Una persona con depresión comienza terapia; 2 meses después sus síntomas han disminuido considerablemente. ¿Se debe su mejoría al tratamiento?
La respuesta correcta es “no lo sabemos”. Por un lado sabemos que las psicoterapias basadas en la evidencia pueden aliviar muchos problemas clínicos, de modo que la mejoría puede deberse al menos parcialmente a las intervenciones terapéuticas. Por otro, sabemos que no podemos sacar conclusiones válidas respecto a la efectividad del tratamiento en ausencia de las salvaguardas metodológicas respecto de los errores inferenciales, tales como contar con medidas de resultados validadas, grupos control randomizados y método de doble ciego. Y sin embargo, clínicos e investigadores caen en el error de afirmar que el tratamiento “funcionó” cuando la evidencia para realizar esa inferencia es insuficiente.
El error de afirmar que un tratamiento es efectivo teniendo evidencia inadecuada es frecuente, entendible y a la vez problemático.
Hay algunas razones por las cuales las personas pueden inferir que la psicoterapia es efectiva aun cuando no lo es. Estas fuentes de error inferencial son denominadas causas de efectividad terapéutica espuria (CSTEs: causes of spurious therapeutic effectiveness) y el hecho de no conocerlas puede llevar a los clínicos a asumir que pueden confiar en observaciones clínicas informales para decidir si las intervenciones son efectivas.
La dificultad para reconocer la amenaza de las CSTEs es en parte un producto de procesos cognitivos naturales que dificultan a los clínicos, a los pacientes y a los investigadores una percepción y evaluación adecuada del cambio terapéutico.
Obstáculos cognitivos para evaluar el cambio terapéutico
El obstáculo más general es el hecho de que el pensamiento científico no se da de manera natural (McCauley, 2011; Wolpert, 1992). Es un pensamiento que debe ser aprendido y practicado sistemáticamente porque requiere un cuestionamiento de las intuiciones del sentido común, como por ejemplo nuestra tendencia a percibir relaciones causales donde no las hay (Bloom & Weisberg, 2007; Cromer, 1993). La mayoría de los errores del juicio que provienen de las CSTEs reflejan probablemente las percepciones e interpretaciones rápidas e intuitivas que dejan por fuera explicaciones alternativas del cambio terapéutico.
Cuatro obstáculos cognitivos son la base de la mayoría de las CSTEs -las cuales son entendidas como instancias específicas de estos obstáculos en el contexto de la psicoterapia.
Realismo Ingenuo
Es un concepto que proviene de la filosofía y se refiere al supuesto de que el mundo es exactamente como lo vemos (Ross & Ward, 1996; Segall, Campbell, & Herskovits, 1966). Muchas expresiones de la vida cotidiana demuestran el poder que tiene el realismo ingenuo sobre nuestro pensamiento: “ver para creer”, “lo ví con mis propios ojos”, “lo que ves es lo que hay”. Esta heurística (atajo mental) lleva a focalizarnos en lo más obvio de nuestro ambiente y a ignorar información más sutil. El realismo ingenuo es erróneo por la simple razón de que el mundo no es tal cual lo percibimos y, extremando las cosas, podríamos decir que en realidad se trata de “creer para ver”.
Este obstáculo tiene implicancias importantes cuando evaluamos los resultados de la psicoterapia: puede llevar al clínico a confiar en sus propios juicios intuitivos y, como consecuencia, a 1) percibir erróneamente un cambio cuando no se produce, 2) interpretarlo erróneamente cuando sí se produce o 3) ambos a la vez.
Esto nos recuerda, también, un principio que es en general olvidado: el “cambio que ocurre tras la terapia” no es equivalente al “cambio debido a la terapia”, un error lógico habitual conocido como post hoc, ergo propter hoc (después de esto, por lo tanto, a consecuencia de esto).
Sesgo de confirmación
Se trata de la tendencia común a buscar evidencia consistente con la propia hipótesis y a negar, rechazar o distorsionar la que no lo es (Lilienfeld, Ammirati, & Landfield, 2009; Nickerson, 1998). Aunque se trata de un fenómeno cognitivo, éste puede ser alimentado por emociones y deseos, conformando lo que se ha denominado “razonamiento motivado”. Debido a que lo clínicos quieren que sus pacientes mejoren, pueden ser llevados a percibir cambio cuando no lo hay. Más específicamente, el sesgo de confirmación puede llevar a los clínicos a prestar atención a los “aciertos” e ignorar los “errores” y, así, a sobreestimar el grado en que sus intervenciones se asocian con la mejoría subsiguiente.
Causalidad ilusoria
El filósofo David Hume (1748) sostenía que los humanos son proclives a percibir relaciones causales entre los fenómenos aun cuando no las hay. Las investigaciones sobre causalidad ilusoria corroboran esta perspectiva. Hay dos posibles explicaciones para el fenómeno de causalidad ilusoria que no se excluyen mutuamente (McArthur, 1980). La primera es perceptual: los individuos tienden a atribuir causalidad al estímulo más vívido y prominente de sus campos visuales y a otorgar menos importancia causal a lo que se encuentra en segundo plano (Lassiter, Geers, Munhall, Ploutz-Snyder, & Breitenbecher, 2002). La segunda es cognitiva: los individuos recuerdan más la información proveniente de estímulos más prominentes en su campo visual que los que están en el fondo o segundo plano (Taylor & Fiske, 1978). Con la ayuda de la heurística de disponibilidad, por medio de la cual medimos la probabilidad de un evento considerando su accesibilidad en la memoria, llegamos a ver a ese evento prominente como el que tiene más influencia.
Debido a la causalidad ilusoria, clínicos, pacientes e investigadores pueden llegar a la conclusión de que el tratamiento posee un efecto causal sobre el paciente cuando no es así. La mejoría del paciente en las sesiones de terapia es claramente visible para el clínico mientras que explicaciones rivales de esa mejoría (cosas que le ocurren al paciente fuera de las sesiones, efecto placebo, etc) rara vez son consideradas. Y como consecuencia, a estas explicaciones se les asigna menor peso causal.
Ilusión de control
Es la tendencia a sobreestimar nuestra capacidad para influenciar eventos (Langer, 1975). Por ejemplo, la mayoría de las personas prefieren elegir ellas mismas un ticket de lotería o tirar una moneda para tomar una decisión antes de que otro lo haga por ellas, a pesar de que eso no aumenta la probabilidad de mejores resultados. Esta ilusión puede predisponer a los terapeutas a creer que tienen más influencia causal sobre sus pacientes de la que en realidad tienen. Esta ilusión de control ocurre con más frecuencia cuando la persona en cuestión: a) está personalmente involucrada en los comportamientos, b) está familiarizada con la situación, c) conoce el resultado deseable, d) tiene una historia de éxitos en la tarea (Thompson, 1999). Como habrán notado, casi todos (sino todos) estos criterios los cumple la figura del terapeuta. De hecho, cuando las intervenciones son seguidas por mejorías, los terapeutas suelen concluir que ellos son los agentes causales activos aun cuando no lo son (Matute, Yarritu, & Vadillo, 2011).
Estos cuatro obstáculos cognitivos podrían ayudarnos a comprender por qué algunos terapeutas sobreestiman los resultados positivos de sus pacientes. De una muestra de 129 terapeutas, el terapeuta medio se calificó a sí mismo en el percentil 80 en términos de efectividad y habilidades. El 25 % de los participantes se calificó en el percentil 90. Ninguno se calificó por debajo de la media.
En suma, estos sesgos cognitivos contribuyen a la dificultad que implica evaluar el cambio en psicoterapia así como una capacidad disminuída para reconocer las dificultades inferenciales de las CSTEs.
Causas de efectividad terapéutica espuria
Describiremos a continuación 26 CSTEs que pueden llevar a las personas a concluir que psicoterapias inefectivas o incluso dañinas son efectivas. No se trata de una lista completa ni definitiva pero provee un buen comienzo como punto de apoyo para conceptualizar los desafíos que afrontan los clínicos, investigadores y pacientes cuando evalúan la efectividad psicoterapéutica.
Se han dividido las CSTEs en tres categorías. Estas categorías son conceptuales, no empíricas. Dentro de algunas CSTEs se incluyen las salvaguardas metodológicas para evitar sus efectos distorsivos.
Categoría 1: Percepciones erróneas de cambio terapéutico donde no lo hay
1. Efecto placebo ilusorio: se percibe una mejoría cuando no la hay.
2. Beneficios paliativos: sentirse mejor respecto de los propios síntomas sin que hayan mejorado de manera tangible.
3. Confundir el insight (comprensión) con la mejoría: confundir/ equiparar la comprensión de un problema con la resolución del mismo.
4. Reescritura retrospectiva del funcionamiento pre-tratamiento: creer que alguien ha mejorado como consecuencia de la tendencia a recordar el funcionamiento previo al comienzo de la terapia como siendo peor de lo que era (salvaguarda metodológica: tomar medidas de funcionamiento antes de comenzar el tratamiento).
5. Sesgo de la respuesta de cambio: cambiar la norma de evaluación con respecto al resultado como consecuencia del tratamiento.
6. Reducciones de los sesgos cognitivos: vincular las reducciones de los sesgos cognitivos al reporte de síntomas pre-tratamiento (salvaguarda metodológica: medir los sesgos cognitivos a lo largo de todo el tratamiento).
7. Características de la demanda: es la tendencia de los pacientes a reportar mejorías de acuerdo a las hipótesis que ellos creen que tienen los terapeutas o investigadores (salvaguarda metodológica: utilizar medidas de resultados bajas en reactividad).
8. El error del consultorio: confundir las conductas del paciente en sesión con mejorías en la vida del paciente (salvaguarda metodológica: reportes paralelos de mejoría por fuera de sesión).
9. Artefactos test-retest: es la tendencia de las puntuaciones en las medidas de psicopatología a disminuir de manera espuria en la segunda administración (salvaguarda metodológica: utilizar medidas de resultado con buena confiabilidad test-retest/no utilizar medidas que puedan tener una estructura de “salida fácil”, como responder “no” a todas las preguntas para no tener que ampliar).
10. Desconocimiento de los resultados en condiciones de control: se refiere a la falta de información que se tiene respecto a lo que hubiera ocurrido si el tratamiento no se hubiera administrado (salvaguarda metodológica: comparación con grupo control).
11. Deserción selectiva: se refiere a la tendencia de los pacientes que abandonan el tratamiento a mejorar menos que los que continúan en él (salvaguarda metodológica: medidas en pretratamiento y comparación de diferencias entre los que abandonaron y los que completaron tratamiento).
12. Sesgo de cumplimiento: confundir la adherencia al tratamiento con variables que predicen mejoría (salvaguarda metodológica: medidas de adherencia al tratamiento/ comparación con la adherencia en los controles).
13. Atención selectiva hacia los resultados: se refiere a la tendencia a elegir las variables de resultado en las que los pacientes están mejorando (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego; explicitar predicciones respecto de las variables y los resultados).
14. Memoria selectiva respecto de los resultados: es la tendencia a recordar preferencialmente indicadores de mejoría en oposición a los indicadores de empeoramiento (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego).
15. Interpretación selectiva de los resultados: es la tendencia a interpretar cambios ambiguos como indicadores de mejoría (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego).
Categoría 2: Interpretaciones erróneas de cambios en los pacientes que derivan de factores extra-terapéuticos
16. Remisión espontánea: es la tendencia de ciertos problemas psicológicos a remitir por sí mismos.
17. Historia: se refiere a la enorme cantidad de eventos que ocurren en la vida de los pacientes por fuera del consultorio (salvaguarda metodológica: repetir medidas a lo largo del tratamiento; rastreo de eventos vitales por fuera del tratamiento).
18. Naturaleza cíclica de algunos trastornos: es la tendencia de algunos trastornos a aumentar y descender (salvaguarda metodológica: seguimientos a largo plazo).
19. Naturaleza limitada de los episodios: es la tendencia de los individuos con determinadas condiciones clínicas a mejorar una vez que los episodios han seguido su curso y finalizado (salvaguarda metodológica: seguimientos a largo plazo).
20. Regresión a la media: se refiere a la tendencia de las puntuaciones extremas a volverse menos extremas en el retest (salvaguarda metodológica: usar medidas altamente confiables)
21. Maduración: es la mejoría que ocurre por el desarrollo psicológico natural.
22. Interferencia por tratamientos múltiples: se refiere a la tendencia de las personas que comienzan un tratamiento a comenzar otros al mismo tiempo (salvaguarda metodológica: utilizar los tratamientos complementarios como co-variables en los análisis).
23. Error diagnóstico inicial: errores en el diagnóstico inicial pueden resultar en inferencias erróneas de mejoría (salvaguarda metodológica: utilizar medidas de diagnóstico validadas y diagnosticadores bien entrenados; descartar causas médicas).
Categoría 3: Interpretaciones erróneas de cambios en los pacientes que derivan de los factores no específicos del tratamiento
24. Efecto placebo: se refiere a la mejoría que deriva de la expectativa de mejoría (salvaguarda metodológica: inclusión de medidas de los mediadores propuestos; medición de expectativas).
25. Efectos de la novedad: se refiere a la mejoría debido al entusiasmo con respecto a la perspectiva de recibir una nueva intervención (salvaguarda metodológica: inclusión de medidas de los mediadores propuestos; medición de expectativas).
26. Justificación del esfuerzo: los pacientes que invierten mucho tiempo, energía y dinero en un tratamiento suelen sentir la necesidad psicológica de justificar ese compromiso (salvaguarda metodológica: inclusión de medidas de los mediadores propuestos).
Implicancias: Humildad ante todo
Las CSTEs son en general ignoradas porque son no intuitivas. Además, son menos evidentes a la percepción que el fácilmente observable impacto del cambio en el paciente y por esto mismo, están destinadas a quedar en segundo plano. Como consecuencia, algunos clínicos pueden asumir erróneamente que pueden prescindir de la investigación y reemplazarla por la observación clínica informal.
El rechazo a adoptar prácticas basadas en la evidencia rara vez refleja un rechazo a la evidencia per se. Más bien se trata de la creencia equivocada de que las observaciones clínicas informales son tan confiables como la evidencia aportada utilizando las salvaguardas metodológicas.
Las intuiciones clínicas y las observaciones informales juegan un rol muy importante en el campo de la psicoterapia, especialmente en la generación de hipótesis. Por lo tanto deberían ser consideradas como falibles pero a la vez importantes para ser evaluadas mediante evidencia sistemática.
Las CSTEs ocultan la imperiosa necesidad que tenemos los clínicos, investigadores y estudiantes de cultivar humildad. Todos estamos expuestos a las limitaciones del procesamiento de la información. Como consecuencia, todos los profesionales y los pacientes deberían permanecer escépticos frente a las proclamas de tratamientos “confiables” en ausencia de datos rigurosos. Las CSTEs nos recuerdan que aunque nuestras intuiciones pueden parecer adecuadas a veces, pueden estar equivocadas. Y así destacan los límites inherentes de nuestro conocimiento cuando lo aplicamos con un paciente en un tratamiento particular. Deberían servir, de este modo, para invitarnos a estar atentos a nuestra tendencia hacia la sobre-confianza y no fiarnos de ella.
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Referencias bibliográficas
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