Once reglas para desarrollar una mejor psicología clínica

No es un misterio que me interesa la psicología clínica, no sólo como práctica, sino también como campo a desarrollar. Como hemos descripto en otros artículos, un buen abordaje clínico, que tenga en cuenta el contexto en el que opera, puede tener un profundo impacto en una población.

Lo que tampoco es un misterio es que soy un nerd. Por eso me encontré, mientras buscaba otra cosa, con un excelente artículo de Steven Hayes (este señor al que hemos entrevistado aquí), que forma parte de un número especial del Journal of Clinical Psychology sobre educación en psicología clínica (Hayes, 2005).

La consigna gira en torno a cómo generar una mejor psicología clínica, y Hayes da su opinión al respecto, bajo la forma de 11 reglas o recomendaciones a tener en cuenta. Su opinión es mayormente estratégica; no se ocupa de contenidos o temas especiales, sino de cómo abordar más exitosamente la disciplina.

Baste revisar el exordio del artículo, del cual hemos traducido los fragmentos que nos han parecido más relevantes:

Existe la idea de que la disciplina se fortalecerá y se obtendrán mejores resultados si nos ocupamos de (elija su favorito), el nivel de la comunidad, niños, minorías, fortalezas, la tercera edad, espiritualidad, farmacoterapia, prevención, el nivel institucional, neurociencia cognitiva, estudios de efectividad, constructivismo, etcétera. Mientras que me agrada en general la lista, existe poca evidencia sobre la producción de resultados superiores o de una disciplina más progresiva a través de cualquiera de estos ítems. (…) Lo que parece faltar es una visión comprehensiva de la psicología y cuál es el papel de la psicología clínica en ella. La psicología clínica no está sola y apartada. Probablemente sea una buena idea ver el papel de la comunidad, o enfocarse en la tercera edad, y así –pero estas son soluciones de sentido común a una tarea intelectual compleja. El sentido común, incluyendo el sentido común clínico, se ha equivocado más a menudo de lo que ha acertado cuando se ha tratado de estructurar preguntas científicas. La historia de la ciencia sugiere que el sentido no común que la ciencia provee genera soluciones más efectivas. (…) ¿Qué es la psicología? ¿Si la psicología clínica no está aislada, cómo creamos una mejor y más progresiva disciplina de la psicología? Si la psicología clínica es más que un arte, ¿cuál es la mejor manera de vincular la práctica con el conocimiento de la disciplina? (p.2)

Así que de eso se trata este artículo: ¿cómo abordar la psicología clínica de manera que podamos tener mejores resultados y equivocarnos lo menos posible? Hayes propone 11 reglas, cuya explicación en parte vamos a traducir y en parte vamos a comentar.  Por supuesto, Hayes es un conductista, de manera que partes de sus opiniones están enunciadas desde su perspectiva, por lo cual vamos a omitir algunas de esas partes para enfocarnos en lo que creemos tienen de útil para los clínicos de cualquier orientación.

En otras palabras: vamos a hacer una carnicería con lo que Hayes escribió, aprovechando que Hayes no lee español y si nos quiere moler a palos por tergiversarlo, estamos lejos y corremos rápido.

A continuación, las 11 reglas (las traducciones del texto de Hayes van en cursiva).

1. Ser claros respecto a nuestros supuestos filosóficos y guiarnos por ellos

“Es más difícil desarrollar la psicología que las ciencias físicas como un campo porque estamos haciendo las mismas cosas que estamos tratando. La falta de claridad respecto a los supuestos filosóficos significa falta de claridad sobre la propia cosmovisión, y con ella una falta de claridad sobre la naturaleza del campo y la investigación en él.”

Con respecto a la primera oración, baste tener en cuenta la dificultad de estudiar, por ejemplo, sesgos cognitivos siendo uno mismo víctima ineludible de tales sesgos. Sin claridad en la filosofía de la ciencia que adoptamos solemos terminar en el peor lugar posible para investigar y teorizar: el realismo ingenuo.

2. Definir psicología claramente y apegarnos a esa definición

Esto ayuda a evitar teorizaciones inertes o irrelevantes en la psicología clínica, y ayuda a vincular investigación básica con resultados aplicados. Es importante mantener esto claro de manera que el éxito relativo de las diferentes perspectivas pueda ser sopesado con el tiempo.

No se trata de tener una definición correcta de la psicología –no hay tal cosa–  sino de tener claridad respecto a cuál es la definición que elegimos. ¿Vamos a considerarla como el estudio de organismos interactuando con el contexto? ¿O como el estudio de procesos mentales? ¿O una rama de la neurociencia? (entre varias otras decenas de opciones).

Cualquiera sea la definición, es importante ser claro al respecto y ser consistente con esa definición, al menos, como dice Hayes, si nos interesa evaluar el éxito relativo de una perspectiva. Si no nos interesa eso, podemos abstenernos de definir qué entendemos por psicología y variar la definición para ajustarnos a la discusión de turno (no sé por qué, pero esa estrategia me suena de algún lado).

3. No hay nada tan práctico como una buena teoría, si es lo suficientemente amplia

“El problema para la psicología clínica no es la precisión de sus análisis, sino su amplitud. La precisión puede ser obtenida a través de meramente la descripción cuidadosa. El discurso de sentido común acerca de eventos específicos es preciso (por ejemplo “Este evento individual es como esto”), pero produce amplitud a través de la pérdida de precisión (por ejemplo “las relaciones son como jardines que deben ser cuidados”). La ciencia necesita ambos. (…) Lo que hace que esto sea posible son las buenas teorías (…) sin embargo, el campo mismo se ha desilusionado tanto con sus fallas teóricas que es cada vez menos común ver los tipos de teorías que necesitamos. (…) Las teorías clínicamente útiles necesitan ser relativamente amplias, al tiempo que retienen su precisión. Las microteorías –populares en psicología básica y aplicada- son generalmente de poca ayuda porque son demasiadas como para dominarlas a todas e intercambian amplitud por precisión.”

Nuevamente, si no tenemos buenas teorías corremos el riesgo de caer en el realismo ingenuo, y terminar con teorías ingenuas que más se parecen a refraneros populares. Es una buena manera de hacerse unos pesos, pero una mala manera de ayudar al desarrollo de la disciplina.

4. Buscar procesos centrales comunes

Habiendo dividido el campo en síndromes, subsíndromes, abordajes, tecnologías, etc., nos encontramos con que hemos creado una matriz de múltiples niveles que es imposible de enseñar, investigar, o dominar (…) La solución yace en el desarrollo de síntesis, no meramente análisis. Es un claro signo de madurez cuando la comprensión científica encuentra formas de colapsar categorías dispares sin pérdida de precisión. Solo la ciencia ha encontrado una forma de hacer esto consistentemente (por ejemplo, E=mc² es un concepto enormemente sintético. En el área clínica, esto se ve quizá mejor reflejado en la búsqueda de procesos funcionales que subyacen a distinciones sindrómicas y topográficas.

Cada vez más, estamos viendo investigaciones y atención a procesos centrales comunes -por supuesto, no hablo aquí de factores comunes, que la mayor parte de las veces funciona como argumentación para “todo sirve, hagamos cualquier cosa”, sino a los procesos de cambio que pueden ser movilizados de diversas maneras y que permiten explicar una amplia gama de fenómenos clínicos (el concepto de “evitación experiencial” de ACT es un buen ejemplo de esto, en mi opinión).

5. Incluir variables manipulables en las teorías

“Muchas de nuestras teorías básicas son, y van a permanecer, de utilidad dudosa para los clínicos porque no incluyen variables realmente independientes. La condenada alianza de mecanicismo, mediacionalismo y mentalismo implica que muchas de nuestras teorías están orientadas puramente a la predicción, no a la predicción e influencia.”

Con frecuencia tenemos explicaciones que al carecer de variables manipulables permiten predecir o explicar un fenómeno, pero no hacer nada al respecto. Por ejemplo -y sé que me van a colgar del cuello por escribir esto, qué le vamos a a hacer- al día de hoy no conozco una sola intervención clínica original y eficaz que provenga principalmente del campo neurocientífico –sí he visto explicaciones neuro de intervenciones clínicas (por ejemplo, explicaciones neuro de mindfulness), pero no intervenciones originales que procedan de ese campo.

Por eso me parece que es una buena idea desde el punto de vista clínico que las teorías incluyan variables manipulables, es decir, que especifiquen qué es lo que podemos modificar para generar los cambios terapéuticos buscados, en lugar de dejar al clínico a la deriva, tratando de traducir clínicamente terminología puramente teórica.

6. Ocuparse de procesos, no sólo de resultados

“El movimiento de Tratamientos con Soporte Empírico (TSE) ya está empezando a empantanarse en un asfixiante flujo de manuales y escalas de adherencia. La única forma de reducir la creciente pila de “TSEs” es reunir nuestros trastornos y tratamientos en agrupamientos funcionalmente coherentes. La única forma de hacer esto es comprender la etiología y procesos de cambio y mostrar una estrecha relación entre nuestras teorías y las variables funcionales que son efectivamente alteradas por nuestras intervenciones. La evaluación de procesos de cambio vinculados a nuestras teorías es una forma clave de avanzar, pero sólo si estamos preparados para abandonar nuestras teorías si no son productivas.”

La lista de tratamientos con soporte empírico cada vez es más larga, pese a lo cual los tratamientos con frecuencia son muy parecidos entre sí. Lo mismo sucede con los diagnósticos, que son cada vez más numerosos pero su validez es baja. Indagar cómo suceden las cosas, en lugar de sólo evaluar los resultados de paquetes de tratamiento, puede ayudarnos a desarrollar procesos más flexibles y menos aparatosos (véase el punto siguiente).

7. Armar paquetes de tratamiento desde abajo y testear su efectividad enseguida

“En la narrativa usual, el desarrollo de tratamientos se supone que sucede a través de la identificación de intervenciones eficaces, delineación de las poblaciones para las que funcionan, evaluación de los procesos de cambio, análisis de componente y estudios de efectividad. Una buena parte de esto ha demostrado ser estratégicamente inefectivo. Los paquetes de tratamiento tienden a incluir muchos componentes comunes que alteran procesos en formas desconocidas. Son grandes, aparatosos, y difíciles de entrenar. Los análisis de componente raramente se llevan a cabo; cuando se termina uno, los tratamientos han perdido su interés. La investigación de efectividad espera al final del camino, de manera que estudiar la utilidad práctica del tratamiento se demora enormemente.

Un abordaje más efectivo es el inductivo. El trabajo enfocado con individuos y componentes de tratamiento, en los primeros momentos, genera tests probablemente más exitosos de los procesos teóricos. La investigación temprana en efectividad permite eliminar intervenciones prácticamente inútiles que no pueden ser transportadas exitosamente.”

El trabajo con creencias centrales en Terapia Cognitiva para depresión puede ser un buen ejemplo de esto. Fue postulado como algo central cuando se presentó el tratamiento en 1979, luego varios análisis de componente lo pusieron en duda (Jacobson et al., 1996; Longmore & Worrell, 2007), y recientemente hemos visto que algunas investigaciones incluso lo señalan como contraproducente (Hawley et al., 2017), casi 40 años después de que fuera postulada en el manual.

Empezar investigando componentes de tratamiento, en lugar de paquetes de tratamiento, probablemente sea una mejor opción.

8. Involucrar a los clínicos en la producción de investigación

“Uno de los puntos empíricos clave es más un tema de validez externa que de validez interna. Para eso, necesitamos a los clínicos, porque los investigadores académicos ven un estrecho rango de problemas y poblaciones. Los clínicos deben involucrarse en innovaciones de tratamiento y en investigación de efectividad y eficacia, particularmente con poblaciones complejas y resistentes al tratamiento, porque probablemente sólo los clínicos vayan a ver esos casos.”

Es un fenómeno frecuente: los congresos de clínicos y los congresos de investigadores suelen ser cosas distintas, y con frecuencia hay poco diálogo entre unos y otros, lo cual va en detrimento de ambas partes.

9. Ajustar la investigación a las realidades económicas y políticas

“No tiene utilidad desarrollar conocimiento que no puede ser utilizado. Los investigadores académicos por momentos están asombrosamente aislados de las realidades de la escena práctica. En parte, esto sucede porque el financiamiento en ciencia en sí está poco vinculado a la practicidad. Sostenidos por dinero público y privado, los investigadores clínicos pueden y de hecho desarrollan intervenciones complicadas que son difíciles de entrenar y se enfocan en un rango muy pequeño de problemas. Los datos que de eso resultan son mayormente irrelevantes: las agencias no pueden implementar esos protocolos a causa de sus costos de entrenamiento y foco estrecho. Por tanto se necesita especialmente investigación en entornos clínicos reales, estudios de costo-efectividad, e investigaciones en efectividad.”

Hace un tiempo estuve en un congreso en donde una investigadora describía un tratamiento novedoso con evidencia muy favorable que habían desarrollado para el trastorno de pánico. ¿El problema? El tratamiento depende de un aparato que sólo se utiliza en salas de emergencia o de operaciones y del cual no existe aún una versión para venta al público.

Es un tratamiento muy interesante sin duda, y la evidencia es prometedora, pero ¿cuáles son las probabilidades de que un tratamiento así, que requiere de un aparato muy costoso y de un entrenamiento especial para usarlo, prospere en Latinoamérica, por ejemplo, en donde la inversión en salud mental es descorazonadora incluso para los trastornos más severos?

Es por eso que es una buena recomendación tener en cuenta los contextos de las intervenciones (por eso hemos escorchado tan abundantemente sobre la relevancia de tratamientos económicos para depresión).

10. Desarrollar una ciencia básica capaz de sustentar la ciencia aplicada

En los primeros días de la terapia conductual, los procedimientos clínicos se basaban mayormente en principios que emergían del laboratorio básico. (…) Estos principios aún son altamente relevantes a pesar de que el análisis conductual básico hace tiempo que ha perdido el favor popular. Los principios conductuales funcionan porque tienen alta precisión, están enfocados en el contexto, y especifican eventos manipulables.

Se refiere, eminentemente, a exposición. Han cambiado los nombres, las formas de llevarla a cabo, y las explicaciones de cómo funciona la exposición, pero los principios básicos siguen siendo más o menos similares desde hace más de medio siglo, y en la mayoría de los trastornos de ansiedad continúa siendo el procedimiento con mejor evidencia de eficacia y efectividad, y es un procedimiento que surgió de ciencia básica.

11. Sostener todo con liviandad, especialmente las teorías.

“El enemigo del desarrollo científico exitoso es la rigidez. Necesitamos evaluar constantemente lo que estamos haciendo y seguir los datos. Esto no es fácil: los humanos amamos tener razón, incluso si esto significa ser relativamente inefectivo. Los estudiantes de clínica necesitar ser entrenados para ser creativos, e intelectualmente ágiles. El consejo de sostener las cosas con liviandad aplica también a las reglas que he listado aquí. Parecen ser efectivas ahora, pero las cosas pueden cambiar.”

Amén.

Esperamos que les haya gustado el artículo tanto como a nosotros. No es difícil de encontrar el pdf, si pueden leer en inglés anímense, es breve y vale la pena.

¡Nos leemos la próxima!

Referencias

Hawley, L. L., Padesky, C. A., Hollon, S. D., Mancuso, E., Laposa, J. M., Brozina, K., & Segal, Z. V. (2017). Cognitive-Behavioral Therapy for Depression Using Mind Over Mood: CBT Skill Use and Differential Symptom Alleviation. Behavior Therapy, 48(1), 29–44. http://doi.org/10.1016/j.beth.2016.09.003

Hayes, S. C. (2005). Eleven rules for a more successful clinical psychology. Journal of Clinical Psychology, 61(9), 1055–1060. http://doi.org/10.1002/jclp.20136

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., … Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304. http://doi.org/10.1037//0022-006X.64.2.295

Longmore, R. J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27(2), 173–87. http://doi.org/10.1016/j.cpr.2006.08.001