Pesadillas (go home): un protocolo basado en la evidencia

“I am going to bed. I will have nightmares involving huge monsters in academic robes carrying long bloody butcher knives labeled Excerpt, Selection, Passage, and Abridged.” Helene Hanff (En “84, Charing Cross Road”).

La investigación sobre el manejo de las pesadillas dice que las cosas son más o menos así:

Las pesadillas pueden ser consideradas conductas aprendidas
Muchas veces este aprendizaje es resultado de una experiencia traumática, pero no siempre
Una vez aprendidas, las pesadillas son mantenidas cómo “hábitos”
Las pesadillas pueden generar intenso malestar y afectar la calidad del sueño, afectando así, de este modo, la calidad de vida en general
Contamos con algunos recursos para mejorar la respuesta emocional intensa y el malestar que sienten las personas cuando se despiertan luego de una pesadilla.
Las pesadillas recurrentes pueden ser abordadas como un tema clínico específico
Las pesadillas recurrentes pueden ser cambiadas (disminuir o modificarse)
Nuevos sueños pueden ser construidos para reemplazarlas
Estos nuevos sueños son aprendidos por ensayos múltiples
Estos ensayos deben cumplir ciertas condiciones
Cuando se construyen nuevos sueños es muy importante incluir contenido nuevo específicamente referido a aumentar el sentido de auto-competencia y control, factor que parece ser un componente fundamental para explicar el éxito de IRT

Nota para el lector/a: si no estás muy interesada/o en información teórica larga y aburrida, y querés conocer el protocolo en sí mismo, podés saltearte todo lo que sigue y pasar directo a la sección “Simplificando las cosas”.

¿Qué es imagery rehearsal therapy?

Las siglas pertenecen a la terapia de ensayo en imaginación –en inglés: Imagery Rehearsal Therapy (IRT), desarrollada por Barry Krakow y colaboradores (Krakow et al., 2001; Krakow et al., 2000) para abordar las pesadillas crónicas.

IRT es la terapia recomendada de primera elección dentro de las guías de mejores prácticas para el Trastorno por Pesadillas en adultos (Standards of Practice Committee, 2010). Sin embargo, no es la única. Existen, para este problema, técnicas conductuales como la desensibilización sistemática, técnicas de desactivación y técnicas cognitivas (Miró Morales & Martínez Narváez, 2004). Las técnicas cognitivas incluyen de alguna u otra manera la modificación del contenido del sueño y dentro de este grupo se encuentra la IRT.

Oh las pesadillas

Las pesadillas pueden ser idiopáticas (puede sonar insultante pero un término técnico, les prometo), es decir, que ocurren sin ningún otro signo clínico psicopatológico concomitante, o bien pueden estar asociadas a psicopatología, es decir, formar parte de los fenómenos clínicos de cuadros más amplios.

La prevalencia de las pesadillas es tema de debate aún ya que existen datos dispares. Algunos estudios indican que entre un 4 a 8 % de los adultos tiene problemas relacionados con las pesadillas (Zadra & Donderi, 2000), mientras que la lista de prevalencia de la Academia Americana de Medicina del Sueño señala un 1% (1997). Las pesadillas son más frecuentes en niños y adolescentes (Sandoval, Krakow & Schrader, 1997) y sólo en algunos casos requieren intervención ya que se suelen considerar parte del proceso de maduración y tienden a desaparecer por si solas (Miró Morales & Martínez Narváez, 2004).

Ya en ámbito de la psicopatología, y aunque las pesadillas se incluyen en el DSM V como un problema clínico independiente, las pesadillas frecuentes son reportadas por personas que padecen depresión, esquizofrenia y estrés post-traumático. El TEPT es el trastorno con mayor prevalencia de pesadillas: entre un 60% y un 75% de las personas afectadas por TEPT presentan pesadillas (Foa, Keane & Friedman, 2000). También se encuentra una prevalencia elevada de pesadillas en personas diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad. En parte esto es explicado por la alta comorbilidad entre el TLP y el TEPT. Los protocolos desarrollados para abordar los síntomas post-traumáticos en pacientes con TLP destacan la importancia de incluir el trabajo con pesadillas y suelen sugerir adaptaciones de IRT (Harned, Ruork, Liu & Tkachuck, 2015). También se ha incluído una ficha adicional para el trabajo con pesadillas basada en IRT dentro del manual de habilidades de DBT (terapia dialéctico-conductual) en su última edición (Linehan, 2015).

Las pesadillas se definen como episodios del despertar acompañados con recuerdos de imágenes y contenidos oníricos intensamente perturbadores, que involucran la experiencia de una variedad de emociones displacenteras (Neuspiel, 2015). Constituyen una parasomnia, que en el DSM V es descripta como la repetición de sueños terroríficos que despiertan a la persona, la cual puede recordar con detalle los contenidos del sueño. Los contenidos suelen involucrar amenazas a la supervivencia o integridad despertando intenso miedo (2013). Las pesadillas pueden generar elevada ansiedad, sentimientos de indefensión y miedo a volver a dormir o a dormirse la noche siguiente, lo cual genera secundariamente insomnio. Pueden también generar miedos secundarios como el miedo a la oscuridad.

Algunas personas ven afectadas su vida diurna debido a las pesadillas, ya que las emociones que despiertan pueden perdurar durante el día. Esto, sumado al mal dormir que suelen generar, pueden generar fatiga en la persona afectando su calidad de vida en general.

Si bien es cierto que las pesadillas pueden tener un origen traumático, no siempre lo tienen. En muchos casos el problema se relaciona con eventos de la vida cotidiana que pueden resultar estresantes, como por ejemplo un divorcio, un embarazo, una mudanza o un cambio de empleo, el inicio de una carrera universitaria, etc. (Miró Morales & Martínez Narváez, 2004).

¿En qué consiste IRT?

IRT sostiene que las pesadillas recurrentes representan una condición que puede tratarse de manera separada, aun en presencia de un cuadro psicopatológico más amplio. Un abordaje específico de las pesadillas puede generar no sólo la reducción de las pesadillas sino también de la ansiedad y una mejora del dormir (Kellner et al., 1992). Incluso en estudios con personas con TEPT en donde se ha realizado un abordaje específico de las pesadillas se ha podido notar no sólo la reducción de los sueños perturbadores sino también una reducción en la severidad del estrés post-traumático (Krakow et al., 2000). También puede ser útil para aquellos casos en los cuales las pesadillas permanecen como síntomas residuales luego de aplicado el tratamiento para TEPT.

Si bien podemos encontrar algunas adaptaciones, en general el tratamiento IRT consiste en un total de 3 sesiones: dos sesiones de 3 horas cada una separadas por una lapso de una semana y luego una tercera sesión de seguimiento de 1 hora de duración, que ocurre 3 semanas después.

El formato de aplicación suele ser grupal pero puede adaptarse a formato individual de ser necesario.

IRT sostiene algunos supuestos basados en la evidencia que son compartidos con los pacientes:

Supuestos de IRT (Krakow et al., 2001):

Las pesadillas pueden ser causadas por eventos traumáticos y podrían tener una función benéfica luego del trauma al ofrecer procesamiento emocional luego del trauma agudo
Las pesadillas que persisten por meses ya no sirven a fines útiles y pueden ser vistas, pragmáticamente, como un desorden del sueño
Las pesadillas pueden ser controladas si las abordamos como “hábitos” o “conductas aprendidas”
Trabajar durante el día con imaginería puede influenciar las pesadillas ya que las cosas pensadas durante el día se relacionan con las cosas soñadas durante la noche
Las pesadillas pueden ser cambiadas por nuevas imágenes
Ensayar los “nuevos sueños” mientras se está despierto reduce o elimina las pesadillas

Para describir el contenido de las sesiones vamos a basarnos mayormente en la publicación de Krakow (2001) en donde describe con bastante detalle el modelo de tratamiento.

Sesión 1: Durante esta sesión se invita a los participantes a contar el impacto que tienen las pesadillas en su vida cotidiana. Luego se presentan algunos supuestos del modelo, enfatizando en las pesadillas como no sólo eventos inducidos por el trauma sino como eventos mantenidos por el habito (conductas aprendidas). También durante esta sesión se invita a los participantes a practicar imaginería de contenido placentero y se brindan herramientas para el manejo de escenas difíciles que pueden irrumpir (entre ellas, técnicas de respiración). Se les da como actividad durante la semana la práctica de imaginería de contenido placentero.

Sesión 2: Se les enseña a los participantes a usar IRT con una pesadilla puntual que ellos elijan. Los participantes escriben el contenido del sueño perturbador. Luego se los invita a cambiar la pesadilla de cualquier modo que deseen y a escribir el sueño con la modificación realizada. Luego se los invita a ensayar el nuevo sueño en la imaginación por unos 15 minutos. Los participantes luego comparten el sueño original y el nuevo sueño. Se les solicita a los participantes que luego de esta sesión, ensayen en la imaginación el nuevo sueño de 5 a 20 minutos cada día. Las pesadillas que representan re-experimentación de eventos traumáticos son desalentadas para empezar y se los invita a comenzar con una pesadilla de menor intensidad.

Sesión 3: El grupo se vuelve a reunir para discutir experiencias, evaluar el progreso y resolver dudas.

¿Cómo viene funcionando la IRT de acuerdo a las investigaciones?

IRT es la terapia que cuenta con más investigación hasta el momento sobre el abordaje de las pesadillas recurrentes.

Les compartimos un resumen de las principales investigaciones (para un resumen mejor que éste, que incluye la mayoría de las investigaciones en el área, pueden leer la revisión de Miró Morales & Martínez Narváez, 2004):

Bishay (1985): la muestra estaba compuesta por 7 sujetos de ambos sexos a los que se les instruyó a alterar el final de la pesadilla y ensayarlo en la imaginación. Si bien este estudio tiene una n muy pequeña, fue relevante debido a que es el primero que plantea que la inducción de un final triunfante (en donde se incluye un sentido de dominio, auto-competencia y control da mejores resultados que sólo la exposición a la pesadilla original). Los 4 sujetos que eliminaron sus pesadillas no emplearon exposición sola sino ensayo de la nueva pasadilla con el nuevo final.

Kellner, Neidhardt, Krakow y Pathak (1992): la muestra estuvo compuesta con 28 adultos de ambos sexos que tenían pesadillas desde hacía más de 20 años (con una frecuencia de 2-3 pesadillas semanales). Este estudio es interesante porque es el primero en comparar IRT con desensibilización sistemática para abordar las pesadillas. La mitad de los sujetos recibieron IRT y la otra mitad DS. La intervención consistió en una sola sesión grupal y prácticas para la casa. Los resultados mostraron una reducción significativa en la frecuencia de pesadillas y en el malestar asociado (ej. ansiedad y depresión). Los logros se mantuvieron en el seguiemiento. Lo interesante es que no se encontraron diferencias entre los dos tipos de intervención.

Neidhardt, Krakow, kellner y Pathak (1992): la muestra estuvo compuesta por 20 adultos que padecían pesadillas desde hacía más de 17 años. U grupo recibió IRT, el otro grupo sólo registró sus pesadillas durante el mismo periódo de tiempo (un mes). Ambos grupos mostraron reducción de las pesadillas pero la reducción fue más significativa para IRT (IRT= 72% y registro= 47%). Además, sólo el grupo que recibió IRT mostró mejora en el malestar asociado a las pesadillas

Krakow, Kellner, Pathak y Lambert (1995): la muestra consistió en 58 adultos que presentaban diagnóstico de Trastorno por Pesadillas y depresión asociada. La intervención consistió en una sesión grupal de IRT de 2,5 horas de duración comparada con un grupo en lista de espera. El grupo que recibió IRT refiere mejoras en la frecuencia de las pesadillas, la calidad del sueño y disminución del malestar asociado.

Krakow y colaboradores (2000): la muestra estaba compuesta por 169 mujeres víctimas de abuso sexual que presentaban TEPT con pesadillas, la mitad de la muestra fue asignada a 3 sesiones de IRT y la otra mitad fue asignada a una lista de espera. Al finalizar el estudio y a los 3 meses de seguimiento el grupo que recibió IRT presentó una mejora en la frecuencia de las pesadillas, la calidad del sueño y una disminución en la severidad del TEPT, efectos que no se encontraron en los participantes de la lista de espera. Resultados similares se hallaron en un diseño similar al anterior al año siguiente (Krakow, 2001), en donde se halló que luego de la intervención de IRT los síntomas de intrusión, de evitación y de arousal pasaron de moderados-severos a leves-moderados.

Moore y Krakow (2007): la muestra estaba compuesta por 11 veteranos de guerra de Irán, que padecían de pesadillas. Se realizó en formato individual y los resultados indicaron no sólo una reducción en las pesadillas sino una mejoría de los síntomas de TEPT. Esta vez no se realizó una exposición a las pesadillas originales, sino que esa parte fue salteada en el protocolo, pasando en ese caso a la construcción de un nuevo sueño y al ensayo durante la vigilia.

Aún persisten las discusiones respecto a qué componentes de IRT explican el cambio terapéutico. ¿Qué es lo que hace que IRT funcione? Hay diferentes propuestas al respecto.

Marks (1978) sugiere que el ensayo de las pesadillas provee exposición, y explica el éxito a través de esta intervención . Bishay (1985), sugiere que la exposición sería secundaria en importancia al sentido de auto-competencia y maestría que se desarrollan en la nueva versión del sueño ya que sus observaciones sugieren que el cambio del libreto de las pesadillas cuando hay componentes de maestría y control mejora el impacto de la intervención.

Durante las pesadillas, las personas sienten terror pero también sienten pérdida de control. Abordar esto puede ser crucial para el funcionamiento de IRT y del manejo de las pesadillas en general.

Simplificando las cosas

Les vamos a compartir algunos pasos a seguir para abordar las pesadillas, sumando aportes del protocolo sugerido por Linehan (Linehan, 2015) y del modelo original de IRT (Krakow et al., 2001). Si bien podemos decir, de manera general, que esta guía no intenta reemplazar la consulta con especialistas, necesitamos hacer especial énfasis en que, en el caso del abordaje de pesadillas asociadas a trauma, se sugiere especialmente cuentes con la guía de un terapeuta durante el proceso.

Al abordar las pesadillas tenemos dos momentos diferentes:

1) ¿Qué hacer cuando tenés una pesadilla y te despierta?

2) ¿Qué hacer para evitar su recurrencia?

1) Algunas cosas que pueden resultar útiles para cuando despiertas de una pesadilla sintiendo intensas emociones displacenteras son:

Prende la luz, intenta decir en voz alta en donde te encuentras en ese momento (“estoy en mi habitación, en mi cama, en mi casa” por ejemplo)
Si te es posible, salí de la cama o movete a una zona diferente de la cama (podés sentarte de costado en tu cama, o irte a un sillón)
Si la activación emocional es muy alta, es probable que necesites algo diferente antes de volver a acostarte e intentar dormirte. Es posible que temas volver a dormirte por miedo a tener nuevamente la pesadilla. La idea es encontrar algo que practicar para poder bajar dicha intensidad emocional. Aquí es momento de probar diferente estrategias y ver cual funciona mejor para vos: puede ser practicar un tipo de meditación, de respiración, darse una ducha caliente o fría, o mojarse la cara con agua muy fría.
También puede ser útil, en momentos de despertar de una pesadilla, que utilices algunos recursos que te “anclen” al momento presente, es decir que puedas desplazar tu atención desde el contenido de la pesadilla hacia algo del ambiente presente en el momento. Las técnicas de grounding pueden ser útiles: Podés probar nombrar 5 cosas que ves, 4 cosas que escuchás, 3 cosas que tocás o que estás en contacto con (las sabanas, el sillón, la tela de la ropa de dormir), 2 cosas que olés y 1 cosas de degustás (percibir si hay sabores en tu boca, por ejemplo). Podés repetir este ejercicio varias veces.
Otra forma de anclarse al momento presente es poder identificar las cosas que te están pasando en ese momento desde una cierta distancia y poder completar frases como:“en este momento acabo de despertar de una pesadilla y estoy teniendo pensamientos sobre………………..…… y estoy sintiendo………..…………….. (escribir las emociones) y estoy teniendo las sensaciones corporales de……………………. (incluir las sensaciones como palpitaciones, calor, temblor, etc).”
Retorná a la cama cuando sientas que te encontrás más tranquila/o y que la activación emocional ha disminuido. Puede ser útil que antes de volver a dormir sumes cosas que puedan aportante tranquilidad, como un perfume especial, una manta suave o un audio con música relajante.

2) Protocolo para disminuir las pesadillas recurrentes

Lo primero que tenés que practicar son aquellas cosas que vas a necesitar para aplicar el protocolo. Básicamente, se trata de dos cosas: practicar imaginar cosas placenteras y practicar técnicas que te tranquilicen (respiración, relajación, mindfulness). Estos dos componentes son importantes y la propuesta es que practiquen ambas cosas algunas veces al día para volverte mejor al hacerlo durante el protocolo.

Elegí una pesadilla recurrente con la que vas a trabajar y escribila en detalle en un papel. Incluí todos los detalles que puedas (sensaciones, olores, colores, sonidos, emociones y pensamientos). Elegí una pesadilla con la que puedas lidiar en este momento y recordá pedir ayuda a un terapeuta si se trata de una pesadilla de re-experimentación de un evento traumático.
Elegí un final diferente para la pesadilla y escribí el nuevo sueño con el final cambiado por vos. La idea principal es que puedas cambiar el sueño antes de que el evento difícil sucede, y es recomendable que el cambio que le hagas te haga sentir con mayor auto-control y te aporte paz (a vos y/o a otras personas). Tenés libertad para cambiar lo que desees y todo vale en este punto. Dejá volar tu imaginación.
Prácticá el nuevo sueño completo en tu imaginación al menos una vez al día. Ensayalo en tu imaginación. Si aparecen imágenes perturbadoras durante el ensayo, no ensayes esas imágenes. Volvé al guión nuevo que escribiste.
Puede ser útil, si bien no es absolutamente necesario, usar una técnica de respiración o relajación antes de dormir.

Nota para el lector/a: si pasaste directo a la sección “Simplificando las cosas”, volvé al inicio y leé todo el artículo, no seas vago/a. Hay cosas ahí que pueden ayudarte a entender esta intervención.

Referencias bibliográficas:

Bishay, N. (1985). Therapeutic manipulation of nightmares and the management of neuroses. British Journal of Psychiatry, 147, 67–70.
Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J. (2000). Guidelines for treatment of PTSD. Journal of Traumatic Stress, 13, 539–555.
Harned, M. S., Ruork, A. K., Liu, J., & Tkachuck, M. A. (2015). Emotional Activation and Habituation During Imaginal Exposure for PTSD Among Women With Borderline Personality Disorder. Journal of Traumatic Stress, 28(3), 253–257. http://doi.org/10.1002/jts.22013
Kellner, R., Neidhardt, J., Krakow, B. y Pathak, D. (1992). Changes in chronic nightmares after one session of desensitisation or rehearsal instructions. American Journal of Psychiatry, 149, 659–663.
Krakow, B., Hollifeld, M., Johnston, L., Kloss, M. S. R., Warner, T. D., Tandberg, D., et al. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Medical Association, 286, 537–545.
Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D. y Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behaviour Research and Therapy, 33, 837–843.
Krakow, B., Hollifield, M., Schrader, R., Koss, M., Tandberg, D., Lauriello, J., … Kellner, R. (2000). A controlled study of imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with PTSD: A preliminary report. Journal of Traumatic Stress, 13(4), 589–609. http://doi.org/10.1023/A:1007854015481
Linehan, M. (2015). DBT® Skills Training Manual Second Edition.
Marks, I. (1978). Rehearsal relief of a nightmare. British Journal Psychiatry, 135, 461–465.
Medicine., A. A. of S. (1997). The International Classification of Sleep Disorders (pp. 162–165). Rochester, Minn: Allen Press Inc.
Miró Morales, E., Martínez Narváez, P. (2004). Tratamientos psicológicos de las pesadillas : Una revisión. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 4, 11–36.
Moore, B. A., Krakow, B. (2007). Imagery rehearsal therapy for acute posttraumatic nightmares among combat soldiers in Iraq. American Journal of Psychiatry, 164, 683–684.
Neidhardt, J., Krakow, B., Kellner, R. y Pathak, D. (1992). The beneficial effects of one treatment session and recording of nightmares on chronic nightmare sufferers. Sleep, 15, 470–473.
Neuspiel, D. R. (2015). Nightmare Disorder. Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/914428-overview
Psiquiatría, A. A. de. (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5 a ed. ). Arlington: American Psychiatric Publishing.
Sandoval, D., Krakow, B., Schrader, R. (1997). Adult nightmares sufferers: can they be identified and treated in childhood? Sleep Research, 26.
Standards of Practice Committee, Aurora, R. N., Zak, R. S., Auerbach, S. H., Casey, K. R., Chowdhuri, S., … Morgenthaler, T. I. (2010). Best Practice Guide for the Treatment of Nightmare Disorder in Adults. Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine, 4(3), 389–401.
Zadra, A., Donderi, D. C. (2000). Nightmares and bad dreams: their prevalence and relationship to weel-being. Journal of Abnormal Psychology, 109, 273–281.