Intervenciones basadas en evidencia para estrés postraumático: evidencia, fundamento y comunalidades

El trastorno por estrés postraumático (PTSD) es una problemática clínica caracterizada por la sintomatología presente después de haber vivenciado, presenciado o tener el conocimiento sobre una o varias situaciones con alta carga de estrés. Entre las características diagnósticas (APA, 2013) se encuentran procesos como:

• Intrusiones o reexperimentaciones: recuerdos angustiosos recurrentes, sueños angustiosos asociados con el suceso traumático, reacciones disociativas, entre otras.
• Evitación persistente de estímulos asociados con la situación traumática 
• Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso traumático
• Alteraciones en el estado de alerta y la reactividad asociada con el suceso traumático 

Adicional a esto, de acuerdo a un análisis del Instituto Sidran especializado en trauma psicológico algunos datos sobre la problemática son: 

• El 70% de los adultos experimenta al menos un evento traumático en su vida.
• El 20% de las personas que experimentan un evento traumático desarrollarán PTSD
• Aproximadamente 8 millones de personas tienen PTSD en un año determinado
• 1 de cada 13 personas desarrollará trastorno de estrés postraumático en algún momento de su vida

Ahora bien, más allá de algunas problemáticas asociadas con el concepto, no se puede desconocer que es un tema de salud mental y salud pública relevante. De esta manera, se considera pertinente conocer algunas de las principales intervenciones psicológicas basadas en evidencia que existen en la actualidad. 

Intervenciones clínicas basadas en evidencia

En la actualidad existen numerosas intervenciones para el tratamiento de personas con trauma. En términos generales, se diferencian por el número de sesiones, las técnicas utilizadas y, claramente, por su abordaje a nivel teórico. Entre las más utilizadas se encuentran las siguientes:

Terapia cognitiva

De acuerdo con Guzmán y colaboradores (2014), este modelo elaborado por Ehlers y Clark (2000) plantea seis elementos fundamentales para su entendimiento:

1. Existen diferencias individuales sobre la percepción que el sujeto hace sobre el evento traumático y sus consecuencias: esto ayudaría a entender las razones por las que una persona puede sentir mucha culpa mientras otra puede sentir mucho miedo, puesto que esto se debe al significado que le puede atribuir sobre el trauma. 

2. Se debe entender la naturaleza de la memoria traumática: las personas con trauma tienden a no recordar completamente lo sucedido y a tener apariciones involuntarias de recuerdos asociados con el trauma (reexperimentación). 

3. Es importante la relación entre la memoria del trauma y la evaluación sobre el trauma: hay una relación bidireccional entre la memoria y la percepción sobre el trauma. Es decir, si una persona tiene reexperimentaciones esto se debe a que “selecciona” solo una parte de la información que corrobora las creencias negativas que tiene de base. 

4. Las creencias llevan a conductas mal adaptativas: las personas con trauma presentan diferentes creencias que los puede llevar a tener conductas contraproducentes que mantienen la problemática. Por ejemplo, si una persona piensa “tengo que olvidar lo que sucedió” esto puede llevar a que tenga conductas como usar drogas o consumir alcohol para alejarse de los recuerdos

5. El procesamiento cognitivo durante el trauma: con base en las creencias que tuvo la persona durante la exposición al trauma, se puede analizar la aparición de creencias negativas posteriores, al igual que de las conductas mal adaptativas. 

6. Otros factores relevantes: características del trauma y creencia y experiencias previas afectan que el cuadro pueda ser peor, al igual que tener creencias establecidas sobre sí mismo como “nadie me puede hacer daño” o creencias negativas tipo “soy un fracaso” pueden perpetuar el poco procesamiento de un trauma. 

En cuanto al procedimiento de intervención, la terapia consiste en el uso del diálogo socrático y la reestructuración cognitiva con el fin de identificar, entender y evaluar los pensamientos y el significado asociado con el trauma para buscar una mejora del cuadro clínico en general. 

Igualmente, se enfoca en ayudar a la persona con trauma a darse cuenta que la rumiación, los comportamientos de seguridad y la supresión de pensamientos solo mantienen la problemática y es necesario un manejo adecuado de los síntomas asociados. 

Terapia de procesamiento cognitivo

Esta intervención basada en el modelo cognitivo-conductual fue creada por Resick y colaboradores (2008) para el tratamiento exclusivo del trauma psicológico. Se fundamenta en la teoría cognitivo social, la cual se centra en cómo las creencias distorsionadas de las personas con trauma afectan las emociones y las conductas (Guzmán et al., 2014).  

Entre sus elementos se destaca la idea de que existen esquemas previos que se ven confrontados por el trauma. Un ejemplo de ello es el de “a la gente buena le pasan cosas buenas”. Así pues, la persona con trauma puede “asimilar” o “acomodar” la información sobre el trauma y tener dificultades para procesarlo .  

Al tener presente los elementos de las creencias y la evitación como problema, la intervención consiste en que la persona con trauma identifique los pensamientos automáticos que mantienen la problemática. De igual manera, se utilizan estrategias por medio de la escritura para: describir el impacto del trauma en su vida, las razones que da la persona para explicar por qué se dio el trauma, relato detallado del trauma y lectura del mismo en varias sesiones (Guzmán et al., 2014).  

Finalmente, en esta terapia de usan unos elementos específicos que pueden variar de persona a persona y que están relacionados con temas de seguridad personal, confianza, poder/control, estima e intimidad (Resick et al., 2008). De acuerdo con la evaluación de caso se profundiza en alguno o algunos de ellos para mejorar la eficacia de la terapia y la calidad de vida de la persona. 

Terapia de exposición prolongada

Uno de los componentes principales de la terapia cognitivo-conductual centrada en trauma es la exposición prolongada, que se refiere a un conjunto de estrategias para llevar a la persona a aproximarse a estímulos internos y externos sobre la situación traumática, y así producir nuevos aprendizajes (Lebois, et al., 2019). 

Por un lado, en PE se tienen en cuenta procesos asociados al condicionamiento clásico vinculados directamente a la teoría del procesamiento emocional. Según esta teoría las asociaciones generadas por la situación traumática son representadas dentro de una estructura emocional (red de miedo) que mantiene el PTSD por contener elementos de respuestas complejos de modificar, como las relaciones entre estímulos que no representan la realidad, no son peligrosos y, al tiempo, generan amplios comportamientos de escape y evitación (Kichic y D’Alessio, 2016). 

De este modo, Brown, Zandberg y Foa (2019) argumentan que los mecanismos de cambio de PE tienen que ver con primero, la activación de la red de miedo e incorporación de información incompatible con asociaciones erróneas (esto genera nueva información y por ende nuevas asociaciones) que llevan a la extinción; segundo, la habituación por medio de la disminución del miedo frente a estímulos no peligrosos; tercero, cambios cognitivos al incorporar esa nueva información que desconfirme creencias erróneas al respecto. 

Lo anterior se realiza por medio de exposición tanto en imaginación como in vivo, lo cual ayuda que la persona reconozca que recordar en un contexto seguro (terapia en el momento presente) no tiene un peligro alguno y que el exponerse permite disminuir los niveles de malestar e interferencia (Kichic y D’Alessio, 2016).

Terapia de exposición narrativa

La terapia de exposición narrativa es un tratamiento con evidencia científica especializada en el abordaje de problemáticas asociadas con trauma psicológico complejo y múltiple. Incluye entre sus características el uso de estrategias de la terapia cognitivo conductual como la exposición prolongada. Sin embargo, en lugar de hacer la exposición a un único evento traumático la realiza a toda la autobiografía de la persona (Neuner, Schauer y Elbert, 2005). 

De esta manera, permite un abordaje integral de múltiples eventos traumáticos que ha podido vivir una persona a lo largo de su vida. La idea es que la persona describa estados internos como pensamientos y emociones mientras relata toda la historia de su vida, recordando momentos traumáticos, dolorosos al igual que momentos positivos.

Asimismo, dada su corta duración (5-10 sesiones) y facilidad de recursos materiales es posible utilizar NET diferentes contextos y con múltiples poblaciones. Entre las poblaciones en las se ha desarrollado y evaluado su eficacia y efectividad se encuentran, principalmente, personas víctimas de conflictos armados y refugiados de coyunturas sociales y políticas (Lely et al., 2019).

EMDR 

La terapia de desensibilización y reprocesamiento emocional por movimientos oculares (EMDR por sus siglas en inglés) por Shapiro (2007) con el objetivo de reducir rápidamente aspectos asociados con el trauma (como emociones y pensamientos) para disminuir la interferencia de la persona en su vida cotidiana. Para esto se utiliza la estimulación bilateral, por medio de movimientos de lado a lado de los ojos u otros elementos que impliquen la estimulación de los dos hemisferios cerebrales. 

Las fases del tratamiento buscan cumplir los siguientes objetivos en orden (Gil, 2008): 

1. Realizar la historia clínica, evaluación y plan de tratamiento
2. Preparar a la persona con trauma para el procedimiento que consiste en construir la relación terapéutica y hacer psicoeducación sobre el tratamiento
3. Valorar e identificar el recuerdo traumático, al igual que las creencias asociadas
4. Desensibilizar al generar cambios sensoriales sobre el trauma y aumentar la sensación de autoeficacia
5. Instalar cogniciones positivas que reemplacen las negativas
6. Explorar sensaciones corporales que produzcan malestar y reducirlas
7. Hacer el cierre al lograr el autocontrol y el manejo de situaciones difíciles
8. Reevaluar el tratamiento para formular nuevos objetivos y un plan de manejo a futuro. 

No obstante, esta terapia ha tenido numerosas críticas principalmente por no tener claridad sobre las razones por las cuales funciona. Incluso, muchos elementos teórico-prácticos sobre su uso son cuestionados por varios autores. Para conocer un poco más sobre este tema se recomienda revisar el siguiente artículo. 

Efectividad de las terapias y comunalidades

Con base en los lineamientos de la APA para el manejo del estrés postraumático la terapia cognitiva, la terapia de procesamiento cognitivo y la terapia de exposición prolongada tienen un alto nivel de efectividad y las recomiendan como primera línea de tratamiento. Por otro lado, la terapia de exposición narrativa y EMDR las recomiendan de forma condicional. Es decir, todavía requieren de mayores estudios para comprobar su efectividad. 

Sin embargo, es importante aclarar que las terapias mencionadas anteriormente pueden compartir seis factores esenciales para cualquier tratamiento para estrés postraumático, los cuales de acuerdo con la revisión de Schnyder et al. (2015) son:

1. Psicoeducación: educar sobre los factores de adquisición y mantenimiento del trauma y explicar el procedimiento del tratamiento, lo que ayudaría a optimizar la cooperación de la persona y prevenir recaídas. 
2. Regulación emocional y estrategias de afrontamiento: se recomienda hacer este tipo de estrategias antes de alguna intervención centrada en el trauma puntualmente. Entre ellas se destacan la respiración diafragmática y la relajación muscular progresiva. s. 
3. Exposición en imaginación: implica ayudar a la persona a estar en contacto directo con las memorias asociadas con los eventos traumáticos. Lo anterior permite que al exponerse la persona pueda reducir los niveles de malestar e inferencia generados por los recuerdos asociados. 
4. Procesamiento cognitivo: por medio de técnicas específicas como reestructuración y/o la construcción de significados asociados al trauma.
5. Procesamiento emocional: abordar las emociones predominantes en el paciente. Es importante no solo manejar el miedo y la ansiedad, sino igualmente otras emociones como la culpa, la vergüenza, entre otras.  
6. Procesamiento de memoria: ayudar a que la memoria del trauma se organice en una narrativa coherente en tiempo y espacio es una tarea fundamental para el manejo de esta problemática. 

Referencias: 

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.
• Brown, L. A., Zandberg, L. J., & Foa, E. B. (2019). Mechanisms of change in prolonged exposure therapy for PTSD: Implications for clinical practice. Journal of Psychotherapy Integration, 29(1), 6-14.
• Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345.
• Gil, L. (2008). Desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares. Revista colombiana de psiquiatría, 37, 206-215. 
• Guzmán, M., Padrós, F., García, T., & Laca, F. (2014). Modelos cognitivo conductuales del trastorno por estrés postraumático. Uaricha, 11, 35-54. 
• Kichic, R., & D´Alessio, N. (2016). Teoría del procesamiento emocional y terapia de exposición prolongada para el trastorno por estrés postraumático. Revista Argentina de psiquiatría, 27, 133-141.
• Lebois, L., Seligowski, A. V., Wolff, J. D., Hill, S. B., & Ressler, K. J. (2019). Augmentation of Extinction and Inhibitory Learning in Anxiety and Trauma-Related Disorders. Annual review of clinical psychology, 15, 257–284. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050718-095634
• Lely, J., Smid, G. E., Jongedijk, R. A., W Knipscheer, J., & Kleber, R. J. (2019). The effectiveness of narrative exposure therapy: a review, meta-analysis and meta-regression analysis. European journal of psychotraumatology, 10, 1550344. https://doi.org/10.1080/20008198.2018.1550344
• Resick, P. A., Monson, C.M., & Chard, K.M. (2008). Cognitive processing therapy: Veteran/military version. Washington, DC: Department of Veterans’ Affairs.
• Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T. (2005). Narrative exposure therapy: A short-term intervention for traumatic stress disorders after war, terror, or torture. Hogrefe Publishing.
• Shapiro, F. (2007). EMDR, adaptive information processing, and case conceptualization. Journal of EMDR Practice and Research, 1, 68–87. 
• Schnyder, U., Ehlers, A., Elbert, T., Foa, E. B., Gersons, B. P., Resick, P. A., Shapiro, F., & Cloitre, M. (2015). Psychotherapies for PTSD: what do they have in common?. European journal of psychotraumatology, 6, 28186. https://doi.org/10.3402/ejpt.v6.28186