Como todo profesional de la salud, con matrícula1 otorgada por el ministerio de salud, bajo ley del ejercicio profesional, en este caso de Psicología o Lic. en psicología, los profesionales no estamos exentos del uso del diagnóstico en uno de nuestros ámbitos de trabajo, el clínico. Así como se le exige a un médico clínico (o cualquier otra especialidad de la medicina) que antes de la administración de un tratamiento, se inicie un proceso de evaluación para arribar a un diagnóstico, también es deber del psicólogo realizarlo ya que nos permitirá elegir el tratamiento mas adecuado para ese paciente. De más está decir que dicho tratamiento, por cuestiones éticas, profesionales, de buena praxis y actitud científica, debe ser validado para el problema o trastorno que padezca el paciente.
¿Qué quiere decir tratamiento validado o válido?
Quiere decir que ha sido un tratamiento que ha demostrado su eficacia para el problema que presenta el paciente, que ha sido investigado, replicado y todo lo que implica una investigación previa de un tratamiento (validez de constructo, confiabilidad, validez interna, externa, presencia de grupos control y un largo etcétera). En síntesis, si alguien va al consultorio de un médico clínico con un cuadro de dolor agudo de garganta, éste lo examinará utilizando instrumentos adecuados, como el hisopado de fauces, en este caso, y la entrevista, para determinar el diagnóstico. Siguiendo con el ejemplo, supongamos que el profesional diagnostica una “Faringitis bacteriológica” provocada por la bacteria X, ahora él podrá determinar qué tipo de antibiótico prescribir, de que tipo o formato (según la edad y situación del paciente) y así logrará tratar el problema de manera efectiva y aliviar el dolor de garganta que sufre el paciente.
Entonces ¿Por qué es importante el diagnóstico?
- Porque si no hubiera habido un diagnóstico, no se podría haber administrado un tratamiento efectivo para aquello que aqueja al paciente.
- Además, si se hubiera diagnosticado, pero sin usar instrumentos de evaluación, llegando aún así a un diagnóstico aproximado pero sin conocer el origen de la faringitis (viral o bacteriana), habrían altas probabilidades de que el tratamiento prescrito no fuera el adecuado para ese paciente. Esto podría significar un mayor costo y menos beneficio para el paciente.
- Siguiendo con el ejemplo del médico, éste deberá hacer un análisis ambiental para descartar recaídas, tomar en cuenta otras variables, prevenir el contagio y promover conductas o hábitos saludables para que el paciente no vuelva a contraer la enfermedad, si es que existen hábitos o conductas que pudieran llevar a esto (hábitos no higiénicos, etc.)
Pero ¿qué pasaría si el profesional hubiera decidido aplicar reiki, aludiendo a la causa cuestiones energéticas de origen enigmático, utilizando constructos que jamás se han investigado como “zona de energía” o “chacra” del cuerpo? Aquí estaríamos en presencia de una mala praxis de la profesión, la aplicación de un tratamiento no validado que supuestamente prometería aliviar o curar el problema del paciente con la imposición de manos por parte de un profesional experto en el área, en la zona afectada.
Este tipo de prácticas, como otras que se observan en la ciencia médica y psicológica, forman parte de lo que se considera una mala praxis y estarían encuadradas en las llamadas pseudociencias, esoterismo, misticismo, etc. Mala praxis es un término que se utiliza para referirse a la responsabilidad profesional por los actos realizados. La forma más conocida de mala praxis es la negligencia, derivaría en una mala gestión “por acción u omisión” en la prescripción de medicación o manipulación en el cuerpo del paciente (en una operación, por ejemplo) de cara a reclamar la responsabilidad de los médicos en los problemas que hayan podido derivar de allí. Sin embargo, la misma definición también se aplica a otros ámbitos profesionales como la abogacía, la contabilidad pública, la escribanía y el tratamiento psicoterapéutico administrado por psicólogos o psiquiatras.
Por lo cual es penable, o denunciable al menos, siendo que es un profesional de la salud y debe utilizar el conocimiento científico y las mejores herramientas disponibles para la atención de las personas, buscando aliviar su sufrimiento, mejorar su calidad de vida y, ante todo, primum non nocere2, evitar dañar con nuestras acciones. Aplicar un tratamiento no validado y cobrar por ello es dañar con las acciones a los pacientes. Si el paciente quiere exponerse a ese tipo de prácticas esotéricas, místicas o sin evidencia de eficacia, hay gente que se dedica a administrarlas; pero si acude a la comunidad científica, se le deberían ofrecer las herramientas disponibles más adecuadas para su problema o consulta, como mencionaba más arriba. Tener el título de doctor, licenciado, o similar no avala el tratamiento que estamos administrando, eso es un error, o una creencia. Si una persona con un premio nobel sostiene que la tierra es cuadrada, no evidencia en absoluto su afirmación, pero la autoridad que esta persona puede representar para ciertas personas, se puede confundir con una afirmación válida y estudiada. Siendo que así no lo es, se confunde validez con “argumento de autoridad”3. Hoy se observa mucho en televisión, determinados personajes con fama mediática afirmando o explicando desde la ciencia cuestiones que solo son avaladas por el argumento de autoridad, siendo que solamente por lo general son simples opiniones no basadas en investigación.
¿Y de psicología qué?
En nuestro ámbito clínico sucede lo mismo, el terapeuta, psicólogo o psiquiatra con especialización psicoterapéutica clínica, debe estar capacitado, actualizado y administrar los tratamientos más eficaces, otorgándole al paciente las opciones de tratamiento que han mostrado eficacia para lo que padece. Entonces el diagnóstico no solo serviría para administrar el tratamiento adecuado sino que también ser una herramienta para:
- Utilizar un lenguaje común y comprensible dentro de la comunidad científica.
- Permitir criterios específicos para efectuar investigaciones.
- Favorecer un trabajo más fluido en equipos interdisciplinarios.
Para investigar, por ejemplo, se necesita partir de grupos realizando diagnóstico, como menciona Marsha Linehan (2007), quien decidió enfocarse en el trastorno límite de personalidad, y crear la Terapia dialectico conductual o DBT: “Puesto que desde el National Institute of Mental Health (NIMH) era improbable investigar un problema sin que se correspondiera con un trastorno identificable, tenía que centrarme en un trastorno y no sólo en la conducta. Así fue como elegí el trastorno límite de la personalidad, porque esas personas tienen una condición mucho más grave y porque el trastorno límite de la personalidad tiene un índice muy elevado de suicidios.
Pregunta:- El diagnóstico del TLP es un tema controvertido, hay incluso quienes creen que lo que diagnosticamos como TLP no son más que formas graves de otros trastornos, ¿en qué se fundamenta la consideración de esta entidad nosológica?
Respuesta de Linehan.- Ante todo, trato el TLP porque puede diagnosticarse con fiabilidad y está diferenciado de otros trastornos. El hecho de que alguien cumpla tanto con los criterios del trastorno límite de la personalidad como con los de otros trastornos de la personalidad no significa que no se sufra un trastorno caracterizado por cumplir con los criterios diagnósticos de múltiples trastornos. Sin embargo, no estoy interesada en si el TLP es un trastorno separado o no, sino en los trastornos graves y complejos, y el TLP “encaja en los criterios”, los trastornos múltiples y graves también “encajan en los criterios”, y ese es mi interés principal y, en particular, la conducta suicida. Pero recientemente también me he interesado por cualquier pérdida grave de control conductual.”
En psicoterapias existen tratamientos que no están basados en la evidencia, es decir que no están respaldadas por investigaciones. Dichos abordajes sin evidencia, no solo que no dan resultados (o, si los logran, suelen deberse a causas comunes de todo tratamiento o variables externas al mismo), sino que pueden ser iatrogénicos, generando daño psicológico en los pacientes, por el abordaje inadecuado de sus problemas. Un ejemplo de esto son las sesiones mensuales de constelaciones familiares, terapia de vidas pasadas, tratamientos que en Chubut (provincia de Argentina) ya están prohibidos realizarlos por psicólogos, considerados como mala praxis. Así también el psicoanálisis, que aún no ha sido prohibido pero según guías como las del NICE y la APA (guías de tratamientos eficaces inglesa y estadounidense por mencionar solo algunas), más del 75% de los tratamientos sugeridos para determinados trastornos son cognitivo conductuales, el resto del porcentaje específicamente cognitivo, o específicamente conductuales, existen además algunos tratamientos psicodinámicos, a los que se califica de ser “probablemente eficaz” y solamente en el abordaje familiar de pacientes con esquizofrenia. Con la salvedad de que el tratamiento psicodinámico de EE. UU. no es el mismo que se realiza en Argentina. Aun no reglado, el psicoanálisis sigue siendo administrado por psicólogos en diferentes problemáticas, no siendo recomendado por las guías internacionales de tratamiento.
Pero ¿por qué continúa utilizándose este tipo de tratamientos sin evidencia? Creo que hay múltiples variables que contribuyen en esta problemática: negligencia por omisión, falta de actualización de terapeutas, gustos personales (negligencia de acción), falta de ética, políticas de salud y un largo etcétera. Sería el reiki de los médicos, con el cual los que trabajamos con tratamientos basados en la evidencia, nos encontramos con pacientes que luego de 15 años de intentar tratar un trastorno simple de pánico, recurren a un terapeuta que trabaja con psicología científica para resolver el problema. Deteriorados sus vínculos sociales, cronificado su trastorno y su calidad de vida, se vuelve mucho más difícil el tratamiento, pero no imposible.
Los estudios por diagnóstico permiten saber el curso, el porcentaje de remisión, prevalencia, su comorbilidad, porcentaje de recaídas, etc.
El paciente y el diagnóstico
Por supuesto que el diagnóstico no es la persona, ni la persona el diagnóstico, El diagnóstico hace mención a agrupaciones de síntomas que permiten realizar un consenso y mejorar la comunicación entre profesionales, por eso en psicoterapias basadas en la evidencia se utiliza la conceptualización de caso, la cual además de la historia resumida del paciente, sus datos, eventos, vulnerabilidad, desencadenantes, activantes, conductas de mantenimiento, contexto familiar, laboral, académico, etc., incluye el diagnóstico clínico, los instrumentos psicométricos utilizados, si es que cumple criterios, se observa cómo los síntomas se manifiestan en ese paciente, tanto sus conductas como sus procesos cognitivos disfuncionales, a partir de psicometría y entrevistas
Al paciente hay que informarle del diagnóstico y de los tratamientos más adecuados para su problemática, obviamente previo consentimiento informado, que debe estar en los tratamientos tanto psicológicos como médicos.
Aunque el tratamiento sea transdiagnóstico, es decir, con una linealidad en las categorías diagnósticas de los manuales, no quiere decir que no pueda haber diagnóstico, el mismo puede estar, pero difiere el modo de conceptualizarlo y el abordaje. Hoy en día se está acumulando más evidencia para este tipo de abordajes que todavía no cuentan con la misma cantidad de estudios que los tratamientos específicos categoriales, pero desde un punto dimensional se investigan los procesos en común que tienen los distintos trastornos y se aborda desde allí, siempre es aconsejable que sea bajo supervisión, revisión de síntomas, de objetivos, utilización de retest, etc.
En la práctica clínica, es muy importante la utilización del diagnóstico, por todo lo anteriormente mencionado y por la tranquilidad y comprensión que genera en el paciente acerca de sus conductas desadaptativas, disfuncionales, y/o cogniciones desadaptativas también (como en el caso del TOC). Trazar un mapa con el paciente, compartir la conceptualización, mostrarle los diagramas, realizar análisis de su conducta, antecedentes, consecuentes, etc., le permite al paciente ser más activo en su proceso terapéutico y colaborar activamente comprendiendo también de qué forma mantiene sus síntomas, por ejemplo, y ser un colaborador en su terapia, y no una persona pasiva que escucha supuestos significados de sus problemas o síntomas, con los cuales obtiene la promesa eterna de ser curado.
En conclusión, realizar un diagnóstico utilizando las herramientas adecuadas nos permite hacerlo de manera certera y ofrecerle al paciente un tratamiento eficaz que alivie sus síntomas y mejore su calidad de vida. Pero además favorece el trabajo interdisciplinario, la comunicación entre profesionales y el avance de la ciencia psicológica.
Imagen:Unsplash
Referencias bibliográficas:
Instituto Valenciano de Psicología (2007), Entrevista Marsha Linehan
- En otros países también se le llama idoneidad ↩
- La expresión latina primum nil nocere o primum non nocere se traduce en castellano como “lo primero es no hacer daño”. ↩
- Es una falacia de la lógica, que consiste en argumentar que algo es válido porque fue dicho por alguien que tiene autoridad en la materia. ↩
