Entrevista a Marsha Linehan, creadora de la terapia dialéctico conductual, por Pablo Gagliesi

Marsha Linehan es doctora en psicología, desarrolladora de la terapia dialéctico conductual (DBT). Un tratamiento que cuenta con fuerte apoyo empírico para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, junto con una serie de cuadros clínicos relacionados con conductas impulsivas, tales como intentos de suicidio y conductas autolesivas, adicción a sustancias y trastornos de alimentación. Si querés saber un poco más sobre este programa de tratamiento podés empezar con este artículo Terapia dialéctico conductual: Zambullirse donde los ángeles temen dar un paso.

Pablo Gagliesi es Médico Psiquiatra, socio fundador y codirector de la Fundación Foro en donde dirige el equipo de DBT. Pionero en la introducción de DBT en Argentina, se formó en DBT con Marsha Linehan con quien sigue en contacto trabajando para adaptar el programa a la población de habla hispana y para la diseminación de terapias basadas en la evidencia, entre otros temas.

En uno de sus encuentros en Seattle, Pablo entrevistó a Marsha. Compartimos con ustedes la entrevista, que toca temas fundamentales para los terapeutas interesados en hacer terapia con evidencia científica. Esperamos la disfruten.

¿Cómo comenzó todo? ¿Cuál es la historia del comienzo de la terapia dialéctico comportamental (DBT)?

Estaba trabajando con pacientes altamente suicidas, con conductas autolesivas y muchos problemas con los tratamientos psicológicos y psiquiátricos, un poco frustrada con los resultados. Mucho después caí en la cuenta que cumplían criterios de trastorno límite de la personalidad (TLP). En ese momento los diagnósticos del DSM no eran tan indispensables en la investigación, no eran un requerimiento especialmente con problemas conductuales. Corría la década de los 80 y la investigación en psicología era muy poca y podía alejarse de los manuales.

Lo que en realidad estaba pasando era que las intervenciones psicosociales de la terapia cognitivo conductual no funcionaban con esa población. En realidad ninguna intervención psicológica funcionaba muy bien.

En ese momento comencé a preguntarme por qué no funcionaba y qué cosas podrían funcionar. A estudiar eso precisamente le dedicaba mucho tiempo en nuestro equipo de investigación. Nos encontrábamos siempre atribuyendo las causas de la ausencia de mejoría a variables que no eran muy científicas: la mayoría de los profesionales terminaban diciendo que los pacientes no querían cambiar en realidad o que no hacían lo suficiente para conseguirlo.

Entonces lo primero que introdujimos como variable fue modificar el foco puesto en el cambio, hacia estrategias de aceptación. Era claro que teníamos que tener otro foco. Yo misma debía empezar a aceptar los pacientes tal como eran, el lento progreso, las conductas problemas, su enojo conmigo, o el riesgo de que se maten a cada minuto. Yo debía comenzar a aceptarlos y no morir en el intento de cambiarlos.

Me di cuenta de que podría ser útil enseñarles a hacer lo mismo con ellos mismos. Cómo aceptar sus vidas, sus problemas, sus circunstancias o su pasado. Buscando una respuesta — particularmente esta idea de la aceptación — terminé estudiando casi durante un año budismo Zen en dos monasterios. Esta formación, que continúa hasta hoy, transformó mi vida y también mi práctica clínica. La instalación del mindfulness fue vital en nuestros conceptos y en nuestro quehacer.

¿Algo así como del monasterio al laboratorio?

¡Claro! Nos dimos cuenta de que la validación y aceptación debían preceder al cambio, una rotación de 180 grados a nuestro trabajo. Fue muy difícil introducir esto en un equipo de gente que estaba muy comprometida con el cambio conductual. No estaba totalmente sola, los últimos movimientos del conductismo contemporáneo también habían llegado a ideas similares. Lo que actualmente se llama psicoterapias conductuales de tercera generación y que no teníamos idea que terminaría en un movimiento como el actual.

Usted empezó a hacer cosas diferentes de las que se hacían (y todavía se hacen) con estos consultantes. ¿Qué sucedió?

Nos parecía que el problema central estaba un poco fuera de foco. Se insistía en la violencia o la dificultad en el control de los impulsos, cuando en realidad me parecía que esto era la consecuencia, o mejor dicho, la mejor manera que tenían las personas de resolver otro problema. Todo el tiempo estábamos trabajando regulación emocional, era evidente que lo que les estaba sucediendo era una severa y persistente dificultad en regularlas. Y que las conductas que definíamos como problemas eran la mejor manera que habían tenido los consultantes de resolver esa desregulación.

Así fuimos introduciendo variables a las intervenciones conductuales. Y dimos con una conceptualización del padecimiento que llamamos teoría biosocial que se ha convertido en regla para comprender a estos pacientes. Allí acuñamos los conceptos de desregulación emocional – de la que los investigadores en neurociencias han dado suficiente evidencia – y de la Invalidación por parte del contexto que han sufrido estas personas.

Era muy joven y pensaba que nos alejábamos de los maestros o la tradición cognitivo conductual. Pero las evidencias (cada hipótesis la testeábamos en la clínica) nos iba diciendo que era por ahí. ¿Le íbamos a poner el mismo nombre? ¿Debía llamar a esto de otra manera? ¿Nos habíamos alejado del paradigma de la terapia cognitivo conductual lo suficiente como para no poder llamarla así?

Entregué los manuales para su revisión a diferentes expertos. Los elementos nuevos según todos eran suficientes para decir que me había alejado lo bastante y entonces necesité un nuevo nombre y llegué a Dialectical Behavioral Therapy que condensaba un poco los cambios y sus raíces. 

Dialéctico se agregó, porque incluíamos ese principio, sabiendo que no había verdades absolutas y por las estrategias dialécticas que introduje.

El editor se negaba a publicarlo porque pensaba que nadie lo iba a comprar. Como el programa empezó a ser conocido — y la verdad que había un desierto de ignorancia sobre los pacientes graves — en el ambiente científico me pedían workshops y clases. 

La interacción fue perfeccionándose y nutriéndose.

Creo que fue vital el feedback de la comunidad. Cuando llegamos al libro había aprendido suficiente para hacerlo transmisible. No podíamos seguir diciendo que era terapia cognitiva.

Nuestro primer protocolo fue complejísimo. ¿Con qué tratamiento debíamos compararlo? Decidí salir a buscar a los profesionales que tomaban estos pacientes habitualmente en la comunidad, expertos en el tema, y los invitamos a participar. Estábamos comparando con los mejores terapeutas de nuestra región un tratamiento experimental. Los resultados fueron tan alentadores que el proceso ha seguido desde entonces. Hoy incluso modificamos variables y las comparamos con nuestro propio equipo.

Me sorprendieron los resultados — eran mejores que mis predicciones, no hacíamos magia con resultados extraordinarios — los pacientes se internaban menos, tenían menos emergencias, menos tentativas y suicidios efectivos, mejor calidad de vida y era más económico que el tratamiento estándar. Así es que el DBT devino un estándar en sí mismo.

¿Qué piensa sobre los tratamientos psicológicos basados en la evidencia?

Que por ahí es. Yo no quisiera un tratamiento médico o psicológico que la ciencia no haya dicho que funcione ¡Soy una fan de los tratamientos basados en la evidencia! Por ejemplo, ¿usted haría un tratamiento que demostró que funciona en lugar de otro sin evidencia? Es verdad que aún tenemos muchos tratamientos que sabemos que funcionan, pero no tenemos mucha ciencia para ellos, pero vamos por buen camino. Si hay ciencia detrás de un tratamiento se puede vender mejor. Hay tratamientos basados en la evidencia más placebo. ¡Y de hecho el placebo lo es en muchos problemas de salud mental!

Lo que actualmente hago es subir la apuesta y trato de que sea más efectivo agregando un montón de placebos, en otras palabras, creencias. Es fácil vender cuando tenés mucha data. Y yo creo que finalmente en nuestro mundo la data vence.

Es difícil predecir el futuro en nuestro campo, pero la sensación es que venimos lentos en la conversión de la intervención psicológica en algo científico ¿Usted no lo cree?

¡Venimos rápido! Yo creo que la data y la ciencia vencerán — y quiero recordarle que soy reconocida como una persona espiritual o religiosa —, puedo distinguir claramente estas diferencias. Observe lo que sucedió con el cáncer. Hace 30 años la laetril, una sustancia “natural” de las semillas de los damascos, era popular para tratarlo, luego de unos ensayos se demostró que era hasta perniciosa. Actualmente casi no escuchamos de ella. “Creemos” muchas cosas.

Pero la data llega y opera en esas creencias. La gente puede estar desesperada, necesitar herramientas, pero no es tonta.

Hace 10 años las creencias sobre la medicación para el SIDA eran confusas. Muchas personas murieron por no adherir al tratamiento farmacológico, actualmente ese debate, desde hace apenas cinco o seis años atrás, no es ya un problema. La gente en su gran mayoría toma la medicación y ya ¿qué cambió? Tenemos evidencias.

Por otro lado, los humanos nos enganchamos en cosas que son solo supersticiones — ampliemos el término por creencias ¿Si yo creo que la superstición desaparecerá? Probablemente nunca. Dialécticamente hablando: Probablemente agreguemos cosas basadas en la evidencia a nuestras supersticiones, o volveremos supersticiones algunas cosas basadas en la evidencia. La superstición, las creencias que comandan algunas acciones, a veces naturalizan esa información, la hacen automáticas, se vuelven normas. Como cepillarse los dientes. Tendremos lo mejor de ambos mundos.

En la Argentina y Latinoamérica el psicoanálisis sigue siendo un obstáculo para pensar en terapias basadas en la evidencia.

El problema existe también en Estados Unidos, solo fíjese el efecto sobre el eje II y las dificultades de salirse de ahí que tienen los psiquiatras, en esa estructura heredada. Por el contrario, conozco muchos psicoanalistas que tienen excelentes y novedosas ideas. Incluso existe un grupo de discusión de DBT y psicoanálisis. Lástima que no quieran medirlas con ciencia. Ellos, al menos aquí, también están aggiornándose. Conozco fabulosos clínicos que vienen de esa tradición.

Muchos de los que empezamos a estudiar DBT hace unos años somos psiquiatras, y claramente tuvimos que romper con la estructura del DSM: El tratamiento con más evidencia en el mundo para personas con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad confronta directamente con la biblia de la psiquiatría.

Bueno, espero que paren un poco con eso y lo terminen por cerrar al proyecto del eje II. Es cómo una fábrica abandonada, a veces lo mejor es salir huyendo. Hay demasiados investigadores y clínicos, psiquiatras y psicólogos y también pacientes, que creen que no sirve de nada.

¿Usted está hablando del eje II, el cluster o el diagnóstico de Desorden Límite de la Personalidad?

De todo.

Está sin duda en crisis

Me alegro.

También existe una discusión sobre los ejes I y II

Toda esa discusión es un disparate. No tiene sentido. ¿Ellos dicen que van a poner esquizofrenia en el eje II, y quizás depresión y ansiedad? Toda esa idea de que las cosas vienen, se van o se quedan, si por corto o por largo plazo, de hecho tenemos un montón de diagnósticos de comienzo temprano y que duran de alguna manera toda la vida, a veces transformándose. ¿Entonces? No es racional esa división. Puede ser política quizás, pero no racional.

Es curioso, a los que desarrollamos el tratamiento más eficiente para un diagnóstico del eje II pareciera que nadie nos consulta demasiado sobre el asunto. Nadie vinculado a DBT está en la mesa de discusiones. No es algo que me preocupa, nosotros estamos siempre por fuera de eso, pero al menos es curioso. Yo desarrollé un tratamiento para problemas de la esfera conductual, no para un diagnóstico. De todos modos la buena idea del DSM-V es que planean poner todo junto. Eso suena bueno.

Quiero recordarle aquí que no soy Psiquiatra, sino Doctora en Psicología o de Ciencias de la Conducta, como prefiera.

Hay muchos colegas que sostienen que estos pacientes son bipolares (TB) o tienen estrés post traumático (TEPT). ¿Qué piensa usted?

Que depende de dónde vivan los pacientes y los colegas. Si viven en la costa Este de los Estados Unidos seguramente serán diagnosticados como bipolares, y si viven en la costa Oeste les dirán que tienen TEPT complejo.

Además conozco pacientes que tienen los tres diagnósticos: TB, TEPT y TLP. Y conozco algunos con TEPT y TLP, pacientes diagnosticados con TB una historia de Trauma y sin criterios para LP. Tienen un problema con este sistema clasificatorio ¿Le cabe alguna duda?

Pero sí nos referimos a los problemas conductuales, al menos para los problemas definidos como conductas, el DBT funciona. Recuerde que nuestros primeros protocolos fueron hechos con pacientes que NO debían estar en tratamiento psiquiátrico. Y funcionaron.

Al comienzo era interesante, si son TEPT los consultantes son víctimas y eso los protegía de la discriminación que recibían, solucionaba un poco el estigma, era una forma de validación. Y si son bipolares están enfermos y nadie los culpa de nada, como es habitual con el diagnóstico de TLP. Sumado a que muchas veces esos diagnósticos les permiten conseguir cobertura de salud para el problema y tratamiento.

Pero ahora con el tema de las especializaciones como ser TEPT o bipolares otra vez los pacientes se encuentran con que son derivados o simplemente los dejan de tratar. No es tan fácil sacarte el estigma de encima, ni va a suceder por cambiar el nombre al desorden. Además deberíamos usar nombres un poco más descriptivos y menos atados a una hipótesis psicopatológica, por ejemplo: Desorden de la desregulación de las emociones, suena menos objetable.

¿Cómo ve usted el futuro del DBT?

El futuro está aquí. Ya llegó. Especialmente con las habilidades conductuales, que ya se usan para muchas cosas. Es muy interesante, porque está siendo usado en diagnósticos del eje I, aunque parezca una humorada.

Lo que creo que pasará es que se volverá más simple (podremos aislar las herramientas más funcionales) y se volverá más fácil de suministrar.

Necesitamos saber de qué nos podemos deshacer, dónde podemos simplificar. Porque los tratamiento deben ser accesibles, fáciles, disponibles. Hay pacientes que entraron en el hospital o el sistema a los 12 y salen a los 20 con más problemas y uno supone que van a necesitar más de 6 meses para recuperarse, y otros con igual diagnóstico que tienen otra severidad y mejor funcionamiento y van a requerir de otro tipo de asistencia, otra intensidad.

De alguna manera el diagnóstico no puede decidir cuánto tratamiento se necesita. En DBT tenemos el propósito de saber quién necesita qué por cuánto tiempo. Precisamos que el DBT mejore, y que funcione con aquellos que no funciona. Necesitamos ver las necesidades y perfilar el tratamiento. Tenemos que encontrar una respuesta para los pacientes que en salud mental no mejoran con los tratamientos disponibles. Es mi desafío.

En DBT la importancia en el entrenamiento de habilidades conductuales es vital, pero también es un aspecto criticado

Alguien una vez me dijo, estas habilidades son las que tu madre te ha enseñado.  Y yo respondí, sin duda, el único problema es que mucha gente no ha tenido madres que les han enseñado.

Y creo que esto es una metáfora de un mundo que en su currículo de enseñanza no incluye herramientas básicas como la regulación emocional o la eficacia interpersonal.

La investigación sostiene que este entrenamiento es vital para el proceso de cambio.

¿Cuál es la difusión actual del DBT?

Ya existen modelos que son casi preventivos, como el uso de habilidades en regulación emocional que se usan en las escuelas, que tendrán un sustancial impacto. Veo cómo estos conceptos están llegando a múltiples áreas, me sorprende gratamente escuchar a un maestro en una entrevista sobre los cambios en la escuela, hablar de Habilidades en la Regulación de las Emociones o en uso de la atención plena en el aula. ¡Los pacientes con TLP nos están enseñando tanto! Por otro lado, ver el programa de DBT en cárceles o institutos de adolescentes me fascina. En diferentes contextos podemos ver los resultados. Por suerte todos están imbuidos de que debemos hacer ciencia, sino no podremos diseminar prácticas basadas en la evidencia y abandonar esa historia donde esos programas empiezan de cero cada vez que una generación cambia.

¿En qué problemas conductuales está demostrada su eficacia? 

Hay diferentes niveles de validación en las psicoterapias, que incluyen la duplicación de los estudios en otros centros, en otros idiomas y otras culturas. Eso está en pleno proceso actualmente.

Acumulamos suficiente evidencia para trastorno límite de la personalidad, los consultantes suicidas o con conductas mal llamadas parasuicidas — si no hay intencionalidad, ¿para qué llamarlos de ese modo? —, los trastornos alimentarios, los trastornos por uso de sustancias, depresión en ancianos y los novedosos resultados con población carcelaria.

Actualmente la validación en TEPT, los trastornos de ansiedad múltiples y complejos, la depresión crónica, los adolescentes con problemas conductuales y tentativas de suicidio, los consultantes con problema de impulsividad (que deberíamos redefinir), el alcoholismo, el juego patológico, y los catalogados como altos consumidores de salud, están en camino. Cómo puede notar, es un grupo heterogéneo de diagnósticos, pero homogéneo desde el punto de vista conductual. Y desde el punto de vista de los prestadores también: los pacientes difíciles.

Pero parte del secreto es que tenemos una estructura donde podemos incluir terapias basadas en la evidencia, agregarlas, un add on. No hay que inventar un tratamiento para el Trastorno por Pánico. ¡Ya ha sido inventado!

Algunos de los consultantes tienen: ideación suicida, fobia social, problemas sociales, abandono escolar, historia de trauma y además: Pánico. No nos quedó otra que armarlo de tal modo que podamos instrumentar lo que funciona en un marco que haya demostrado que también funciona. Podemos incluirlo, modularlo en un programa más consistente, orgánico. Diseñamos un tratamiento que puede ser administrado para problemas complejos y múltiples.

Permite conductualmente jerarquizar problemas, trabajar motivación al cambio. Por eso quizás no sea necesario para la población que tiene problemas y objetivos simples —espero que no se confunda con simpleza—: Una consulta solo por un trastorno por pánico no requiere de estos andamios.

Me gustaría saber qué opina usted de la mentalización (MT)

Es un excelente tratamiento diseñado por excelentes terapeutas. Son muy diferentes el MT y el DBT conceptualmente, salvo porque DBT tiene mucho de mentalización y la mentalización tiene mucho de DBT.

Es interesante cómo los problemas claves son resueltos de alguna manera parecida. Nadie duda actualmente que un programa es mejor que ningún programa, que es necesario un equipo de personas por encima de un tratamiento solitario, que la asociación de consultantes en grupos es útil. Y estas son variables muy similares, se trata de un tratamiento organizado y estructural.

La mentalización está basada en la idea de que el consultante tiene que ser capaz de comprender lo que está pasando en su mente exactamente como opuesto a lo que ocurre fuera de su mente y cómo “leer” a los otros, calcular los efectos de sus conductas en los demás. Y el DBT apunta a lo mismo.

Quizás no necesitamos un hospital de día en DBT y tal vez los tiempos para conseguir cambios sean más breves. Pero la mentalización es un tratamiento amable, respetuoso como el DBT. Y estos pacientes necesitan mucho de eso.

Se ha hablado mucho de la falta de empatía de los consultantes, y discrepo con esa idea. Es más, creo que es todo lo contrario, estos pacientes son muy, demasiado, empáticos. Aclaro este punto porque me parece sustancial al DBT.

Para ir terminando, se ha criticado la alta estructuración del programa…

Sí, es verdad, es un tratamiento estructurado. Se trata de un condimento que las evidencias sostienen como indispensable. Al mismo tiempo es plástico, por ejemplo los objetivos del tratamiento se mueven según los requerimientos del consultante. Eso permite que sea considerado el individuo como alguien diferente caso a caso. Es dirigido por principios, modular, es directivo y manualizado, pero flexible, tiene muchas estrategias motivacionales y mantiene la dialéctica entre cambio y validación. Creo que es importante destacar que se trata de una comunidad de profesionales interactuando con una comunidad de consultantes. Este principio es vital para comprender la dinámica de equipo que inspira el programa. Muchos terapeutas refieren que este programa también reduce el burnout.

Gracias a Pablo Gagliesi por la entrevista y por permitirnos compartirla.