Supongamos que somos representantes de la novísima Nación Autónoma de Psyciencia (denle tiempo nomás), y queremos implementar un buen servicio de salud mental en nuestros hospitales, digamos, para los ciudadanos que están sufriendo de depresión, que es motivo de consulta más extendido.
Entonces, para brindar lo mejor que la psicología tiene disponible, comenzamos por visitar Wikipedia, y vemos una abrumadora lista de alrededor de 170 psicoterapias, pero esa lista se queda corta: de acuerdo a listados más concienzudos, y según cómo se haga la cuenta, nos encontramos con que hay entre 500 y 1000 psicoterapias distintas (Lebow, 2012).
Claro está, no todas las terapias están pensadas para todos los trastornos, pero si tomamos sólo las terapias que se postulan útiles para depresión, el número sigue siendo alto (entre un mínimo de 13 tratamientos y un máximo de vaya-uno-a-saber, ya que casi todos los modelos se postulan útiles para depresión)
La cuestión es entonces: ante este aquelarre de psicoterapias, ¿cómo elegimos la más efectiva?
Si bien hay quienes sostienen que todas las terapias son igualmente efectivas, parece poco probable que, digamos, la terapia cognitivo-conductual o la terapia interpersonal sean igual de efectivas para la depresión que la terapia primal –en la cual parte del tratamiento consiste en cubrir al paciente con una sustancia resbalosa y meterlo en un tubo de vinilo ajustable de 3 metros de largo, para que el paciente reviva su nacimiento– o la cromoterapia –que promete curar la depresión crónica por medio de alumbrar con una linterna de colores ciertas partes del cuerpo (no pongo los links por razones obvias…).
Sin embargo, cada uno de esos modelos cuenta con sus simpatizantes, que sostendrán que su forma de hacer terapia es la mejor, y darán una serie de argumentos a favor, contando sus anécdotas y experiencias con pacientes (incluso, si tienen suerte, algunas celebridades hablarán de las bondades del tratamiento en cuestión, como fue el caso de John Lennon con la terapia primal). ¿A quién creerle?
Es por estas cuestiones que en los 90 se empezó a generalizar la propuesta de las psicoterapias basadas en evidencia, es decir, modelos de psicoterapia que proponen criterios de evidencia más rigurosos que “para mí que funciona”.
Niveles de evidencia
Ahora bien, no toda la evidencia es igual. No es lo mismo afirmar “tal tratamiento le hizo bien a John Lennon”, que “se realizaron unos 396 estudios sobre el tema que sugieren que el tratamiento sería efectivo”.
En ninguno de los casos la afirmación puede ser tenida como verdadera al 100%, pero el grado de evidencia proporcionada permite que la segunda afirmación sea más digna de ser tenida en cuenta que la primera.
En el campo de la salud pasa lo mismo. No es lo mismo un artículo en el cual un terapeuta cuenta el tratamiento de un paciente que otro artículo en el cual se realizó un estudio controlado con 200 pacientes. Por esto es que la evidencia se clasifica en niveles según una serie de criterios consensuados. Hay varias clasificaciones de los niveles de evidencia (por ejemplo, la del NHMRC, la del CEBM, o la del AHRQ, entre otras), pero todas son bastante similares y sólo difieren en aspectos menores.
A fines ilustrativos, tomaremos como guía general la clasificación que propone el NICE. Hay 4 niveles de evidencia, y vamos a recorrerlos de menor a mayor confiabilidad:
- Nivel IV: opinión de expertos.
- Nivel III: estudios descriptivos, no experimentales, bien diseñados. Aquí se incluyen estudios comparativos, correlacionales, y estudios de caso bien diseñados.
- Nivel II: estudios cuasi-experimentales bien diseñados, o estudios controlados no aleatorizados
- Nivel I: ensayos controlados aleatorios (RCT, por las siglas en inglés), meta-análisis o revisiones sistemáticas de RCT’s.
¿Qué significa esto? Básicamente, significa que podemos hacernos esta pregunta a la hora de elegir un tratamiento: ¿qué tipo evidencia tiene para el tema en cuestión?, y guiarnos por el nivel de evidencia disponible.
Por ejemplo, un tratamiento que cuente con varios ensayos controlados aleatorios (nivel I de evidencia) es preferible a un tratamiento que sólo cuente con opinión de expertos o evidencia anecdótica sobre su eficacia (nivel IV). Por supuesto, un tratamiento con nivel IV podría eventualmente presentar mejor evidencia, pero también podría pasar que no. Considerar los niveles de evidencia nos permite ver cómo está la cosa actualmente.
A mí me sirvió
Permítanme explicar por qué es importante considerar los niveles de evidencia. Ha existido en el campo de la psicología una frecuente tendencia a equiparar la evidencia de nivel IV con la de nivel I, es decir, una tendencia a equiparar una anécdota, una opinión o un caso clínico con una investigación. Es el conocido “a mí me sirvió”, o la versión del lado del terapeuta: “a mi paciente le sirvió”.
Ahora bien, una persona que va a terapia puede mejorar sin que esta mejoría sea causada por la terapia sino por otros factores, como por ejemplo:
- Remisión espontánea: una buena parte de los trastornos psicológicos suele desaparecer con el mero paso del tiempo, aún cuando no se reciba tratamiento.
- La historia del paciente: un cambio en las condiciones de vida del paciente no vinculado a la terapia.
Estos son sólo algunos de los factores que nos permiten dudar de la validez de la evidencia anecdótica. Vale la pena notar que no es una cuestión de capacidad personal, ni de mala intención. Simplemente, un clínico no tiene forma de conocer esas variables: no puede saber, por ejemplo, si la mejoría del paciente se debe a la terapia o si es una remisión espontánea que hubiera ocurrido de todos modos aun cuando el paciente no hubiera pasado por el tratamiento.
(Hace un tiempo publicamos en Psyciencia un extenso artículo detallando los factores por los cuales la clínica es mala fuente de evidencia, el lector curioso puede remitirse allí).
En psicología, como en otros ámbitos, una investigación bien hecha nos permite separar los efectos de la terapia de otros tipos de variables. Para ilustrar esto, tomemos prestado un dibujo de La pulga Snob, que adaptamos para este tema
Por estos motivo el “a mí me sirvió/a mis pacientes les sirvió”, es una evidencia en extremo débil. Esto no implica que sea falsa, por supuesto, sino que no es confiable si no se respalda con otros tipos de evidencia. La información clínica es tremendamente valiosa para aprender y para pensar, pero como fuente de evidencia, es un espanto.
Es extremadamente fácil engañarnos y equivocarnos si la única evidencia son las anécdotas clínicas o la opinión de los expertos. Por eso la parte de “ciencia” en Psyciencia.
Por eso, citando a Sagan:
Incluso los mejores científicos se han equivocado en algunas cosas. Newton, Einstein, y otros grandes científicos de la historia, todos han cometido errores. Claro que sí, eran humanos. La ciencia es una forma de evitar engañarnos a nosotros mismos, y a los demás.
La última objeción con que nos podríamos encontrar es: “bueno, a fin de cuentas, la evidencia no importa, probá hasta que algo te sirva”.
Claro está, podemos probar terapia primal o cromoterapia, e incluso podría servir, aún cuando sea por efecto placebo. Pero si consideramos que los trastornos psicológicos pueden poner en riesgo la calidad de vida o la vida misma, si consideramos que una terapia implica un gasto considerable de tiempo, de recursos, y de energía; si consideramos todo esto, digo, se sigue que probar terapias no es tan inocente ni tan libre de consecuencias como probar sabores de helado para ver cuál es el preferido de uno.
Hay mucho más en juego, y por eso necesitamos evidencia confiable, por eso es crucial que la salud pública se apoye en procedimientos con buena evidencia.
