¿Es posible prevenir los intentos de suicidio? El protocolo ASSIP

El suicidio es un problema serio, representando una de las principales causas de muerte en el mundo: 800.000 personas mueren cada año por suicidio. En Psyciencia hemos publicado algunos artículos sobre suicidio y cómo prevenirlo (la lista completa está aquí), y hoy vamos a volver sobre el tema para ilustrar una  intervención que se ha estado utilizando en los últimos años.

Particularmente vamos describir la intervención llamada ASSIP (siglas en inglés de Attempted Suicide Short Intervention Program, o Programa Breve de Intervención en Intentos de Suicidio; Gysin-Maillart, Schwab, Soravia, Megert, & Michel, 2016).

Al contrario de lo que se cree, el suicidio no es algo que suele surgir de la nada; por el contrario, un suicidio completado es un proceso bastante largo que suele involucrar varios intentos previos y a menudo una historia de auto-lesiones (Hawton, Zahl, & Weatherall, 2003). Una intervención con los pacientes en riesgo puede ayudar a reducir intentos de suicidio, aún tratándose de intervenciones muy breves.

La intervención ASSIP es de bajo costo (tres o cuatro sesiones y seguimiento), y está dirigida a pacientes con alto riesgo de suicidio. Basada en principios de teoría de la acción, terapia cognitivo conductual, y teoría del apego, se ofrece como una intervención complementaria al cuidado clínico usual y al seguimiento clínico de los pacientes en riesgo.

ASSIP entiende a los intentos de suicidio no como expresión de un trastorno mental sino como una acción orientada a metas con su propia lógica interna, un comprensible intento de solución de un intenso dolor psicológico: “en un estado mental agudo, lleno de angustia, dolor, desesperación, desesperanza e indefensión, el suicidio puede aparecer como la solución que pondrá un fin a una situación insoportable”, escriben los autores en el manual.

Varios modelos de terapia comparten esta perspectiva sobre el suicidio como un intento de solución de un intenso malestar psicológico. Una vez que una persona ha tenido un intento de suicidio, es más probable que se vuelva a producir otro intento en el futuro, por lo cual es crucial que la psicoterapia proporcione herramientas más efectivas para lidiar con estados emocionales dolorosos.

La intervención ASSIP ofrece este tipo de herramientas y recursos, al tiempo que crea una relación terapéutica sólida que oficia de “base segura” para el paciente, sostenida por cartas regulares luego de la intervención.

El protocolo ASSIP

La intervención sigue un protocolo altamente estructurado, y consiste en tres sesiones que duran entre 60 y 90 minutos, una vez por semana, y se agregó una cuarta sesión en caso de ser necesario. Además de las sesiones, la intervención utilizó cartas personalizadas dirigidas a los pacientes durante 24 meses.

En la primera sesión se lleva a cabo una entrevista narrativa en la cual se les pide a los pacientes construir la historia de cómo llegaron al intento de suicidio en una narración detallada, con el objetivo de alcanzar una comprensión de los mecanismos que llevaron al intento de suicidio, con foco en las vulnerabilidades específicas y eventos disparadores. Esa primera sesión es grabada en video.

En la segunda sesión, terapeuta y paciente ven fragmentos de la narración grabada durante la primera sesión, con la intención de reactivar el estado mental del paciente durante la crisis suicida en un entorno seguro, y así reconstruir la transición del dolor psicológico a la acción suicida, identificando pensamientos automáticos, emociones, cambios fisiológicos y conducta contingente, para normalizar el dolor, la vergüenza, e identificar herramientas psicológicas alternativas a las suicidas. A finalizar segunda sesión los pacientes reciben un material psicoeducativo sobre el suicidio para trabajar durante la semana.

El material psicoeducativo abarca cuatro páginas, con preguntas dirigidas al paciente y espacio para que escriba sus comentarios al respecto y para que se den una idea de qué se trata, comienza así (el resto del handout está en inglés aquí):

Muchos de nosotros tenemos momentos en nuestras vidas en los cuales consideramos al suicidio como una solución posible a una situación vital difícil. Esto es bastante normal. Muchas personas dirían que tenemos libertad para realizar esa elección. El estado mental de una persona agudamente suicida, sin embargo, tiene poco que ver con la libertad de elección.

La crisis suicida aguda es usualmente resultado de una experiencia que fundamentalmente amenaza nuestro sentido de identidad. El estado mental asociado se describe frecuentemente como un dolor psicológico o mental agudo. El dolor puede ser peor que el dolor físico más extremo. A menudo, esto es disparado por una experiencia negativa, tal como la ruptura real o posible de una relación, o una experiencia de fallo personal, o la pérdida de metas personales importantes. La situación se vuelve peligrosa cuando comenzamos a odiarnos y rechazarnos por una sensación de culpa, esto es, cuando empezamos a culparnos a nosotros mismos. Cuando no vemos solución a una situación tan dolorosa, se disparará un estado de alarma que puede ser difícil de controlar.

En el tiempo entre la segunda y la tercera sesión, el terapeuta realiza un esbozo de conceptualización de caso, y la tercera sesión comienza con una conversación sobre el material psicoeducativo que el paciente recibió en la sesión anterior. A continuación se revisa colaborativamente la conceptualización realizada por el terapeuta, y se desarrolla cooperativamente una lista de metas a largo plazo, señales de peligro para el paciente, y estrategias a utilizar para lidiar cuando se presentan esas señales de peligro. Tanto la conceptualización como las estrategias individualizadas se imprimen para que el paciente las tenga consigo, en hojas plegables del tamaño de una tarjeta de crédito, para que paciente pueda llevarla consigo. Los pacientes reciben además una tarjeta de crisis con una lista de números telefónicos de profesionales que pueden ser contactados en caso de crisis.

Luego de estas sesiones, los pacientes reciben cartas semi-estandarizadas durante 2 años, primero una cada 3 meses el primer año, y luego cada 6 meses el segundo año. Las cartas recuerdan a los participantes del riesgo de crisis suicidas y la importancia de las estrategias de seguridad, e incluyen algunas líneas de contenido personal escritas por el terapeuta que realizó la intervención.

¿Es posible reducir los intentos de suicidio?

La intervención ASSIP se proporcionó como alternativa a la evaluación de riesgo usual en un estudio que involucró a 60 participantes con alto riesgo de suicidio en un entorno real, una clínica para pacientes externos en un hospital universitario de psiquiatría en Suiza, y se realizó un seguimiento de dos años. En total, la intervención ASSIP representó una reducción del 83% en el riesgo de intentos de suicidio. Durante el seguimiento de dos años, se registraron 5 intentos de suicidio en el grupo ASSIP versus 40 intentos en el grupo que recibió el tratamiento usual (n=60). Además, los participantes del grupo ASSIP pasaron 72% menos días en el hospital que el grupo con tratamiento usual.

Estos, en caso de que no les resulte evidente, son resultados extraordinariamente positivos, especialmente considerando la brevedad y bajo costo de la intervención.

Cerrando

Si bien el suicidio es un tema difícil de trabajar e investigar, es posible reducir el riesgo suicida de las personas, si el terapeuta conceptualiza al suicidio como una forma comprensible, aunque inefectiva, de lidiar con el malestar emocional. Varias intervenciones exitosas para suicidio ofrecen habilidades psicológicas que permiten lidiar con el malestar de una manera más saludable, y el protocolo ASSIP es un buen ejemplo de ello.

La investigación referida está disponible por completo en PLOS One , y los manuales de intervención, si bien están en inglés, están disponibles en Amazon.

Esperamos que les sirva.

Referencias

• Gysin-Maillart, A., Schwab, S., Soravia, L., Megert, M., & Michel, K. (2016). A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24-months Follow-Up Randomized Controlled Study of the Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). PLOS Medicine, 13(3), e1001968. http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001968
• Hawton, K., Zahl, D., & Weatherall, R. (2003). Suicide following deliberate self-harm : long-term follow-up of patients who presented to a general hospital Suicide following deliberate self-harm : long-term follow-up of patients who presented to a general hospital. British Journal of Psychiatry, 182, 537–542. http://doi.org/10.1192/02-540