Lo que aprendí haciendo terapia online

Cuando pensábamos en efectividad de tratamientos en etapa pre-pandémica o, como me gusta decirle, a.C. (antes del COVID-19), circulaba muy poco la “preocupación” sobre la atención online: era una buena opción en función de la accesibilidad, podíamos llegar a algunos lugares remotos, sonaba cool y futurista pensar en un formato exclusivo de atención y resolvía el problema de dificultad de encuentro entre consultante y terapeuta (una rehabilitación con imposibilidad de trasladarse al consultorio, un viaje por trabajo, y situaciones temporales del estilo).  

Pensar en un tratamiento 100% online, no conocer al consultante ocupando un espacio en nuestro consultorio, la posibilidad de no encontrarnos cara a cara y cuerpo a cuerpo, y la necesidad del distanciamiento físico requerido, nos han puesto a preocuparnos por algunas cosas. Veamos entonces algunos panoramas tranquilizadores sin “hacernos fama y echarnos a dormir”:

Tomar terapia online es mejor que no tomar terapia (Markowitz, 2020) lo que nos empuja a marcar, por supuesto, que estamos hablando de tratamientos estructurados, con validación empírica y guiados por un profesional con expertise suficiente para ello.

Un tratamiento vía internet no es mejor sino distinto del cara a cara y puede ser tan efectivo como el presencial (Andersson, en la ACBSWC 2021). Tener una mirada abierta respecto a los beneficios que provee un tratamiento vía internet, contabilizar las ventajas y estar dispuestos a monitorear lo que va sucediendo podría permitirnos entender que distinto, en este caso, es una buena cosa.

Tomar terapia online con la guía de un terapeuta es mejor que estar en una lista de espera, es mejor que recibir intervenciones sin guía de un terapeuta y tan efectivo como un tratamiento cara a cara (e-Health Taskforce, EFPA, 2021). 

Intervenciones psicológicas basadas en móviles e internet (IMIs, por sus siglas en inglés, Internet- and Mobile-based psychological Interventions) presentan evidencia sobre aplicación, eficacia y potencial para mejorar la salud mental, haciendo énfasis en la prevención y el tratamiento de desórdenes mentales. Metanálisis de ensayos aleatorizados indican que las IMIs pueden resultar significativamente beneficiosas para un espectro amplio de problemáticas como depresión, ansiedad, insomnio o TEPT (Ebert et al, 2018). Pueden acceder al paper aquí. Este reporte tiene la particularidad de provenir de la “fuerza especial para la salud digital” (e- Health Taskforce) de la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos, que desde 2015, reúne expertos para generar estrategias sensibles y seguras para el cambio en relación a la expansión de la salud digital. 

Un tratamiento vía internet no es mejor sino distinto del cara a cara y puede ser tan efectivo como el presencial

La psicoterapia digital es una excelente oportunidad para el tratamiento de pacientes experimentando trastornos depresivos y del estado de ánimo, es aceptada como una forma efectiva y práctica de proveer cuidados en salud mental por las guías internacionales y los clínicos podemos confiar en que las opciones de psicoterapia digital no son inferiores a las intervenciones cara a cara (Weightman, 2020). Pueden leer este paper aquí.

Descubrimos los clínicos, por experiencia personal, relatos de otres y observación directa, que existimos personas con afinidad hacia esta forma de trabajo. Tanto del lado de les profesionales como de les consultantes hay defensores y detractores (cada une con sus motivos) de la modalidad online. Que les consultantes elijan es central y, además, se incluye dentro de los derechos del paciente el poder decidir qué considera mejor. En Argentina, la ley 26.529 “Derechos del Paciente en su Relación con los profesionales e instituciones de Salud” (modificada por ley 26.742), garantiza al paciente el derecho a conocer su diagnóstico y los tratamientos disponibles. Asimismo, el paciente tiene derecho a conocer las ventajas de determinados tratamientos y las consecuencias de no realizar un tratamiento. Aceptar iniciar un tratamiento requiere un consentimiento informado, que generalmente es verbal y puede ser escrito. En estos momentos, dejar definido si la modalidad será online o presencial, es una buena idea.

Dentro de las ventajas generales de la teleterapia podemos pensar en:

• Ampliar acceso, llegar a más personas.
• Poder elegir entre llamada y video. Falta evidencia sobre si el formato video es mejor que el formato audio.
• Tener más comodidad.
• Eliminar los tiempos de traslado.
• Mejorar la puntualidad y la organización, optimizar agenda.
• Elegir el terapeuta que quiera, no importa dónde viva.
• Ejercitar la paciencia y la capacidad de adaptación.
• Poder usar formatos de interacción interesantes, que sean apropiados para el momento del tratamiento: compartir pantalla, usar un gif, un meme, un sticker, un fondo de pantalla, un video de youtube, una pizarra remota para dibujar, por poner ejemplos.

Las desventajas tendrán un continuo hacia el otro polo: 

• Complicaciones con el uso de datos, la velocidad de internet,  las dificultades de conexión o de adaptación a una plataforma.
• No poder hacerse espacio para hablar en privado, sin interrupciones y con libertad.
• Multiplicidad de distractores (mail, notificaciones, timbre, hijes, convivientes, etc).
• Dificultad de cortar más notoria que en el trabajo presencial para les terapeutas, para hacer shift a la vida doméstica, para permitirse estar offline. Uno de los problemas centrales del home office asociado a los trabajos freelance o autónomos es la dificultad de cortar.
• Agotamiento por uso de pantallas, problemas posturales y oftalmológicos asociados.
• Riesgos de confidencialidad de las plataformas.
• Miedos, inseguridades respecto de la novedad y por la evaluación de algunos riesgos.

Las recomendaciones subsiguientes están orientadas a superar algunas dificultades que compartimos anteriormente apelando a recursos concretos. No me crea, ¡pruébelo!:

• Breaks. Tiempo de trabajo intelectual. Tiempo de ocio distante de pantallas (Netflix, Tinder, Whatsapp, Instagram). Más allá de la regla 52/17 (minutos de trabajo y descanso respectivamente), que funciona como un modelo de pausas y está basada en la “Técnica Pomodoro” de Francesco Cirillo que plantea 25/5, muchos psicoterapeutas coincidimos en que frenar un tiempo entre sesión y sesión nos permite poder estar presentes. En ese tiempo podemos plantear una pausa activa, hacer una meditación, focalizar con los ojos en objetos lejanos y parpadear conscientemente para alivianar el cansancio, renovar el mate en Argentina o hacernos un café en todos los lugares del mundo. Si nos atenemos a las recomendaciones de los expertos en rendimiento podemos organizar de las entre 21 y 35 horas de trabajo semanales, 3 días intensos o 5 días de media jornada laboral. Para lidiar mejor con el tiempo en pantalla podemos recurrir a los monitoreos de “bienestar digital” disponibles en nuestros smartphones percibiendo primero cuánto estamos usando las pantallas, cómo nos estamos sintiendo con ello y qué podemos modificar o poner como nuevo objetivo.
• Espacio. Necesitamos entender los tiempos atencionales (los nuestros), sacar sonido ambiente, pactar el espacio de trabajo con convivientes y ordenarnos para estar en un ambiente bien iluminado, aireado, cuidando nuestro espacio de trabajo y, si fuera posible, armando un espacio de trabajo distinto para poder entrar y salir de la vida laboral. Recomendar lo mismo al consultante, darle lugar a que decida dónde tomará su sesión y de qué modo.
• Elementos. Buena conexión a internet, luz, auriculares, micrófono, cámara, soportes para los dispositivos, cooler para mantener la temperatura de la computadora. El cuidado de los elementos de trabajo es sumamente importante por dos motivos: primero porque los necesitamos en condiciones para trabajar y segundo, por el valor monetario que poseen y la dificultad para reponerlos.
• Timing e interacción. Darnos tiempo para aprender el timing, probar qué nos queda cómodo en sesión y darnos espacio para, por ejemplo, notar el delay y marcarlo, notar qué nos incomoda y hacer lo que mejor podamos en sesión. Pausarnos, esperar respuesta, ejercitar el ida y vuelta comunicativo. Remarcar la diferencia de mirar a la persona en pantalla y no a la cámara, poner en grande al otre.
• Cuidado personal, ¿qué contemplar? Postura y pausas activas acordes a la actualidad de los movimientos priorizando la flexibilidad general con predominio de cadena posterior (cabeza y cuello, columna completa, cadera, muslos y piernas); fortalecimiento de zona media/core (abdominales y lumbares) para contrarrestar el debilitamiento por posición sostenida; movilidad articular general (incluyendo movimientos no habituales como círculos de hombro, cadera, muñecas y tobillos o flexoextensiones de rodilla y codo o lateralizaciones y torsiones de cabeza y columna); actividad física al aire libre de ser posible; caminata consciente. Ubicación de los elementos (monitor o pantalla 15 o 20 grados por debajo de la altura de los ojos con una distancia de 30 cm, posición del teclado respecto de la articulación del codo, alineación de torso y cadera, de muslo y rodilla y de pies en contacto con el suelo) y asientos confortables (anatómicos, ergonómicos, con soporte lumbar). Pensar también en la variación postural posible, si puedo sentarme en un zafu, por ejemplo, elevando un poco la cadera y bajando las rodillas en medio loto. Cada quién deberá inspeccionar cuáles son las mejores formas para cuidarse. Respecto de la voz, hay algunas técnicas que se pueden aprender con fonoaudiólogues para cuidar las cuerdas vocales y aprovechar mejor el aire. La Fundación Nacional del Sueño de Estados Unidos promueve un descanso de más de 7 horas para mayores de 26 años y respecto de la alimentación e hidratación podemos plantear dos puntos interesantes: la consciencia de lo que ingerimos y el darse tiempo o hacerse tiempo para la ingesta. 
• Mantener la estructura del tratamiento. Asegurar que nuestro trabajo es de calidad, sobre todo por mantener los valores que tenemos como terapeutas y conectar con ese norte preciado que nos mueve.
• Alentar el contacto con seres queridos vía pantalla para terapeutas y consultantes. Aún cuando estemos todes muy cansados de estar online es importante priorizar los vínculos afectivos y acortar el distanciamiento físico real para que no se transforme en un aislamiento social. 
• Ensayar las técnicas, pedir feedback, charlar con colegas sobre soluciones y problemas comunes y supervisar, siempre supervisar. En este punto estimo que estamos todes de acuerdo en que determinadas técnicas y procedimientos que aplicamos en sesión necesitan probarse online y recibir el feedback del consultante al respecto. Esta información la podemos socializar con colegas y encontrar soluciones a corto y largo plazo, ¡juntes!

La idea de este texto es heredera de la clase que di para el Simposio Universitario de ASTeC (Asociación Santafesina de Terapeutas Cognitivos) en julio de 2021.