La historia de la psicoterapia se caracteriza por el cruce entre quienes sostienen que varios tratamientos son superiores a otros y aquellos que aclaman que los factores comunes a todas las psicoterapias son los responsables de los beneficios producidos por la misma (Wampolsd & Ulvenes, 2019).
Si bien algunas psicoterapias pueden hacer mejores matrimonios con algunos trastornos, con frecuencia nos encontramos ante la repetida conclusión del Dodo Bird apuntando a la igualdad en los resultados (Norcross & Wampold, 2018). En primer lugar Rosenzweig (1936) y luego Luborsky and Singer (1975) utilizaron el famoso veredicto (“Todos han ganado y todos deben tener premio”) para reflejar el estado de las investigaciones clínicas y la insistencia de la falta de diferencias significativas entre las distintas marcas de psicoterapia (Corrigan & Fong, 2014).
En pocas palabras, el veredicto solo parece estar vivo cuando se acepta el mito de la uniformidad del paciente y del tratamiento (Beutler, 2002), cayendo, tal como manifestaron, Frances, Clarkin, and Perry (1984) en una de las formas más fácil de practicar la psicoterapia: ver a todos los pacientes y problemas como iguales donde se deba aplicar un tipo de terapia estándar o un mix de estas para su tratamiento.
Por otro lado, muchos psicoterapeutas e investigadores reconocen que lo que funciona para algunas personas puede no hacerlo para todos. Sus energías se encuentran dirigidas en buscar adaptar la psicoterapia al trastorno o problema que el paciente presenta, a fin de encontrar el mejor tratamiento para un trastorno particular.
De esta manera podremos encontrar una gran cantidad de investigaciones (sobre todo ensayos clínicos aleatorios) sugiriendo que el tratamiento A correspondiente al trastorno B, puede resultar diferencialmente útil (eficaz) para un puñado de trastornos, como por ejemplo el entrenamiento a padres de niños con algún trastorno externalizador. Entonces, la psicoterapia puede ser adaptada a todas las personas.
Fragmento del libro El diario de Juana – Activación conductual aplicada, que será publicado en las próximas semanas.
Pero por varios aspectos, la realidad que se suele estudiar en estos tipos de ensayos resulta ser ciertamente distinta a la que habitualmente se presenta en los consultorios de los clínicos. Por ejemplo, las muestras se suelen centrar en un único trastorno dejando de lado variables no diagnosticas (Norcross & Wampold, 2018).
A medida que el campo de la psicoterapia maduró, el tratamiento psicosocial idéntico para todos los pacientes comenzó a ser reconocido como inapropiado y, en casos seleccionados, perjudicial y quizás no ético. La realidad clínica (aunque a muchos defensores de marcas terapeuticas le cueste aceptarlo) es que ningún modelo psicoterapéutico es efectivo para todos los pacientes y situaciones, sin importar cuán buena sea para algunos. Esta realidad nos exige mantener una perspectiva flexible, integradora y consciente que nos permita reconocer que ciertas cosas que funcionan para una persona pueden no hacerlo en otras. Esta realidad nos lleva a mantener un esfuerzo constante en adaptar un tratamiento efectivo a un individuo específico con una situación particular.
Desde nuestra perspectiva, es al individuo único junto a un contexto singular lo que los clínicos buscamos comprender, entendiendo que el vínculo directo entre psicoterapia y trastorno resulta incompleto para concebir a la problemática de una persona y a la vez, en reiteradas oportunidades poco efectivo. Particularmente la falta de foco en como adaptar la psicoterapia a la persona del paciente, más allá de su trastorno, fue uno de los grandes problemas presentes en las investigaciones controladas y en los entrenamientos a los clínicos (Norcross & Wampold, 2018).
Entonces, en la constante búsqueda de generar tratamientos efectivos para un individuo determinado con una situación particular, el terapeuta, desde una posición de empatía y colaborativa, aspirará a crear una relación óptima con otra persona activa tomando en cuenta las características de personalidad que este tiene, su cultura y preferencias. A pesar de los distintos roles, no debe olvidarse que la psicoterapia implica una relación interpersonal íntima entre dos seres humanos (Wampolsd & Ulvenes, 2019). Esto no quita que la técnica sea algo irrelevante al resultado, sino que el éxito de todas estas dependerá de la calidad en la alianza que se tenga. Esta posición implica que el terapeuta aplique, para cada paciente “la psicoterapia” acorde a las características personales de la persona y su visión del problema (Norcross & Wampold, 2018).
Resulta más interesante saber qué tipo de paciente tiene determinado trastorno que, qué tipo de trastorno tienen un paciente. Entonces, por ejemplo, cuando un paciente se resiste en participar en los procedimientos terapéuticos del tratamiento (aunque sea el recomendado para su problemática), el terapeuta podrá considerar que quizás el procedimiento seleccionado sea incompatible con los valores, actitudes, cultura o creencias/preferencias, que la persona no se encuentre preparada aun para realizar esos cambios o que el estilo directivo utilizado no sea el indicado (reactancia).
Dicho en otras palabras, el clínico tendrá la ardua tarea de adaptar la psicoterapia a las características del paciente, sus tendencias y mirada del mundo, más allá del diagnóstico. Pero por sobre todas las cosas, sin olvidar que el paciente vendrá a la terapia con problemas o dificultades en su vida y probablemente haya intentado muchas estrategias para superar su problema sin lograr producir los cambios deseados.
En palabras de Frank and Frank (1993), el paciente se sentirá desmoralizado. Él o ella buscará, de manera inmediata, respuestas a ciertas preguntas: “¿Podrá este terapeuta entenderme a mi y a mis problemas? ¿Puedo confiar en él? ¿Tendrá las capacidades y experticia para ayudarme?” y será trabajo del terapeuta proveerle una explicación a su distrés y concomitantemente una acción terapéutica específica para superar su distrés.
Décadas de cuidadosas investigaciones han indicado que el paciente, la relación terapéutica y las adaptaciones transdiagnósticos influyen más significativamente en los resultados que un método de tratamiento particular. Dicho en otras palabras, la búsqueda de adaptabilidad de la psicoterapia comenzó a tomar en cuenta las características transdiagnósticos, dejando de manifiesto, en distintos metaanálisis y revisiones sistemáticas, múltiples métodos de respuesta relacional o adaptaciones de tratamiento que han demostrado ser efectivas. Estos métodos se han ganado el derecho de llevar la designación de “Prácticas basadas en la evidencia”. En palabras de Hofmann and Barlow (2014):
“Nos estamos alejando de manuales relativamente prescriptivos que contienen conjuntos de procedimientos ligeramente diferentes para cada diagnóstico individual y estamos adoptando un enfoque transdiagnóstico unificado que elimina los principales mecanismos de cambios respaldados por la investigación, contenidos en tratamientos efectivos en grandes clases de trastornos y evaluando estas estrategias en ensayos clínicos aleatorios en comparación con el enfoque de diagnóstico único. Este desarrollo es posible gracias a una comprensión más profunda de la naturaleza de la psicopatología y al nuevo reconocimiento del importante papel del temperamento, particularmente en los trastornos emocionales”.
En resumen, los ingredientes especiales (o factores específicos) y los factores comunes no son exclusivos, sino que trabajan conjuntamente para que la psicoterapia sea efectiva. Wampolsd and Ulvenes (2019) denominaron a este modo de trabajo como “modelo contextual al cual lo definieron como un metamodelo del proceso psicoterapéutico, en donde se destacan tres caminos para cambiar: 1) La relación real, 2) expectativas a través de la explicación y tratamiento e 3) ingredientes específicos o técnicas terapéuticas. El modelo contextual reconoce la importancia de las acciones terapéuticas integradas a la relación creada entre el paciente y terapeuta. Así, las propiedades curativas de la relación será el vehículo para suministrar las acciones terapéuticas específicas para cada tratamiento.
Actualidad en los tratamientos de la depresión en adolescentes
Los tratarnos depresivos han recibido la atención de distintos modelos psicoterapéuticos. A diferencia de lo que sucede en otros campos de la psicoterapia, donde la investigación ha estado fuertemente dominada por la TCC. Aquí, diferentes tratamientos psicológicos han sido puestos a pruebas en docena de ensayos controlados aleatoriamente confirmando que los efectos de estos son significativamente mejores que el no tratamiento. Especialmente la terapia cognitiva conductual, la terapia interpersonal y la terapia de activación conductual.
Vivimos una época fascinante y en constante expansión para la psicoterapia, donde se producen debates acalorados y apasionantes como el que se está llevando acabo en el campo de la psicoterapia de la depresión.
Pim Cuijpers (2016) estudió una gran cantidad ensayos de comparación (encontró por ejemplo que entre el 2006 y 2010 se realizaron 20 ensayos comparativos de este tipo, y entre 2011 y 2014, 34) obteniendo como resultados que los distintos tipos de terapia parecen ser igualmente o casi igualmente efectivos dando la impresión de que ningún tipo de tratamiento sobresale.Aunque mas de 100 ensayos han comparado los resultados de las psicoterapias para la depresión en adultos, ninguno de estos ensayos tiene poder suficiente para detectar una diferencia clínicamente relevante, y la pregunta central de investigación de estos ensayos (¿Hay algún modelo psicoterapuetico mas efectivo que otros?), permanece aun sin respuesta (lo cual tampoco implica que sean todos iguales). Lo que llamó la atención es que los efectos de la TCC fueron considerablemente menores a los esperados.
Cuijpers tambien remarco la presencia de ciertos errores estadísticos, sesgos de riesgos y sesgos de publicación favoreciendo el desarrollo de conclusiones erróneos en los estudios comparativos. Dicho en pocas palabras, Pim Cuijpers concluyó que los ensayos de comparación en el campo de la psicoterapia para la depresión tienen poco poder y los ensayos que se llevaron a cabo no se acercan al potencial estadístico que se necesita para examinar si una psicoterapia es más efectiva que otra.
En un estudio posterior Cuijpers, Karyotaki, Reijnders, and Ebert (2019) estudiaron si el efecto de la psicoterapia de la depresión era significativo obteniendo como resultado, en primera instancia, que el tamaño del efecto era grande pero al mismo tiempo muy heterogéneo. Posteriormente tomaron en cuenta los posibles errores en que pueden hacerse presente en los estudios metaanalíticos ( ensayos con grupo control, riesgo de sesgo y sesgo de publicación) obteniendo como resultado que el tamaño del efecto disminuyó considerablemente. Los autores concluyeron que el efecto general de la psicoterapia es pequeño pero significativo, lo que les llevó a preguntarse si ante tal evidencia se puede considerar que Eysenck estaba equivocado al decir que la psicoterapia no era efectiva.
Posteriormente, el trabajo de Cruijpers fue revisado por Munder et al. (2019) en donde, luego de eliminar los valores atípicos, corregir el sesgo de publicación, usar grupo de control en lista de espera y restringir el análisis a los estudios de psicoterapia (al igual que el anterior autor), los resultados analizados demostraron que la psicoterapia para la depresión es efectiva en comparación con el grupo control obteniendo como resultado que el tamaño de efecto de la psicoterapia en comparación con la historia natural se encontró en torno al 0.70. Según los autores, la discrepancia en los resultados obtenidos entre los dos estudios se funda en lo que se considera o entiendo qué y cómo es un grupo de control apropiado para determinar la efectividad de la psicoterapia. Según los autores excluir al grupo control (lista de espera) por ser sesgada no está respaldada por la evidencia, por lo que, dado los resultados obtenidos y el corpus existente de evidencia consistente con los resultados, el campo de la psicoterapia debe ser aceptar la conclusión general de que esta es una practica efectiva.
Mas allá de los debates actuales sobre cuales son los modelos psicoterapéuticos y si las intervenciones son en si efectivas para tratar los trastornos depresivos, al día de hoy, las guías de intervención clínicas recomiendan a la psicoterapia como el tratamiento de primera línea para el tratamiento de la depresión leve y moderada, dejando a la medicación como recurso reservado para los casos severos y aquellos en lo que la psicoterapia no muestre resultados positivos (Barth et al., 2016; McCauley et al., 2016).
En el mundo infanto-juvenil, a la luz de los hallazgos presentes en distintos metaanálisis, las psicoterapias para la depresión juvenil tienen efectos medios relativamente modestos (J. Weisz, McCarty, & Valeri, 2006). En la actualidad existen distintas líneas de intervención y modelos psicoterapéuticos que tratan la depresión en esta población. Aunque hay un amplio consenso de que varias psicoterapias son beneficiosas para la depresión juvenil, las revisiones sistemáticas recientes y los análisis metaanalíticos han cuestionado esta noción.
Según estos estudios, el tamaño de los efectos de la terapia cognitiva conductual (TCC) han disminuido recientemente en comparación con los resultados documentados en estudios meta-analíticos anteriores y han sugerido que los los tratamientos no cognitivos (Ej., terapia interpersonal – IPT) funcionan tan bien como los cognitivos. (Zhou et al., 2015) aunque tambien vale aclarar que otros estudios metaanalíticos continúan informando que la TCC es superior a otras psicoterapias. También resulta importante resaltar que los metaanálisis tradicionales fueron basados en un número limitado de ensayos con comparación directa entre dos tratamientos, mientras que algunos tratamientos rara vez o nunca se han comparado directamente en un ensayo controlado aleatorio.
En el metaanálisis realizado por Zhou et al. (2015) identificaron que, dentro del conjunto de intervenciones psicoterapéuticas evaluadas para tratar la depresión juvenil, tanto la IPT como la TCC (incluyendo a la activación conductual como parte del tratamiento TCC) son significativamente más efectivas que el resto de las intervenciones. A su vez, la IPT y la TCC manifestaron tener un efecto robusto sobre le seguimiento a corto plazo.
Por su parte, J. Weisz et al. (2006) lograron identificar un hilo común en todos los tratamientos efectivos: “hacer que los jóvenes alcancen objetivos medibles o aumenten sus competencias en un área de su vida en la que desea mejorar”. Además, la mayoría de los tratamientos efectivos proporcionaron: psicoeducación a los jóvenes, incluyeron forma de autocontrol, abordaron las relaciones sociales, las habilidades de comunicación, enseñaron reestructuración cognitiva y las habilidades generales de resolución de problemas, y utilizaron la activación conductual (Mccarty & Weisz, 2007; J Weisz et al., 2017).
Fragmento del libro El diario de Juana – Activación conductual aplicada, que será publicado en las próximas semanas.
Referencias bibliográficas:
- Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nuesch, E., Trelle, S., Znoj, H., . . . Cuijpers, P. (2016). Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network Meta-Analysis. Focus (Am Psychiatr Publ), 14(2), 229-243. doi:10.1176/appi.focus.140201
- Cuijpers, P. (2016). Are all psychotherapies equally effective in the treatment of adult depression? The lack of statistical power of comparative outcome studies. Evidence-Based Mental Health, 19(2), 39-42.
- Cuijpers, P., Karyotaki, E., Reijnders, M., & Ebert, D. (2019). Was Eysenck right after all? A reassessment of the effects of psychotherapy for adult depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 28(1), 21-30.
- Frank, J., & Frank, J. (1993). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy: JHU Press.
- Hofmann, S. G., & Barlow, D. H. (2014). Evidence-based psychological interventions and the common factors approach: the beginnings of a rapprochement? Psychotherapy (Chic), 51(4), 510-513. doi:10.1037/a0037045
- Mccarty, C., & Weisz, J. (2007). Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: What we can (and can’t) learn from meta-analysis and component profiling. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(7), 879.
- McCauley, E., Gudmundsen, G., Schloredt, K., Martell, C., Rhew, I., Hubley, S., & Dimidjian, S. (2016). The adolescent behavioral activation program: Adapting behavioral activation as a treatment for depression in adolescence. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 45(3), 291-304.
- Munder, T., Flückiger, C., Leichsenring, F., Abbass, A., Hilsenroth, M., Luyten, P., . . . Wampold, B. (2019). Is psychotherapy effective? A re-analysis of treatments for depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 28(3), 268-274.
- Norcross, J., & Wampold, B. (2018). A new therapy for each patient: Evidence‐based relationships and responsiveness. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1889-1906.
- Wampolsd, B., & Ulvenes, P. (2019). Integration of Common Factors and Specific Ingredients. Handbook of Psychotherapy Integration, 69.
- Weisz, J., Kuppens, S., Ng, M., Eckshtain, D., Ugueto, A., Vaughn-Coaxum, R., . . . Chu, B. (2017). What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: a multilevel meta-analysis and implications for science and practice. American Psychologist, 72(2), 79.
- Weisz, J., McCarty, C., & Valeri, S. (2006). Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychological bulletin, 132(1), 132.
- Zhou, X., Hetrick, S. E., Cuijpers, P., Qin, B., Barth, J., Whittington, C. J., . . . Xie, P. (2015). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry, 14(2), 207-222. doi:10.1002/wps.20217
