La frágil ciencia de las psicoterapias

La psiquiatría y los psicofármacos tienen una larga tradición de críticas y cuestionamientos. En el siglo pasado tuvimos la antipsiquiatría y en lo que llevamos de este la psiquiatría crítica. Aparte de que las críticas provengan de muchas disciplinas y estamentos (periodismo: Whitaker, psicología: Kirsch, medicina: Goetzche), es importante señalar que los propios psiquiatras han participado y participan en este cuestionamiento de su profesión y de sus herramientas, empezando por el creador de la antipsiquiatria, Thomas Szasz.

Actualmente, están los psiquiatras críticos con una voz destacada, por ejemplo la de Joanna Moncrieff, pero hay muchos otros, como David Healy, un brillante psicofarmacólogo dedicado actualmente a dar a conocer y combatir los efectos secundarios de los psicofármacos. Lo que quiero decir con esto es que existe una autocrítica dentro de la psiquiatría: muchos psiquiatras críticos y antipsiquiatras son psiquiatras. Se cuestionan continuamente los diagnósticos psiquiátricos, la evidencia disponible acerca de los psicofármacos, los conflictos de intereses de médicos e industria e incluso los presupuestos filosóficos y teóricos que están detrás de la práctica de la psiquiatría y del uso de fármacos. Y me parece muy bien que se hable de todo ello porque la psiquiatría toma decisiones importantes, como el ingreso involuntario de pacientes y los psicofármacos es verdad que tienen problemas. Es positivo ser crítico y riguroso.

Las psicoterapias tienen unos problemas muy similares a los psicofármacos

Por contra, creo que no existe nada parecido en el campo de las psicoterapias. Mi opinión es que no existe una autocrítica comparable a sus métodos, teorías y herramientas. Esto estaría muy bien si no hubiera nada que criticar. Pero como pretendo demostrar, eso no es sencillamente verdad: las psicoterapias tienen unos problemas muy similares a los psicofármacos. Y creo que es importante que se hable de ello y se reconozca por qué, de lo contrario estamos transmitiendo una información sesgada a la ciudadanía. Porque, muchas veces, cuando se critica a los psicofármacos se da a entender que hay una alternativa eficaz y científica, que son las psicoterapias, las cuales no tienen los mismos problemas que se han criticado antes en los psicofármacos. Caricaturizo un poco pero es como si se contara a los ciudadanos: “Miren, esto de los psicofármacos es mala ciencia pero aquí tienen ustedes como alternativa a las psicoterapias, que es todo ciencia espacial, ciencia realmente basada en la evidencia”. No me parece justo que no se aplique a las psicoterapias el mismo rigor que se aplica a los psicofármacos. Creo que estamos haciendo un mal servicio a la sociedad. Como dice Feynman¹, vamos a reconocer todos que no sabemos, que las herramientas que tenemos son muy imperfectas y que necesitamos tanto mejores psicofármacos como mejores psicoterapias.

En este artículo se presentarán las referencias a estudios de revistas con peer review, salvo alguna excepción, que sostienen mi hipótesis de que las psicoterapias tienen muchos problemas. Voy a organizar las referencias en cuatro apartados: conflictos de intereses, metodología, efectos secundarios y mecanismo de acción².

Conflictos de intereses

Este tema ya lo he tratado con anterioridad: la Big Pharma no es la única que tiene intereses y existen también conflictos ideológicos además de los más directamente económicos. Los estudios de psicoterapia cognitiva los hacen normalmente psicoterapeutas cognitivos y los de terapia humanista psicoterapeutas humanistas. Es decir, gente que vive de esas terapias. Las mismas dudas que tengo cuando Lilly me dice que la olanzapina es muy buena las debo tener cuando un terapeuta me dice que su psicoterapia es muy buena. Ambos dependen para llegar a fin de mes y pagar sus recibos del producto que venden.

Pero no sólo están los conflictos derivados de la práctica clínica. Asociaciones y todo tipo de instituciones constituidas por terapeutas de todo signo obtienen una buena parte de sus ingresos de cursos de formación tanto para particulares como para profesionales y cursos en colegios y empresas. Psicólogos estrella viven de la venta de todo tipo de libros sobre la psicología positiva, mindfulness o la psicoterapia que esté de moda. A propósito del mindfulness, hablamos de una industria que mueve miles de millones. Como se dice en el artículo que enlazo, hablamos de la terapia como tal pero también de miles de aplicaciones para móvil, de libros, de cursos, etc. En 2016 se ofreció al 22% de los empleados de USA cursos de Mindfulness con precios que van desde los 500$ a los 15.000$ en el caso de grandes grupos. Se organizan cursos para empresas del Fortune 500 que cuestan 35.000$ para 50 personas, y también se organizan cursos en las escuelas.

Si denomináramos Big Psycho a toda esta industria de las psicoterapias, ¿de cuantos millones estaríamos hablando?

Pero no sólo es el mindfulness. Ocurrió lo mismo anteriormente con la autoestima, que generó su propia industria y unos gastos enormes sin ninguna base científica. Y está ocurriendo ahora mismo con el grit (perseverancia, constancia), que también se enseña en las escuelas con una evidencia científica endeble. El patrón siempre es el mismo, se pone de moda un nuevo concepto en base a algún estudio preliminar — o a varios estudios del mismo grupo, que no pueden ser consideradas replicaciones independientes — y comienza la venta del mismo a empresas, universidades, colegios y a la administración. Cuando el fenómeno queda desacreditado científicamente, para lo cual tienen que pasar 10-20 años como mínimo, muchas empresas se han llenado el bolsillo organizando cursos, vendiendo libros y demás. Se suele denominar Big Pharma al conjunto de empresas farmacéuticas. Pues bien, si denomináramos Big Psycho a toda esta industria de las psicoterapias, ¿de cuantos millones estaríamos hablando? Puede que de muchos menos pero desde luego no de cifras insignificantes.

Metodología científica

Comparación de antidepresivo con psicoterapias en depresión ambulatoria: el tamaño del efecto es similar. Si se acepta que la psicoterapia es eficaz hay que aceptar que los antidepresivos también lo son. Artículo original.

Revisión de metaanálisis sobre eficacia de la psicoterapia: La eficacia de la psicoterapia ha sido exagerada, sólo un 7% de los metaanálisis da evidencia convincente de que la psicoterapia es eficaz.

Comparación psicoterapias frente a placebo: No hay evidencia de que la psicoterapia sea más eficaz en pacientes reales que el placebo (paciente real es un paciente que no ha sido reclutado o se ha solicitado su participación para participar en un estudio y se ha autoseleccionado). Ver también este estudio de Coyne

Conflictos de intereses financieros y no financieros: “Los conflictos de intereses no financieros, especialmente citar los propios estudios en las revisiones y el sesgo de afiliación, se ven con frecuencia en las revisiones sistemáticas de las terapias psicológicas y es necesaria más transparencia y un mejor manejo”.

Revisión sobre el sesgo de afiliación: “El sesgo de afiliación del experimentador aumenta el tamaño del efecto de los ensayos de psicoterapia y puede ser considerado un conflicto de interés no financiero que introduce una forma de sesgo optimista, dado que hacer el estudio ciego es problemático en este tipo de estudios”.

Preregistro de los estudios y definición de los resultados a evaluar: Hallazgos de esta revisión sistemática encuentran que solo el 12% de los ensayos de psicoterapia estaban registrados prospectivamente con medidas del resultado principal claramente definidas.

Metaanálisis de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la depresión y trastornos de ansiedad: “Concluimos que la terapia cognitiva es probablemente eficaz en la depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y fobia social; que los efectos son grandes cuando se compara con una lista de espera pero pequeños o moderados cuando se compara con tratamiento al uso o una pastilla placebo; y que debido al pequeño número de ensayos de alta calidad, estos efectos son todavía dudosos y deben ser considerados con precaución”.

En relación al párrafo anterior, el diseño de los estudios en cuanto a los grupos control tiene problemas. La mejoría en las listas de espera es menor que la esperable por remisión espontánea, así que se ha planteado que una lista de espera tiene en realidad un efecto nocebo y los estudios que comparan psicoterapias con lista de espera sobreestiman los efectos de la psicoterapia. Otro estudio que dice que comparar psicoterapia con lista de espera no es un procedimiento riguroso metodológicamente, este en trastornos de ansiedad. Un artículo más sobre problemas metodológicos en los estudios de psicoterapia (las pruebas de eficacia no cumplen criterios de calidad) que incluye el problema de las comparaciones.

“La eficacia de las intervenciones psicológicas para la depresión ha sido sobreestimada en la literatura publicada, como lo ha sido para la farmacoterapia. Las dos son eficaces pero no en la medida en que la literatura sugiere”.

Comparación de antidepresivos, psicoterapias y tratamientos alternativos (acupuntura). Este estudio lo pongo porque uno de sus autores, Irving Kirsch, es una figura destacada por criticar a los antidepresivos. En este estudio encuentra que la psicoterapia combinada con los antidepresivos es algo mejor que los tratamientos alternativos, pero que ni los antidepresivos ni la psicoterapia son mejores, por separado, que el tratamiento alternativo, que principalmente es la acupuntura. Así que si nos fiamos de Kirsch cuando dice que los antidepresivos no son mejores que los placebos, igual hay que hacerle caso cuando dice lo mismo de la psicoterapia. Sin embargo, para una crítica de este estudio ver este artículo de James Coyne.

Eficacia en riesgo de suicidio: En esta revisión no hay evidencia de que la psicoterapia para la depresión en adultos reduzca el riesgo de suicidio.

Sesgo de la guía NICE de psicoterapia en Trastorno Bipolar: la guía NICE sobre recomendación de psicoterapia en el Trastorno Bipolar está sesgada. Este es un artículo en prensa general, The Guardian, del autor del trabajo anterior sobre los sesgos de NICE con la psicoterapias, por la calidad de los estudios que incluye y demás.

Guía para probar que tu psicoterapia es eficaz. Incluyo este estudio porque es de Cuijpers, un hombres absolutamente fiable en el estudio de las psicoterapias y cuenta 10 trucos para presentar tu psicoterapia como eficaz aunque no lo sea.

Sesgo de publicación: el sesgo de publicación en psicoterapias es aproximadamente de la misma magnitud que en psicofármacos. “La eficacia de las intervenciones psicológicas para la depresión ha sido sobreestimada en la literatura publicada, como lo ha sido para la farmacoterapia. Las dos son eficaces pero no en la medida en que la literatura sugiere”.

Efectos secundarios

Hay que decir que la investigación sobre los efectos perjudiciales de las psicoterapias es muy escasa porque no se estudian los efectos adversos de la psicoterapia de forma sistemática. Todos sabemos, porque nos lo cuentan los pacientes, que un cierto número han abandonado la psicoterapia porque salían de la consulta peor de lo que entraban como ellos suelen decir, pero no hay estudios que yo conozca sistemáticos sobre los síntomas y las consecuencias de los mismos.

Por otro lado, los efectos secundarios de la psicoterapia no son en algunos aspectos de la misma naturaleza que los de un fármaco ya que son efectos muchas veces a nivel psicológico, social o político. Un efecto como la catástrofe debida a la terapia de recuperación de recuerdos que acabó con padres y encargados de guarderías en la cárcel acusados de abusos sexuales y de satanismo, familias destrozadas para toda la vida es muy distinto a una hepatitis por un fármaco. ¿Cómo valoramos las consecuencias negativas en la vida de tantos padres que han podido tener ideas como la de la “madre esquizofrenógena” o la “madre nevera” como causa de la esquizofrenia o el autismo. ¿Cómo se mide o cuantifica engañar a toda una sociedad con la terapia de la autoestima?

Aún así voy a poner algunos estudios que conozco, como este donde 1 de cada 20 pacientes refieren efectos negativos duraderos.

Potenciales efectos adversos de la psicoterapia. Este artículo hace referencia a alguno de ellos, como podéis ver en la imagen

Psicoterapias e ideación suicida: 14,9% de pacientes dicen haber experimentado ideas de suicidio por primera vez en el contexto de la psicoterapia.

Efectos adversos de la psicoterapia de grupo en pacientes ingresados: 60-65% de pacientes tienen deterioro del ánimo y otros efectos adversos. “Para la mayoría de los pacientes en régimen de ingreso la psicoterapia de grupo se asocia a efectos adversos”.

Psicoterapia y cambios negativos en la personalidad: la psicoterapia produce cambios negativos de personalidad aumentando rasgos negativos (neuroticismo) y disminuyendo los positivos (extroversión, responsabilidad). También aumenta depresión y disminuye autoestima y satisfacción vital.

Por todo lo anterior, este artículo dice que se debería informar a los pacientes de los efectos adversos de las psicoterapias.

Mecanismo de acción

Hoy en día hasta la vecina del quinto sabe que no está demostrado que la hipótesis serotoninérgica de la depresión³ sea cierta ni que la elevación de serotonina sea realmente el mecanismo de acción de los antidepresivos. Lo que no sabe la vecina del quinto es que también desconocemos el mecanismo de acción de las psicoterapias, con excepción de la terapia de conducta que sí está avalada por los estudios sobre los diversos tipos de condicionamiento.

Una cosa es que una psicoterapia demuestre que funciona mejor que el placebo y otra es demostrar que la terapia ha funcionado por lo que la teoría dice que es su mecanismo de acción. Un primer problema a este respecto que sigue vivo y coleando es el efecto dodo: todas las psicoterapias son aproximadamente igual de eficaces. Esto no tiene lógica, la que trabajará el mecanismo de acción correcto debería ser eficaz y las demás no. Lo cual nos remite al problema de si las psicoterapias funciona por factores específicos o por factores inespecíficos. Lo último que yo he visto sobre este tema es este artículo del Lancet donde se concluye: “No hay evidencia suficiente para resolver el debate entre factores comunes y específicos en psicoterapia”. El artículo dice otras cosas como: “falta investigación sobre la pregunta más importante en psicoterapia: ¿cuales son los mecanismos del cambio?”, “debido a la poca atención que se ha dedicado a los procesos psicoterapéuticos, conocemos poco acerca de cómo funcionaban las psicoterapias, para quiénes funcionan y bajo qué condiciones funcionan”, “Si la terapia cognitiva y terapias similares funcionan por factores comunes o los factores clave de un encuentro con un sanador, más que por los factores específicos que postulan sus partidarios sigue sin estar claro”, “La validación de la psicoterapia requiere evidencia no solo de que el enfoque es beneficioso sino de que los beneficios surgen de los mecanismos postulados por el enfoque”, “falta investigación sobre el proceso de tratamiento (cómo funcionan las psicoterapias) lo que deja abierta la cuestión del efecto dodo”.

En este artículo sobre el error de Descartes ya puse en duda el mecanismo de acción de la terapia cognitiva. Lo amplio ahora con otros estudios:

Mecanismo de acción de la terapia cognitiva: “que los cambios en la cognición sean la causa de los cambios terapéuticos (de la mejoría del paciente) no tiene evidencias suficientes”.

Hay estudios clásicos como este donde se encuentra que una terapia aplicada por maestros con buenas habilidades para las relaciones sociales es igual de eficaz que la aplicada por psicoterapeutas expertos. Se trata de un estudio de poca calidad con una muestra muy pequeña pero se ha replicado, este es un metaanálisis sobre la eficacia de la terapia ejecutada por paraprofesionales.

Según este metaanálisis: ni la adherencia a la teoría del terapeuta ni su competencia son importantes para el resultado de la psicoterapia.

Papel del terapeuta: el 6,7% de la varianza en los resultados de las terapias psicológicas se deben a diferencias entre los terapeutas.

Psicoterapia comparada con terapia autoadministrada por los propios pacientes (autoayuda): No hay diferencias. “Este hallazgo no sugiere que las diferencias entre terapeutas jueguen una papel importante en el resultado de la psicoterapia”.

Comparación de psicoterapia cognitiva breve y terapia psicoanalítica breve con una psicoeducación también breve: no hay diferencia, las psicoterapias cognitiva y psicoanalítica no son mejores.

Conclusión

No quiero ser malinterpretado o que se saque la simplista conclusión de que como señalo los problemas de los estudios de psicoterapia estoy en contra de la misma y defiendo los psicofármacos. Considero absolutamente esencial y eficaz la psicoterapia en el abordaje de los trastornos mentales, lo cual no entra en conflicto con que los psicofármacos son también — en unos trastornos más que en otros — una herramienta útil y necesaria. Pero observo todos los días las limitaciones de ambos tratamientos. Veo por desgracia muchos casos en los que ni los psicofármacos ni la psicoterapia consiguen aliviar el sufrimiento del paciente. No estoy a favor de unos y en contra de otros, estoy a favor del rigor y de la humildad por parte de todos.

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Imagen:iStock

Notas al pie de página:

1. Está bien decir, “No lo sé”. No tengas miedo de no saber cosas. Es de gran valor darse cuenta de que no sabemos las respuestas- Richard Feynman ↩
2. Este artículo será actualizado según salgan nuevos trabajos de investigación y se agradecerá al lector que tenga investigaciones sobre estos temas (que refuten o sustenten la hipótesis principal) que las comparta en la sección de comentarios y las iremos incorporando al artículo. ↩
3. La teoría de que la depresión se debe a niveles bajos de serotonina en el cerebro. ↩