Cuando hablamos de psicosis nos referimos a un trastorno mental donde hay pérdida de contacto con la realidad. Esta experiencia es una de las más debilitantes y estigmatizadas que hay. Debido a sus principales síntomas (delirios y alucinaciones), las personas con psicosis son propensas a retraerse, estar confundidas o asustadas. Además tienen alto riesgo de autolesionarse e intentar suicidarse. Por si fuera poco, y en parte gracias a los medios de comunicación y películas, muchas personas piensan que los individuos que padecen estos síntomas son peligrosos.
Tristemente, tanto el retraimiento de estos individuos como la estigmatización, debilitan la red de apoyo social que pudiera ayudarles a tener una mejor calidad de vida.
La detección, evaluación e intervención de un individuo con alto riesgo de psicosis antes del comienzo del primer episodio es muy importante ya que puede, potencialmente, aumentar los beneficios de intervenciones tempranas.
El paradigma de individuos con alto riesgo de psicosis o CHR-P tiene ya 25 años y muchas investigaciones detrás. Representa uno de los enfoques preventivos mejor establecidos en la clínica psiquiátrica y por eso la revisión de su progreso se considera esencial.
Una nueva revisión sistemática realizó una exhaustiva búsqueda de la evidencia en cuanto a avances y limitaciones en detección, pronóstico e intervenciones para individuos con alto riesgo de psicosis.
¿Qué encontraron?
Detección:
Certeza:
La precisión en cuando a detección mostró un nivel moderado. En general, se observó que la detección podría ser un paso clave para el éxito en la implementación del paradigma CHR-P a escala.
Características del grupo:
Aunque el grupo es heterogéneo, sus características sociodemográficas de base son claras: hombres (66%) jóvenes (edad media 20.6 años), que se presentaban con un síndrome psicótico atenuado y discapacidad en el funcionamiento global, social y calidad de vida, asociados; presentaban además ideación suicida (66%), autolesiones (49%) e intentos de suicidio (18%). Estos problemas son la razón por la cual buscaron ayuda, pero en general dichas cuestiones se mantienen sin detectar (y por ende sin tratar) por 1 año o más.
Eficacia de estrategias de detección:
Actualmente, la detección de estas personas se basa completamente en su derivación bajo sospecha de riesgo de psicosis y en la promoción de conductas de búsqueda de ayuda. Estas estrategias de detección parecen ineficaces: solo alrededor del 5% al 12% de los casos del primer episodio se detectaron en el momento de su etapa de alto riesgo de psicosis, a través de servicios de salud mental independientes o para jóvenes.
Para los autores es importante resaltar que aproximadamente un tercio de los casos del primer episodio pueden no conducir al desarrollo de psicosis a través de una etapa de alto riesgo de psicosis (CHR-P). Además, ellos consideran que se debe tomar en cuenta que en la presentación, los individuos con CHR-P a menudo tenían un trastorno mental no psicótico comórbido (41% trastornos depresivos y 15% trastornos de ansiedad) y consumían sustancias (33% consumo de tabaco y 27% consumo de cannabis).
Pronóstico
El pronóstico también mostró nivel moderado de certeza. Los instrumentos de evaluación tienen buena precisión pronóstica para predecir psicosis. Sin embargo, se necesitan instrumentos alternativos para predecir otros resultados no psicóticos (por ejemplo, comienzo bipolar en aquellos que tengan riesgo).
Todos los instrumentos observados parecen tener buena precisión. Además cuentan con alta sensibilidad (96%) pero baja especificidad (46%) y solo son válidos si se aplican a población clínica que ya ha presentado factores de riesgo.
El riesgo de transición a psicosis disminuye cuando las estrategias de reclutamiento de personas en riesgo se centran en la comunidad en comparación con la atención primaria o secundaria. El riesgo fue más alto en el subgrupo BLIPS ( síntomas psicóticos breves e intermitentes, 38% a los 4 años; 89% a los 5 años si había características “seriamente desorganizadoras o peligrosas”), intermedio en el subgrupo APS (síndrome psicótico atenuado, 24% a los 4 años) y más bajo en el subgrupo GRD (riesgo genético y deterioro, 8% a los 4 años).
Intervenciones preventivas
La evidencia disponible es insuficiente para evaluar los efectos de intervenciones preventivas en la salud de los grupos de personas con alto riesgo de psicosis. Esta revisión afirma que, aunque metaanálisis previos habían encontrado ventajas de la TCC, la inclusión de nuevos estudios en metaanálisis recientes no indica beneficios claros a favor de ninguna intervención comparadas con los grupos control.
Los autores creen que puede existir sesgo en la muestra, llevando a tener pocos individuos con alto riesgo de psicosis en ellas y diluyendo así el poder estadístico de los ensayos actuales que pueden no haber sido capaces de detectar tamaños de efectos pequeños a moderados.
Otro factor puede ser el hecho de que la mayoría de los enfoques no considera la heterogeneidad clínica, neurobiológica y pronóstica de los individuos con alto riesgo de psicosis. Muchas se desarrollan para atender a personas con síndromes psicóticos atenuados (APS), a expensas de sujetos con síntomas psicóticos breves e intermitentes (BLIPS) que muestran mayor interés en recibir intervenciones recomendadas. Por último, las intervenciones se enfocan mucho en los síntomas, en vez de procesos neurobiológicos clave asociados con el comienzo de la psicosis o factores de riesgo que podrían modificarse.
Metodología
En esta revisión sistemática se incluyeron 42 metaanálisis publicados en los últimos 6 años, luego de revisar estudios teniendo en cuenta el tema investigado, tipo de publicación, diseño del estudio y número de la muestra de individuos con alto riesgo de psicosis.
¿Qué sugieren para futuras investigaciones y prevención?
En cuanto a detección:
Los autores recomiendan que los problemas se aborden “mediante programas de detección integrados que apalancan las herramientas de detección automática para examinar grandes muestras clínicas y no clínicas de forma transdiagnóstica, que abarcan la atención primaria y secundaria, la comunidad y los servicios de salud mental para jóvenes.”
Además, sugieren que la detección de individuos CHR-P no se base únicamente en la evaluación de los síntomas ya que “pueden ser solo el epifenómeno de los procesos fisiopatológicos subyacentes”. Ellos piensan que, debido a los factores de riesgo sociodemográficos, ambientales y de otro tipo establecidos para la psicosis (sexo masculino, desempleo, estado individual, bajo nivel educativo y funcional, complicaciones obstétricas, inactividad física, disfunción olfatoria y trauma en la infancia), se deben incorporar dichos factores múltiples para un mejor mapeo de la ruta etiopatológica del inicio de la psicosis.
En cuanto a pronóstico:
El equipo recomienda que la próxima generación de investigación haga una mejor deconstrucción y control del “enriquecimiento del riesgo” para maximizar la escalabilidad del uso de instrumentos que predicen el alto riesgo de psicosis en las personas.
Sumado a esto, según sus hallazgos, una versión revisada del paradigma CHR-P, debería incluir la estratificación de los 3 subgrupos nombrados (BLIPS o síntomas psicóticos breves e intermitentes; APS o síndrome psicótico atenuado; GRD, riesgo genético y deterioro).
También recomiendan fuertemente considerar factores de riesgo específicos de la psicosis, tanto a nivel sociodemográfico, como cognitiva y biológico: “Para refinar el pronóstico a nivel de participante individual, la investigación futura puede considerar factores de riesgo específicos (por ejemplo, sexo, estrés y trauma, empleo y estado de vida), biomarcadores (por ejemplo, volumen del hipocampo) o marcadores cognitivos (por ejemplo, velocidad de procesamiento verbal y memoria visual y atención), además de los subgrupos CHR-P y los síntomas clínicos (solo la gravedad de los síntomas positivos y negativos atenuados y el nivel de funcionamiento son factores de riesgo sólidos para la psicosis).”
Por último, los autores piensan que las futuras intervenciones experimentales también deberían enfocarse más bien en los resultados relevantes, en vez de en el inicio de la psicosis, incluido el funcionamiento, dadas las bajas tasas de remisión y el bajo funcionamiento de esta población.
Limitaciones
La limitación que resaltan los autores es que los metanálisis tenían una calidad heterogénea y el enfoque de búsqueda en la literatura pudo haber favorecido la selección de dominios más comúnmente estudiados y mas fáciles de incluir en un metaanálisis. Según ellos, existe la posibilidad de que algunos avances prometedores en el campo CHR-P, a pesar de tener datos suficientes, todavía no tengan un metaanálisis elegible correspondiente. Sin embargo, actualmente esta posibilidad es cada vez menos probable, ya que los metanálisis se realizan frecuentemente.
Referencia bibliográfica
Fusar-Poli P, Salazar de Pablo G, Correll CU, et al. Prevention of Psychosis: Advances in Detection, Prognosis, and Intervention. JAMA Psychiatry. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.4779
