Dedicado con admiración y respeto a Héctor Fernández Álvarez,
por parte de un discípulo espiritual, quizás inquieto en exceso.
Aún en el aparentemente complejo título que antecede a estos párrafos, gracias a Ockham y su célebre navaja, resulta bastante simple definir algunos de sus términos:
Una lente es un adminiculo óptico resultante de la manipulación del vidrio u otros cristales a fines de suscitar correcciones o aún alteraciones con funciones especializadas en la perspectiva visual: piénsese, por ejemplo, en las lupas o microscopios, orientados a restringir el campo visual en un punto específico de un fenómeno y aumentar el tamaño de esta área a los fines de una observación detallada.
El concepto de interface es habitual en las tecnologías de la comunicación e información y también en el campo de la biología, para referir a dispositivos o superficies de contacto e intercomunicación entre sistemas, que manejan un lenguaje e inclusive una forma de organización disímil, pero, sin embargo, necesariamente compatibles entre sí. Esta intercomunicación tiene un propósito específico, en tanto el trabajo conjunto e interactivo entre estos sistemas suele dar como resultado procesos y productos más ricos y potentes.
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¿Por qué hablar de lentes e interfaces?
En ciertas áreas complejas de la clínica psicoterapéutica, adscribir escolásticamente a un modelo único, o es una auto-limitación a fines de marketing (de la cual el que escribe no está exento en numerosas circunstancias, por supuesto) o un contra-sentido.
Comencemos por la clínica de niños y adolescentes: por una parte la consulta está motivada por una gama muy amplia de trastornos y de características idiosincrásicas que, de acuerdo a la literatura basada en la evidencia, responden a determinantes múltiples: sabemos, por ejemplo, que el trastorno bipolar infanto juvenil posee una etiología neurobiológica y hereditaria. Sin embargo, características del contexto como la emoción expresada y la organización de los ritmos sociales afectan su evolución. Así mismo, dada la intensidad de sus manifestaciones conductuales, es muy usual que el joven consultante y sus familiares participen en aprendizajes poco efectivos, que suelen decantar en comorbilidades y otras complicaciones del cuadro. Y, paralelamente, funciones cognitivas como la resolución de problemas, tienden a sub-ejercitarse por parte de los consultantes que afrontan estas dificultades (Kendall y Braswell, 1993).
En ciertas áreas complejas de la clínica psicoterapéutica, adscribir escolásticamente a un modelo único, o es una auto-limitación a fines de marketing o un contra-sentido
Con lo cual, al hablar de trastorno bipolar en jóvenes (podríamos incluir una gama amplia de cuadros como el TDAH, la esquizofrenia infantil, y los TEA al referir a este problema), hemos de incluir determinantes neurobiológicos, cognitivos, conductuales y contextuales para realizar una precisa formulación del caso.
Así mismo, si bien la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), es la que cuenta con más evidencia para una gama de problemáticas diversas en el área, su soporte empírico no es exhaustivo a todos los motivos de consulta. Ante diversos trastornos disruptivos, son los programas de entrenamiento a padres en modificación de contingencias, el gold standard de los tratamientos con sustento científico (Ollendick y Neville-King, 2010). En el trastorno bipolar juvenil, la evidencia incipiente se aplica a las terapias de ritmos sociales y las orientadas a la optimización de la comunicación familiar (Goldstein, 2016). En el Trastorno Disocial en Adolescentes, es la terapia Multisistémica, un modelo integrativo con base conceptual ecológica y socio-cultural, la que se registra como probablemente eficaz (Henggeler, 2009). Y respecto a la anorexia restrictiva en adolescentes, el modelo de Terapia Familiar del Maudsley Institute, de origen sistémico y bio-médico, es el que cuenta con importante evidencia (Duthu et al., 2016).
Al no ser especialista, pero si inevitable conocedor del área, me permitiré hacer una presentación más resumida en lo que atañe a otra gama de motivos de consulta complejos en la clínica psicoterapéutica: los Trastornos de la Personalidad. Si bien es cierto que la Terapia Conductual Dialéctica (DBT), basada en el célebre modelo bio-social, constituye el gold standard para el tratamiento del Trastorno Límite (Linehan, 1993), este dispositivo constituye una opción costosa y no siempre viable. Resulta criterioso entonces, aunque cuenta con menor evidencia a la fecha, tomar en cuenta la alternativa propuesta por la Terapia basada en la Mentalización, debido a su favorable diferencia respecto a sus costos de implementación (Bateman y Fonagy, 2006). Así mismo, para otros trastornos de la personalidad como los Evitativos, Dependientes y Obesivos, entre otros, es el modelo cognitivo de la Terapia Centrada en Esquemas el que cuenta con evidencia considerable (Young, Klosko, Weishaar, 2006).
Esto nos lleva a una emisión de opinión fuertemente discutible, pero tal vez inevitable: en su mayoría, los modelos “puros” más investigados en psicoterapia tienen su sustento en la especialización respecto a áreas específicas, restringidas y que muchas veces no toman en cuenta complejidades habituales en la consulta cotidiana: gravedad, comorbilidad, cronicidad, entornos disfuncionales, carencia de recursos instrumentales y afectivos, etc. (Castonguay y Beutler,2005).
Es en este punto que, en cierto sentido, denominarse a uno mismo, por ejemplo como “Terapeuta TCC” o “Practicante de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)”, cuando se trabaja en relación a estas áreas, suele ser, ni más ni menos que una sobre-simplificación de un accionar a fines comunicacionales, inter-institucionales y porque no, publicitarios. Nadie puede ser un “Terapeuta TCC standard puro” al trabajar con los niños y sus familias. Difícilmente se pueda ser solamente un “Terapeuta DBT” si se aborda, con base en la evidencia, una gama amplia de motivos de consulta relacionados con los trastornos de la personalidad.
Podría resultar útil, repasar brevemente en este apartado, dos de los históricos desarrollos teóricos y metodológicos en psicoterapia, orientados a abordar la complejidad y la diversidad en la clínica cotidiana: el eclecticismo y la integración.
Respecto al primero, si bien registra una gama amplia de variantes, podemos a fines de circunscribir la temática, centrarnos en la más investigada: el eclecticismo técnico. Uno de los modelos precursores más difundidos ha sido la Terapia Multi-Modal de Lazarus (1981), en sus orígenes de fuerte impronta cognitivo conductual pero que, con el correr del tiempo ha ido incorporando elementos sociales, interpersonales y experienciales en su marco metodológico. Posteriores modelos de eclecticismo técnico como la Psicoterapia Prescriptiva y la Selección Sistemática de Tratamientos (Beutler y Harwood, 2000), han enfatizado el desarrollo de marcos orientados a organizar la tipología, secuencia e intensidad de intervenciones de origen teórico heterogéneo, considerando su adecuación de acuerdo a diferentes características idiosincrásicas de los consultantes y sus contextos de referencia.
En suma, los eclecticismos técnicos, atentos a que diferentes técnicas psicológicas de origen heterogéneo, cuentan con un importante sustento empírico para el abordaje de particularidades idiosincrásicas de los motivos de consulta, prescinden de un desarrollo teórico para circunscribirse a la descripción detallada y organizada de principios flexibles para la intervención.
En el otro polo de los desarrollos orientados al abordaje de la complejidad clínica y la flexibilización conceptual encontramos, históricamente, a la Integración en Psicoterapia. Se trata de marcos teórico-metodológicos amplios, dirigidos a abordar diferentes variables que determinan la etiología y el mantenimiento de los motivos de consulta, no solo desde un sistema prescriptivo técnico, sino también desde la base de un fundamento teórico que explica el desarrollo de las personas, sus vulnerabilidades y fortalezas. Generalmente se trata de emprendimientos conceptuales que recogen elementos de los sistemas teóricos más investigados y/o consensuados a través de la historia del desarrollo de la disciplina y los reformulan en una nueva conceptualización global más abarcativa y flexible. Célebres son en este sentido, por ejemplo, los desarrollos de Paul Watchel (1977), resultantes de una integración entre presupuestos psicodinámicos y conductuales. O los del Argentino Héctor Fernández Álvarez (1992), orientados a considerar en manera evolutiva la interacción de aspectos psicodinámicos, cognitivos, conductuales y contextuales en la constitución de la personalidad.
Todos estos emprendimientos apuntan admirablemente a resolver la evidente dificultad que implica la elucidación de comunes denominadores conceptuales en la proliferación de más de 400 modelos de psicoterapia desarrollados a la fecha, permitiendo así mismo la delimitación e intervención respecto a ese complejo, múltiple y delicado sujeto de estudio que es el ser humano.
Sin embargo, con todo el respeto y admiración que estas perspectivas me merecen (no puedo evitar reconocer en este espacio a Héctor Fernández Álvarez como uno de los principales maestros e inspiradores de mí propio recorrido profesional), no dejan de presentar dificultades y contradicciones, difícilmente resolubles en su propio desarrollo epistémico:
Muchas veces, las perspectivas integrativas sufren de cierta dificultad en la delimitación precisa de los conceptos y métodos descriptos y otras veces el proceso mismo de integración es parcial. De hecho, posiblemente hoy en día, podríamos pensar al notable modelo propuesto por el Dr. Fernández Álvarez como una reformulación cognitivo-constructivista que abduce y retraduce conceptos provenientes de otros marcos al susodicho paradigma de base. Por ejemplo, la conceptualización referente a la organización evolutiva y jerárquica de las estructuras de significado, descripta por el Dr. Fernández Álvarez (1992), si bien incorpora aportes de la psicología evolutiva y el psicoanálisis, es más cercana en su núcleo epistémico a las concepciones dialécticas del desarrollo de la organización cognitiva personal, propuestas por autores como Guidano y Liotti (1983). Así mismo, en la explicación de la injerencia de las experiencias emocionales en la constitución de la identidad, si bien se rescatan con infinita perspicacia los proféticos desarrollos de las psicoterapias humanistas, estos son reinterpretados desde una visión constructivista de los procesos de desarrollo del sí-mismo.
Es decir que, en un punto, los modelos integrativos, a pesar de sus invaluables aportes, suelen dejar ciertos interrogantes sin resolver que podrían cuestionar, inclusive, su propia definición.
¿Es la integración una interacción equitativa de postulados trans-teóricos o en general consiste en la abducción y reinterpretación de conceptualizaciones heterogéneas sobre la base de un paradigma teórico específico como, por ejemplo, el cognitivo-constructivista? ¿Es la integración una alternativa económica en relación a su sustento en la investigación científica? ¿Los hallazgos previos sobre la eficacia de los presupuestos inherentes a cada teoría son suficientes o el desarrollo de un nuevo modelo integral que las abarca requiere nuevos esfuerzos de investigación? Y, por último, un planteo que no es ajeno a los grandes relatos, en estos tiempos meta-modernos: ¿Es posible que la integración en psicoterapia sea una admirable Utopía cuestionada por la propia heterogeneidad, diversificación y proliferación de los modelos integrativos? ¿La emergencia de cada modelo integrativo, no estaría agregando a partir de su desarrollo, una cifra más al impactante número de más de 400 escuelas registradas en la historia de la psicoterapia? En este sentido, cuando se observa el desarrollo de modelos complejos como la DBT, originariamente concebidos como propuestas integrativas orientadas a abordar presentaciones clínicas complejas (Linehan, 1993), uno no puede dejar de preguntarse si la integración no es un tiempo lógico previo al desarrollo de una identidad autónoma y diferenciada en un nuevo modelo terapéutico.
Un modelo posible para la comunicación trans-teórica en la actualidad
A posteriori de la exposición de semejantes cuestionamientos respecto a estos admirables esfuerzos teóricos y metodológicos, orientados al abordaje de la heterogeneidad y la complejidad clínica, resultaría extremadamente cínico no expresar, con la mayor humildad posible, aunque sea una pequeña propuesta orientada a favorecer de una manera alternativa el diálogo trans-teórico y la resolución de los interrogantes que subsisten en nuestros consultorios. A este fín, intentaré cerrar el círculo retomando las definiciones expuestas al inicio del presente artículo.
Posiblemente, la diversidad teórica, metodológica y clínica creciente (en las últimas décadas, felizmente, la psicoterapia ha engrosado aún más el ámbito presumiblemente efectivo de su accionar), hacen que a la fecha el desarrollo de grandes relatos teóricos y metodológicos sea poco viable. Tampoco considero posible que un eclecticismo intuitivo o un pastiche teórico personal a cada terapeuta, sea una respuesta rigurosa que contemple con seriedad el abordaje del sufrimiento de quienes consultan.
Consciente del riesgo inherente a mi propia pretenciosidad, me resulta inevitable trazar nuevamente y como tantos otros, un paralelismo con algunos cuestionamientos que dieron origen a postulados fundacionales de la mecánica cuántica. Consideremos, a modo de metáfora, el Principio de Incertidumbre propuesto por Heisenberg (1925). A grandes rasgos, este explica que, al intentar estudiar con mayor precisión y simultáneamente, múltiples variables inherentes a un fenómeno complejo, mayor es el grado de inexactitud en los resultados. Por ejemplo, es imposible determinar con precisión y simultáneamente ciertos pares de variables físicas como la posición y la velocidad de una partícula. En este sentido, las diferentes variables dinámicas que intentamos medir se definen de manera operacional, es decir, en términos relativos al procedimiento experimental, el instrumento de medida utilizado y el modo en que tal instrumento es implementado. Así mismo, reconoce que las medidas resultan perturbadas por las características del propio instrumento y metodología de observación. Por ejemplo, para intentar medir la posición y la velocidad de un electrón, es necesaria la emisión de fotones que chocarían con el electrón, con lo cual se estaría modificando su posición y velocidad. Es decir que el propio sistema de medición estaría modificando los datos, determinando que los resultados de la propia observación sean solamente aproximados, introduciendo un margen de error imposible de ser reducido a cero, más allá de la precisión de los instrumentos.
un sano eclecticismo técnico y una selección sistemática de tratamientos, es una necesidad ineludible pero no suficiente
¿Es demasiado osado trazar esta analogía en relación a las múltiples y simultáneas variables que tenemos que determinar, a los marcos de referencia e instrumentos múltiples a los que tenemos que recurrir por ejemplo, al evaluar a una adolescente con desregulación emocional, con aparente carga genética registrada en el ambiente familiar, alto conflicto entre los padres, importante nivel de emoción expresada en el entorno y poca adherencia y/o observancia del encuadre terapéutico? ¿No es condición necesaria recurrir a “lentes” e instrumentos diversos para delimitar una formulación clínica lo suficientemente exhaustiva del caso y para diseñar estrategias flexibles de intervención?
En este sentido mi propuesta se dirige simplemente, a considerar marcos teóricos y metodológicos diversos pero, en cierta medida compatibles, a la manera de diferentes lentes a los cuales podemos recurrir para observar variables y aspectos específicos de los motivos de consulta.
Los medios de comunicación entre sistemas teóricos y metodológicos afines consistirán ni más ni menos que en la implementación de “interfaces conceptuales”, es decir, niveles explicativos destinados al señalamiento de paralelismos, solapamientos funcionales entre conceptos, en conjunción al esclarecimiento de las inevitables diferencias teóricas y metodológicas entre sistemas conceptuales razonablemente compatibles (Barnes-Holmes et al., 2004). Probablemente, dichos niveles explicativos o interfaces podrían aplicarse especialmente respecto a la interrelación entre las diversas terapias cognitivas y conductuales, los modelos interpersonales y contextuales, los neurobiológicos y sociológicos con base en la evidencia. En este sentido, posiblemente sea más viable trazar paralelismos o solapamientos funcionales entre conceptos provenientes de marcos conceptuales enmarcados en las teorías contextuales, cognitivas y del aprendizaje, que entre conceptos basados en las teorías del procesamiento de la información y los supuestos sustentados en la teoría de la libido o la determinación sexual de los síntomas neuróticos.
La ventaja de semejantes “interfaces explicativas” es la posibilidad de comunicar sistemas diferentes pero compatibles entre sí, sin necesidad de alterar la propia coherencia interna de cada marco conceptual. Por poner un ejemplo: va a ser claro que la Terapia Cognitiva Comportamental , La Terapia Conductual Dialéctica, los Modelos Neurobiológicos, los Programas de Entrenamiento a Padres para el Manejo de Conductas Disruptivas e inclusive ciertos Modelos de Terapia Familiar tendrán importantes puntos de contacto y objetivos en común, a la vez que importantes divergencias en la metodología y en sus bases conceptuales. Las diferencias epistemológicas entre los diversos sistemas o marcos teóricos no requerirán re-traducirse o asimilarse entre sí. Simplemente se precisarán sus puntos de afinidad y heterogeneidad teórico-metodológica, en pos de elucidar la adecuación de un modelo particular de tratamiento a cada caso, necesidades del consultante e, inclusive, momentos particulares del proceso terapéutico.
Continuando con el paradigmático caso de una consultante adolescente con desregulación emocional, es posible que, de no contar con los recursos y la disponibilidad de un equipo DBT y de que se trate de una joven que registra un buen funcionamiento y suficiente soporte familiar, pueda verse beneficiada con un tratamiento TCC o ACT de acuerdo a las características de estilo, idiosincrasia y preferencias de la joven. Sin embargo es probable que, en caso de que el funcionamiento global de la consultante esté severamente afectado y/o que registrase conductas de riesgo, el tratamiento DBT sea una necesidad ineludible. Así mismo, en caso de que el funcionamiento global de la consultante pueda verse beneficiado por el trabajo interdisciplinario médico-psicológico probablemente la interconsulta sea de suma importancia (Miller, Rathus y Linehan, 2007).
Por otra parte, puede ocurrir que, en las primeras entrevistas de evaluación o fases de pre-tratamiento, se evidencie que la consultante no presenta la más mínima motivación para participar en el proceso terapéutico y/o que los adultos a cargo no cuentan con herramientas adecuadas para orientarla hacia la responsabilización por su propia mejoría. El trabajo con los contextos de referencia y la provisión de herramientas para el soporte y la gestión de las conductas problemáticas, a partir de un programa psicoeducativo dirigido a los padres, probablemente sea, en estas circunstancias, una precondición necesaria a la implementación de cualquier tipo de tratamiento que requiera la participación activa de la joven.
Como se puede observar, al considerar la complejidad e idiosincrasia de los motivos de consulta, un sano eclecticismo técnico y una selección sistemática de tratamientos, es una necesidad ineludible pero no suficiente: cualquier profesional con experiencia clínica reconoce la necesidad del desarrollo de lenguajes comunes entre los profesionales de diversa orientación implicados en un tratamiento, así como algún tipo de concepción global y consensuada orientada a explicar las particularidades de los usuarios y de los motivos de consulta. De no existir algún sistema formal dirigido al desarrollo de consensos y lenguajes comunes, estos de todas formas se suscitan en manera intuitiva y, por lo tanto no siempre rigurosa y efectiva.
la necesidad del desarrollo de lenguajes comunes y sistemas de consenso que no afecten la coherencia interna de cada modelo terapéutico en particular es necesaria
Y es en este punto que la necesidad de interfaces teórico-explicativas habría de ser considerada. En suma, dada la complejidad inherente al ser humano, sus circunstancias y los contextos donde se desarrollan las consultas, probablemente debamos recurrir a lentes diversos, es decir sistemas conceptuales diferentes, en pos de focalizar y realizar una observación detallada y especializada de variables específicas que co-determinan las características de los motivos de consulta, sus particulares desafíos y las fortalezas a partir de las cuales orientamos el cambio terapéutico. Cada marco teórico y metodológico será capaz de proveernos las herramientas para la comprensión e intervención respecto a diferentes variables críticas a la conceptualización clínica. Pero, en la búsqueda de un accionar consistente, la necesidad del desarrollo de lenguajes comunes y sistemas de consenso que no afecten la coherencia interna de cada modelo terapéutico en particular es necesaria.
El desarrollo de interfaces en psicoterapia
Ilustraremos en manera resumida una forma posible de desarrollo de interfaces teórico-metodológicas en el cuadro a continuación, en el que se destacan cuatro intervenciones prototípicas en relación a diferentes modelos terapéuticos. Como se puede observar, una interface conceptual lo suficientemente exhaustiva debería incorporar al menos tres dimensiones imprescindibles: la especificación del Marco Conceptual y Metodológico de Origen, la descripción de Solapamientos Funcionales y Finalidades Comunes Trans-Teóricas entre marcos de tratamiento compatibles y la consideración de Especificidades Teórico-Metodológicas de la intervención evaluada.
De todas formas, es importante considerar que no es cada intervención en manera aislada lo que hace la diferencia, sino el marco metodológico global, la estrategia terapéutica y la finalidad que orienta su implementación. En lo que probablemente los profesionales intervinientes habrán de desarrollar sólidos acuerdos, es en la finalidad de los tratamientos y en el modelo de salud mental a partir del cual el proceso terapéutico será orientado.
Desafíos pendientes en la comunicación Trans-Teórica
No puedo proceder a finalizar este artículo sin realizar una pequeña pero imprescindible digresión. Aún esta modesta propuesta para la intercomunicación teórico-metodológica en casos complejos, presenta puntos indecidibles. Estos son, ni más ni menos que la particular concepción de salud mental y del desarrollo personal a la que adscribe cada profesional interviniente. Pueden ser en algún punto inconciliables, por ejemplo, las concepciones normativas basadas en el DSM, referentes a la mejoría terapéutica entendida como ausencia o disminución de la sintomatología, a la que adscriben tradicionalmente modelos como la TCC standard (Caro, 1997), en contraposición al concepto de normalidad destructiva sustentado por la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). En base a dicha consideración de múltiples procesos destructivos como inherentes a la vida “supuestamente normal”, se considera que el sufrimiento humano es inevitable en la cotidianeidad de las personas, siendo la aceptación del dolor psicológico y el compromiso respecto a acciones orientadas a valores, brújulas posibles para el crecimiento personal. En suma, probablemente la divergencia entre estas concepciones fundamentales a la orientación de un proceso terapéutico, requieran de una decisión comprometida, idiosincrásica y consensuada entre los profesionales intervinientes en un caso clínico: ¿Qué esperamos que logren nuestros consultantes al cabo de un proceso terapéutico? ¿Cuál es la finalidad de nuestro ejercicio profesional? Sin embargo, posiblemente estas discusiones excedan a la adscripción respecto a una vertiente teórica en particular y precisen enmarcarse en el ámbito de la filosofía, las elecciones y los compromisos personales de cada terapeuta. En este sentido, quizás sea beneficioso dejar estas dudas como puntos de partida a subsiguientes procesos reflexivos por parte del lector y finalizar, en este punto, el presente artículo.
Imagen: Matt Neale en Flickr
Bibliografía:
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El uso del concepto “interface” en esta propuesta, está inspirado por su aplicación en el artículo de Barnes-Holmes et al. (2004), donde los autores reportan hallazgos referentes a solapamientos funcionales entre conceptos propios de la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT) y las Neurociencias. Dichos planteos son, a mi criterio, impactantes y promisorios, aunque infelizmente no hayan sido suficientemente desarrollados en posteriores emprendimientos.
