Las depresiones componen la cara oscura de la intimidad contemporánea. Afirmación confirmada por la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.): “Se espera que los trastornos depresivos, en la actualidad responsables de la cuarta causa de muerte y discapacidad a escala mundial, ocupen el segundo lugar, después de las cardiopatías, en 2020”.Las depresiones se ubicarán, como causa de discapacidad, por delante de los accidentes de tránsito, las enfermedades vasculares cerebrales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las infecciones de las vías respiratorias, la tuberculosis y el HIV.
El siglo XX tiene varias etiquetas. Una de ellas: era de la ansiedad. El XXI va teniendo la suya: era de la depresión. Los datos internacionales demuestran que cada nueva generación tiene más riesgos de sufrir una depresión importante que sus padres. Esos informes consideran la depresión como una verdadera “enfermedad social”. Afirman que después de la sociedad industrial y la del ocio ha llegado la “sociedad depresiva”. La depresión como “mal del siglo” es producto del estrés, del hastío y de la falta de ideales de la sociedad contermporánea.
Un megaestudio publicado en 2011 en el J.A.M.A. (The Journal of de American Medical Association, vol 3 Nº 1) concluye que si bien el 75% de los pacientes con depresión se benefician con la medicación hay poca evidencia que los antidepresivos tengan efectos farmacológicos específicos comparados con los placebos para pacientes con depresión leve y moderada. La Escala de Depresión de Hamilton mide la severidad de la depresión. De esa escala (o de otra) dependerá en el futuro la indicación de medicación.
La depresión puede ser leve, moderada o grave. En el primer caso, la persona enferma siente que es incapaz de hacer frente a la mayor parte de sus actividades cotidianas. En el segundo, a esa sensación de no poder y no alcanzar, se le suman dificultades para mantener esas actividades, para concentrarse, para tomar decisiones. Los errores laborales se hacen más frecuentes. Finalmente, la depresión grave afecta casi por completo el día a día de la persona. Darse un baño o ir al trabajo se convierten en una tortura. Es aquí cuando no sólo las ideas de suicidio, sino también las tentativas, aparecen con más frecuencia.
Las depresiones: entre bioquímica e historia
¿Cuáles son las causas de las depresiones? Se observa, sin duda, un desequilibrio neuroquímico. Pero también debe considerarse la herencia, la situación personal, la historia, los conflictos, la enfermedad corporal y las condiciones histórico-sociales. Un mínimo recaudo será el de evitar los reduccionismos y precaverse de las opiniones interesadas. Y sólo un necio podría decir que la bioquímica nunca alivia la depresión. Pero las depresiones son algo más que un trastorno en el quimismo. Resultan de una alteración de la autoestima en el contexto de los vínculos y los logros actuales.
Suponer que la depresión no es más que algo químico es como suponer que el talento o la criminalidad son exclusivamente químicos
Cuando uno oye hablar de neurociencias, parecen omnipotentes. Cuando uno las conoce siquiera un poco, comprueba que no lo son. Ni las psicoterapias son el pasado ni las neurociencias el futuro. Caso por caso. Qué psicoterapia. Qué neurociencia. Si investigamos la causalidad psíquica vemos la intervención de la causalidad biológica y de la cultural. Todavía no hemos marcado bien las articulaciones, pero sí que la causalidad psíquica no ha perimido. Que no puede ser reemplazada.
Los avances en la ciencia de los genes y del cerebro han sido apabullantes. Hay un gen para cada aspecto de nuestras vidas, desde el éxito personal hasta la angustia existencial. Genes para la salud y la enfermedad, para la criminalidad, la violencia y hasta el “consumismo compulsivo”. Y donde hay genes, la ingeniería genética y farmacológica ofrecen paraísos de salvación.
Para el reduccionismo biologicista la violencia en la sociedad moderna no tendría que ver con la sordidez del racismo, el desempleo, la brecha entre riqueza y pobreza extremas. Y un individuo violento se explicaría por su constitución bioquímica o genética. ¿Para qué poner sobre el tapete las injusticias sociales o las formas enfermantes de convivencia? Desmienten así los problemas subjetivos o sociales al pensar solo en causalidades biológicas.
Muchos de los psiquiatras biologistas se han enrolado, con no disimulado entusiasmo, en esta ideología bajo la mirada complaciente de los laboratorios, complacencia que se manifiesta con subvenciones y viajes al extranjero (en clase ejecutiva, desde ya). Muchos psiquiatras biologicistas son como George Clooney en “Up in the air” y están siempre montados a un avión gracias a la “generosidad” de los laboratorios.
Es cierto que la bioquímica puede aliviar las depresiones. Pero la propaganda (no sólo la publicidad) de la industria farmacéutica suele presentar a la farmacoterapia como la panacea. Y la terapia de ninguna enfermedad debería estar en manos de una industria.
Postular que las depresiones son solamente biológicas es científicamente falso. Las depresiones tienen que ver también con el desempleo, la marginación, la pobreza extrema y la crisis ética. El maltrato social genera duelos masivos y traumas devastadores que hacen zozobrar vínculos, identidades y proyectos, personales y colectivos.
Suponer que la depresión no es más que algo químico es como suponer que el talento o la criminalidad son exclusivamente químicos. “Estoy deprimido, pero no es más que algo químico” es una frase equivalente a “Soy un asesino, pero no es más que algo químico”, o “Soy inteligente, pero no es más que algo químico”. “Me conmueven las sonatas de Mozart, pero no es mas que algo químico”. Todo en una persona es meramente algo químico, si se quiere pensar en esos términos. El sol brilla, lo cual también es meramente químico, así como es algo químico que las rocas sean duras o que el mar sea salado.
Sin embargo, el misterio del bienestar psíquico no se reduce a la bioquímica. La vida tiene la estructura de una promesa, no de un programa. Mientras el porvenir muestre el rostro de lo imprevisible y de lo desconocido, esta promesa tendrá un precio. Es propio de la libertad llevar la existencia a un lugar distinto al esperado, desbaratar los códigos biológicos y sociológicos. La excitación y la incertidumbre de lo que nos espera, son superiores a la regularidad de un placer grabado en nuestras células (Hornstein, 2013).
Clínica de las depresiones
Las depresiones nos confrontan con los enigmas del paciente actual: oscilaciones intensas de la autoestima, desesperanza, alternancias de ánimo, apatía, hipocondría, trastornos del sueño y del apetito, ausencia de proyectos, crisis de ideales y valores, disfunciones sexuales, adicciones y trastornos corporales.
Los deprimidos tienen una visión pesimista de sí mismos y del mundo, un sentimiento de impotencia y de fracaso. Sus días son una cansada sucesión de rutinas y pesares, sin los pequeños estallidos de alegría de la persona común y casi sin motivos de deleite (intelectuales, estéticos, alimentarios o sexuales). Como si la existencia careciera de color, de sabor y de sentido. No todos los deprimidos son “calladitos” y viven en mortecino abatimiento. Algunos –sobre todo los varones- ocultan el vacío interior con el ruido de la violencia, el consumo de drogas o la adicción al trabajo. Síntomas que se califican como “irritabilidad”.
Se advierten disminución de energía e interés, sentimientos de culpa, dificultades de concentración, pérdida de apetito y pensamientos de muerte o suicidio. Hay cambios en las funciones cognitivas, en el lenguaje y las funciones vegetativas (como el sueño, el apetito y la actividad sexual), los que suelen afectar el desempeño social, laboral e interpersonal.
Están agobiados en busca de estímulo. Están ansiosos en busca de calma. Están insomnes en busca de sueño. El agobio se expresa en la temporalidad (“no tengo futuro”), en la motivación (“no tengo fuerzas”) y en la propia estimación (“no valgo nada”). Se sienten abrumados por cierta desesperanza que les impide contar con la energía necesaria para formular nuevos proyectos. Porque el futuro, a diferencia del pasado y del presente, tiene que ser inventado. Porque inventar es un juego. Y estas personas no “saben” jugar o saben pero lo han olvidado.
Para atender las depresiones, hay que entender la relación entre el sujeto y sus ideales
Experimentamos un amplio rango de humores y un repertorio de expresiones afectivas igualmente amplio. Los pacientes con un ánimo elevado (es decir, manía) muestran expansividad, fuga de ideas, insomnio e ideas de grandiosidad. El humor deprimido y la pérdida de interés o satisfacción son los síntomas clave de las depresiones. En ellas se manifiesta una pérdida de energía que empeora el rendimiento escolar y laboral y disminuye la motivación.
Para atender las depresiones, hay que entender la relación entre el sujeto y sus ideales, la modalidad de tramitación de duelos pasados y presentes, los efectos de la vida actual en las valoraciones del yo. Abordé la teoría, clínica y terapia de las depresiones en Las depresiones (Hornstein, Paidós, 2006).
Dos elementos son predominantes: una pérdida y una decepción. La autoestima está jaqueada. Podría parecer un cajón de sastre o una bolsa de gatos, pues en la autoestima “hay de todo”: historia personal, realizaciones, trama de relaciones significativas, pero también proyectos (individuales y colectivos). Los proyectos dan a la autoestima una dimensión de futuro, porque desde el futuro nutren el presente. La autoestima es turbulenta, inestable. Y es precaria cuando la sociedad abandona al sujeto y/o éste se divorcia de la sociedad.
La hacen fluctuar las experiencias gratificantes o frustrantes en las relaciones con otros, la sensación (real o fantaseada) de ser estimado o rechazado por los demás; el modo en que el sujeto evalúa la distancia entre las aspiraciones y los logros. Elevan la autoestima: las realizaciones y las satisfacciones de sus deseos así como la imagen de un cuerpo saludable y suficientemente estético. Es acosada por la pérdida de fuentes de amor, las presiones superyoicas desmesuradas, la incapacidad de satisfacer las expectativas de sus ideales y, naturalmente, por las enfermedades y los cambios corporales indeseados (Hornstein, 2011).
Terapia de las depresiones: un abordaje múltiple
Cuando postulo la integración y la colaboración de psicofarmacología y psicoterapia, cuando las impulso, cuando las practico en mi consultorio, ello no implica que crea en una acción mágica de la serotonina o de cualquier psicofármaco. Algunos de sus efectos son positivos pero incluso los efectos positivos deben ser potenciados por el entorno afectivo del paciente (sus vínculos) y casi siempre por una psicoterapia. Aumentar los niveles de serotonina en el cerebro desencadena un proceso que con el tiempo puede ayudar a muchas personas deprimidas a sentirse mejor. Pero ello no demuestra que antes hayan tenido niveles anormalmente bajos de serotonina. Más aún, la serotonina no tiene efectos curativos inmediatos.
Los pacientes depresivos requieren innovación
Ningún abordaje aislado puede contrarrestar eficazmente la depresión. Postular al diálogo como potenciador de la medicación es recuperar aquel médico de barrio que combinaba diagnósticos con amistosos consejos. No era un ser aparte como ciertos psiquiatras o psicólogos arrogantes, detentadores del saber y del poder. Todo ha cambiado desde la que el paciente se fragmenta en manos del especialista. Algunos depresivos presos del nomadismo de los hipocondríacos, van de consulta en consulta en busca de un consejo o un medicamento nuevo. El paciente contemporáneo es un escéptico que no cree en ningún tratamiento pero que los prueba todos, que acumula homeopatía, acupuntura, hipnosis y alopatía. Pero no es imposible encontrar al médico, psiquiatra o psicólogo que dialoga. Será la oportunidad de hablar de su sufrimiento, de integrar sus síntomas en una historia personal. Y entonces en un pacto en el que dos personas, conscientes de sus límites y en un contexto de respeto mutuo, intentan encontrar juntas la mejor cura posible (Hornstein, 2013).
Los pacientes depresivos requieren innovación. Hay que lograr experiencias que le faltaron en sus primeros vínculos, plenos de temor y desilusión. El terapeuta se diferenciará de las actitudes traumatizantes (por exceso o por defecto) de los padres, así como de sus colegas con miedo a innovar. Los estudios comparativos son abundantes. Se comparan distintas modalidades de tratamiento y/o autores representativos. Aunque menos cordial, también es interesante el estudio comparativo en el interior de cada modalidad, entre terapeutas talentosos y otros incompetentes.
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Bibliografía
Hornstein, L (2006) Las depresiones, Paidós, Buenos Aires.
(2011): Autoestima e identidad, FCE, Buenos Aires.
(2013): Las encrucijadas actuales del psicoanálisis, FCE, Buenos Aires.
