Por Matt Huston
El concepto de los trastornos de la personalidad ha existido durante siglos, pero es defectuoso y necesita tanto una reevaluación como un nuevo nombre.
¿Qué te dice el término “trastorno de la personalidad”? Basándose en la palabra “personalidad”, es posible inferir naturalmente que dicho trastorno debe estar relacionado con el núcleo del yo de alguien y persistir en el tiempo, mucho más que con otros problemas de salud mental.
Si es así, no estarías muy alejado de la interpretación oficial en la última versión del texto clave de la psiquiatría, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5, 2013), que define un trastorno de la personalidad como “un patrón duradero de experiencia interna y comportamiento”, un patrón que se contradice con lo que se espera en la cultura de una persona, que es “pervasivo e inflexible” y que “produce angustia o deterioro”.
En el DSM-5 se enumeran 10 categorías específicas de trastornos de la personalidad. Incluyen, por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad, con síntomas como cambios de humor inestables, impulsividad y patrones volátiles en las relaciones, y el trastorno narcisista de la personalidad, caracterizado por una exagerada sensación de importancia personal y una necesidad de admiración. Lo que todas las categorías tienen en común, según los criterios formales, es la duración y la omnipresencia en la vida de una persona.
Como concepto psiquiátrico, los trastornos de la personalidad existen desde al menos el siglo XIX y se incluyeron en la primera edición del DSM, publicada en 1952. Sin embargo, en un artículo reciente, un grupo de investigación liderado por el psicólogo clínico Aidan Wright argumenta no solo que el término “trastorno de la personalidad” no es útil y estigmatizante, sino que también el concepto es potencialmente engañoso, tanto para quien recibe un diagnóstico de trastorno de la personalidad como para las personas que lo conocen. El equipo considera que es hora de que los profesionales de la salud mental adopten un nuevo nombre y enfoque.
En primer lugar, Wright y sus colegas argumentan que la duración y la omnipresencia no necesariamente distinguen a los trastornos de la personalidad de otros tipos de trastornos. Wright señala que, en muchos casos de trastornos psicóticos como la esquizofrenia, “también tienen una larga duración y afectan a las personas en diversos ámbitos”. De manera similar, agrega, “muchos casos de depresión también son duraderos. Casi cualquier trastorno puede mostrar períodos muy largos de duración”. Además, la investigación indica que, en muchos casos, los síntomas del trastorno de la personalidad mejoran con el tiempo en lugar de permanecer estables indefinidamente.
Tal vez lo más sorprendente sea que, a pesar de su nombre, los trastornos de la personalidad no parecen estar relacionados de manera exclusiva con diferencias en las puntuaciones de los tests de personalidad. La investigación destacada por el equipo de Wright sugiere que las personas que muestran más síntomas de un trastorno de la personalidad tienden a obtener puntuaciones más altas en neuroticismo y más bajas en responsabilidad, pero no más que las personas que presentan síntomas de otros trastornos psiquiátricos, lo cual socava la idea de que su condición es distintivamente un trastorno de la personalidad.
Si los problemas que hoy se etiquetan como trastornos de la personalidad no son generalmente más duraderos ni están más relacionados con diferencias en la personalidad que otras condiciones de salud mental, ¿qué los hace distintos? La respuesta, según Wright y sus colaboradores Whitney Ringwald, Christopher Hopwood y Aaron Pincus, es la disfunción interpersonal, es decir, problemas relacionados con uno mismo y con otras personas. Esto los lleva a argumentar que los trastornos de la personalidad deberían ser reformulados como “trastornos interpersonales”.
La forma en que piensas y te sientes acerca de ti mismo y tus metas moldea cómo interactúas con los demás, y viceversa. Si revisas las descripciones de los 10 principales trastornos de la personalidad en el DSM-5, encontrarás que todos incluyen problemas interpersonales. Entre los indicadores del trastorno límite de la personalidad, por ejemplo, se encuentra “un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas”. El trastorno de personalidad esquizoide implica “distanciamiento de las relaciones sociales y una gama restringida de expresión emocional en entornos interpersonales”; alguien con esta condición puede carecer de deseo de tener relaciones cercanas y dedicarse a actividades solitarias. Los síntomas del trastorno narcisista de la personalidad incluyen una sensación de derecho y falta de empatía. Y así sucesivamente, para el trastorno de personalidad antisocial (caracterizado por la falta de consideración hacia los derechos de los demás), el trastorno de personalidad dependiente, el trastorno de personalidad histriónico y los demás.
Reformular estas condiciones podría, quizás, mejorar cómo los individuos afectados se ven a sí mismos y cómo las demás personas, incluidos los profesionales de la salud mental, los abordan.
Sin embargo, eso no es toda la historia. Wright y sus colegas enfatizan que un trastorno interpersonal no es solo un problema en la forma en que alguien se comporta socialmente. También implica “cómo el individuo se entiende a sí mismo y sus motivos, y cómo los persigue”, explica Wright. Como señala, estas cosas son inseparables: la forma en que piensas y te sientes acerca de ti mismo y tus metas moldea cómo interactúas con los demás, y viceversa. Por ejemplo, una persona con trastorno límite de la personalidad a menudo sentirá “una aguda sensibilidad cuando las personas se alejan de ellos”, dice Wright, “y responden, muchas veces, con esfuerzos extremos para evitar el abandono que perciben”. Ese miedo al abandono puede surgir en parte de la negativa o inestable percepción de sí mismos. La sobre reacción a ese miedo, que puede incluir pánico o expresiones de intensa ira, puede tener consecuencias claras en las relaciones sociales.
Por supuesto, cualquier condición de salud mental puede tener un impacto en cómo alguien se relaciona con los demás. Una persona con depresión puede experimentar irritabilidad o pesimismo que afecta las conversaciones con familiares y amigos. En aquellos con ansiedad o trastorno obsesivo-compulsivo, las preocupaciones y la búsqueda de reaseguramiento pueden infiltrarse en las relaciones cercanas o en el entorno laboral. De hecho, cuando la ansiedad social de alguien es lo suficientemente generalizada, Wright reconoce que es “muy difícil distinguirla del trastorno de personalidad evitativa”.
En general, sin embargo, él propone que, para alguien diagnosticado con un trastorno de personalidad, la disfunción interpersonal es una causa más primaria de sus problemas que en otros trastornos. En la depresión, por ejemplo, el impacto social es “más bien una consecuencia que una causa principal”, dice. Puede estar impulsado por el estado de ánimo y la energía disminuidos, mientras que en alguien diagnosticado con un trastorno de personalidad, “está claro que lo interpersonal es lo principal”.
Las etiquetas utilizadas para diagnosticar los trastornos son más que un tema de debate académico o clínico; importan para aquellos que las reciben. Reemplazar el término “trastorno de personalidad” no borrará el miedo al abandono, el comportamiento pasivo o controlador, u otros síntomas desafiantes. Pero reformular estas condiciones podría, quizás, mejorar cómo los individuos afectados se ven a sí mismos y cómo las demás personas, incluidos los profesionales de la salud mental, los abordan.
Los esfuerzos por reinterpretar los trastornos mentales han ganado cierto reconocimiento entre los investigadores clínicos en los últimos años. Mientras que los profesionales de la salud mental que han dedicado su carrera a ayudar a personas con estas condiciones probablemente no ven el término “trastorno de personalidad” como peyorativo, según Wright, algunos clínicos lo utilizan como una forma de descartar a los pacientes, como una manera de decir básicamente que no vale la pena intentar mucho con ellos porque su personalidad solo lo arruinará. En estos casos, argumenta que se utiliza el término “para culpar a la persona por sus problemas”. Por su parte, las personas que reciben un diagnóstico de trastorno de personalidad a menudo están contentas de tener un nombre para su experiencia, pero hay algunos que han encontrado un uso más despectivo del término y que “perciben que es peyorativo y no les gusta”.
Además de reducir el estigma asociado con estas condiciones, el equipo de Wright sostiene que esto podría ayudar a enfocar la atención de los profesionales de la salud en “lo más importante sobre esta clase de trastornos para el tratamiento, es decir, las dificultades en la alianza”, es decir, los desafíos que un paciente y un terapeuta pueden tener al formar una asociación de trabajo. Consideran que se deben esperar dificultades en la alianza y, por lo tanto, el tratamiento debe ser modificado en consecuencia.
Los esfuerzos por reinterpretar los trastornos mentales en general (por ejemplo, como espectros de dificultades psicológicas en lugar de categorías de trastornos discretos) han ganado cierto reconocimiento entre los investigadores clínicos en los últimos años. Wright y sus coautores sugieren que su perspectiva es complementaria a este tipo de enfoques. Y no son los únicos en caracterizar el término “trastorno de personalidad” como peyorativo. En un breve artículo publicado en 2022 sobre “mejorar el nombre de los trastornos psiquiátricos“, el psiquiatra Bruce M. Cohen y sus colegas también plantearon la idea de reemplazar “trastorno de personalidad” por “trastorno relacional” o “dificultad relacional”.
Lo que Wright imagina como un reemplazo eventual para la lista actual de trastornos de personalidad no es una nueva familia de etiquetas como “trastorno interpersonal límite”, sino un proceso descriptivo más individualizado. Podría ser algo similar, según él, a lo que el psicólogo clínico Allan Harkness y sus colegas han llamado una “revisión de sistemas para psicología y psiquiatría“. De manera similar a cómo un médico verifica el sistema respiratorio, el sistema circulatorio y otros sistemas del cuerpo, un profesional de la salud mental podría examinar diversas áreas del funcionamiento psicológico, incluyendo cómo le está yendo a una persona en el ámbito interpersonal.
En lugar de enterarse de que tienen un “trastorno de personalidad” en particular, un paciente podría descubrir que tiene una forma de “trastorno interpersonal” que es fundamental para comprender sus problemas. Si fueras el paciente, ¿qué mensaje preferirías recibir? Al desafiar las formas arraigadas de concebir los problemas de salud mental, el grupo de Wright y otros como ellos podrían estar liderando el camino hacia un enfoque de tratamiento más esperanzador.
Artículo publicado en Psyche y cedido para su traducción y republicación en Psyciencia.
