser un placard, pues se apilan prendas sobre ella; o una escalera pues puede accederse a determinados objetos de más altura si se para encima de ella; etc. En cualquier caso o interpretación esas variantes implican una sana comparación con el concepto originario de silla. Entonces toda interpretación o asignación de significados parte de una comparación automática con un significado

de referencia. Decimos que algo es una pared, pero el muro en la frontera de USA-México es mucho más que una mera pared de una casa. De todos modos la referencia del muro está asociada inevitablemente al concepto originario de pared.

En síntesis las variaciones son en relación a un concepto primario. En el ámbito clínico, observamos en casos extremos, casos donde ese relativismo fomenta la duda patológica en los pacientes con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

¿Normal/anormal, en función del factor económico?

Es frecuente que los pacientes tengan fluctuaciones emocionales a partir de los ingresos obtenidos en relación al dinero. Muchas valoraciones se realizan desde el prisma económico, siendo la cantidad de recursos, una apreciación subjetiva. Obviamente no nos referimos a casos donde el estrés o la depresión son efecto del desempleo, subempleo, deudas cuantiosas y carencias de necesidades básicas. Nos referimos a esos casos donde no hay privaciones económicas básicas sino que tal sensación es efecto de que es necesario mayores ganancias para alcanzar un estado de conformidad emocional.

Las psicología y las neurociencias establecen criterios más objetivos que subjetivos al momento de calificar a un comportamiento como normal o anormal. De hecho, al cerebro no le es necesario muchas veces determinados productos o servicios para cumplir su función esencial: la adaptación al ambiente y la supervivencia.

Contingencias y reglas

Los pacientes muchas veces homologan contingencias y reglas. En varios casos esa homologación verbal “encuadra” la conducta-problema. En algunos casos esa interpretación influye en el padecimiento o bienestar emocional. Recordando la diferencia entre contingencias y reglas, las palabras, las frases, las verbalizaciones, el discurso, son enunciaciones de las contingencias. Ej. No hace falta ir a África, para aprender la existencia que ese continente existe. Ej. No es necesario ser mordido por una serpiente, para aprender que algunas de ellas, pueden ser peligrosas.

El lenguaje, permite representar a esas contingencias, mediante reglas o normas. Ej. Si se deambula por París, ubicaremos los principales lugares turísticos, caminando y viendo. Pero si consultamos un plano de la ciudad o preguntamos a alguna persona, se está guiando por reglas.

En casos más complejos, las reglas se independizan de las contingencias y toman influencia propia. Ej. “si tengo un promedio alto, tendré más trabajo en el futuro” Ej. “Si tomo una aspirina por día, mi salud está más protegida” ej. “Si me hubiese casado con Luis, hoy sería feliz”. Las reglas, pueden ser falsas pero generan influencia en la conducta. El ambiente, no sólo es percibido, sino también representado y es ese “contexto verbal” lo que aparece enunciado en las reglas.

Aquí es donde Condicionamiento Operante y Reestructuración Cognitiva, se tocan, aunque haya diferencias de abordaje. En los últimos años, la Terapia de Aceptación y Compromiso remarcó similitudes y diferencias con los métodos “cognitivos” de tratamiento.

El padecimiento del paciente, no es sólo provocado por las contingencias sino también por las reglas internalizadas de ellas. Lo normal/anormal, es establecido no siempre por las contingencias sino por las reglas internalizadas de las mismas. El contexto verbal establece entonces funciones de reforzamiento o castigo, según el parámetro o estándar de normalidad/anormalidad de las reglas del paciente.

Contraste sucesivo positivo y negativo

Alguien que siempre ha sido víctima de la pobreza, sentirá mayor magnitud de respuestas emocionales positivas que una persona que posee altos recursos económicos, ante una entrada de dinero. A la inversa, alguien que ha tenido recursos económicos altos, padecerá más ante una bancarrota que un sujeto que siempre ha sido pobre.

Si un/a amante era “más bella físicamente”, que el/la amante actual, el anterior estímulo provocará merma en la apreciación. Se esté de acuerdo o no con criterios estéticos, aunque se sea consciente o no, el cerebro compara automáticamente entre estímulos.

Ambos tipos de contraste, suceden en múltiples sensaciones: aromas, gustos, sonidos, visión, etc. No está ni bien ni mal, una de las funciones del SNC es la comparación entre estímulos y respuestas.

Obviamente, se puede tratar dichas apreciaciones si producen malestar en el paciente. En casi todo, es necesario el equilibrio entre tal comparación y los estímulos actuales.

Conclusión

En el tratamiento es esencial evaluar que es “normal” y “anormal” para un paciente. Obviamente en casos de riesgo, el psicólogo no debe perder la visión de amplio espectro. Ej. Si el paciente grave dice que el suicido es “normal”, o que consumir cocaína en exceso es normal, es inevitable la diferencia entre paciente y terapeuta. Afortunadamente, en la mayoría de los casos los pacientes no califican esas conductas extremas como normales. Precisamente solicitan un tratamiento para su modificación.

En síntesis, es necesario evaluar desde que criterio el paciente considera que un vector o conducta es normal/anormal. Frecuentemente, tales significados, son complementarios, no excluyentes. La evaluación de sus valores es un aspecto importante del análisis funcional y la formulación de objetivos del tratamiento. En la clínica, el paciente solicita ayuda, tratamiento y es frecuente que perciba su motivo de consulta, como “anormal”. No siempre, el concepto de normalidad, es realista, sino distorsionado. Por eso, es importante evaluar el significado idiosincrásico de normal/anormal, para ese paciente. Obviamente, hay otros significados de conducta normal y el tema no está cerrado. Aquí hemos destacado los significados esenciales de la interpretación del término normal y su injerencia en el malestar del paciente y características de su demanda de tratamiento.

Si bien excede el objetivo aquí expuesto, resulta importante mencionar otra arista a ser considerada. El presente artículo, lejos de pretender estigmatizar a las conductas anormales o a las personas que las realizan, busca prevenir o evitar que se le dé a la diferencia entre conducta “normal” y “anormal” un uso peyorativo.

En este sentido, entendemos que es necesario evitar criterios vagos sobre normalidad – anormalidad, o incluso, sobre salud – enfermedad; de ese modo se tendría cautela de los prejuicios sociales del evaluador del “psi” de turno, de la cultura y del zeitgeist de la época.

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