Cristian Javier Garay es Doctor en psicología, Magister en Cultura y Sociedad con Mención en Concepciones sobre la salud, psicólogo clínico, docente de licenciatura y posgrado en la Universidad de Buenos Aires (UBA), subsecretario de investigaciones en la Facultad de Psicología de la UBA y autor de varios libros como: Terapia cognitivo conductual y Psicofarmacología y Tratamientos psicológicos contemporáneos con apoyo empírico.
Con más de 20 años de experiencia, Garay ha sido disertante en varios congresos y jornadas y ha recibido reconocimiento por su contribución a la mejora de la calidad de vida de las personas. Además ha trabajado por la difusión de tratamientos basados en la evidencia que realmente ayuden al paciente.
En esta entrevista podes conocer sobre su trayectoria, las razones detrás de su decisión de seguir una corriente poco popular en Argentina y su opinión sobre modalidades transdiagnóstico, tratamientos combinados, el trabajo interdisciplinario y los desafíos de la psicología en el futuro, entre otros datos muy interesantes.
Primero gracias por permitirme esta entrevista. Para comenzar ¿cuántos años de ejercicio profesional tenés?
Muchas gracias por la entrevista Lara, para mí es un placer. Bueno me gradué a mediados de 1997 y comencé ese año con la actividad docente en la materia Problemas antropológicos en psicología y al año siguiente en Psicoanálisis: Freud, luego los primeros pacientes y la residencia de Psicología Clínica. ¡Serán ya más de 20 años! El tiempo no para…
¿Qué te llevó a inclinarte hacia la rama de la terapia cognitivo-conductual
y, actualmente, especializarte en los procesos transdiagnósticos y de
metacognición como parte de las innovaciones en TCC?
Fue un largo camino. Cuando estudié, en la Facultad de Psicología de la UBA no existían materias clínicas que no tuviera orientación psicoanalítica. Por otra parte, a mí siempre me había interesado la filosofía contemporánea, particularmente me había adentrado en la lectura de autores como Nietzsche, Heidegger, Foucault y Deleuze. Filósofos críticos y de ardua lectura. Intentaba leer los originales en francés e incluso comencé a estudiar alemán los sábados a la mañana. Lacan me parecía interesante pero muy conservador. Además, había estudiado Bellas Artes y me había dedicado a la pintura, desde los 16 a los 22 o 23 años, con bastante pasión y cursando casi todo el Profesorado de pintura. En ese contexto, claramente las terapias cognitivo-conductuales (TCC) me eran desconocidas y ajenas.
notaba que los debates teóricos estaban muy lejos de la práctica clínica y me sentí muy defraudado
Al graduarme, mientras dictaba clases de Freud, y luego de un intento no muy serio e infructuoso, obtuve un cargo en la residencia de psicología clínica del Hospital Cosme Argerich, en el barrio de la Boca. Esa experiencia puedo decir que cambió todo para mí.
Tanto en la guardia externa como en el trabajo con mis compañeros de camino, los médicos residentes de psiquiatría, notaba que los debates teóricos estaban muy lejos de la práctica clínica y me sentí muy defraudado. Entre mis colegas psicólogos, había quienes se centraban en la clínica con buenas intenciones y honestidad, de un modo un tanto empírico y otros que se sumergían en complejas disquisiciones teóricas, muy lejanas de los problemas clínicos que atendían.
Rápidamente, comencé a buscar marcos teóricos más cercanos a los problemas clínicos que aquejaban a mis pacientes, una población en la que se conjugaban con dificultades socioeconómicas serias en el contexto de la situación previa a la gran crisis económica y política del año 2001. Sentí que debía proveer una ayuda.
En la búsqueda de modelos alternativos, conocí algunos modelos sistémicos y junto a nuestro docente de psicofarmacología del hospital, Omar Alva, ex-residente del Hospital y un gran amigo que falleció el año pasado trágicamente, buscamos evidencia en revistas científicas sobre tratamientos psicológicos. Él fue uno de los primeros en mencionarme la TCC y averiguamos con quién estudiar.
Surgió entonces la recomendación de Eduardo Keegan, con quien comenzamos a estudiar junto a Guido Korman. Fue un gran viraje para mí. No solamente por la solidez científica de los modelos sino por los resultados que observé en los pacientes. Sentí que los ayudaba y eso fue fundamental. Los cinco años de residencia fueron todo para mi formación como clínico.
La filosofía perdió interés y gradualmente fui abandonando su lectura. La docencia, mi otra pasión, siempre tuvo un lugar importante y a medida que me formaba como clínico, comencé a trabajar como ayudante en la cátedra de Eduardo, un rico espacio de formación y actualización permanente. Eduardo siempre supo traer los debates más actuales de la psicoterapia y de las TCC a las reuniones de cátedra.
Los cinco años de residencia fueron todo para mi formación como clínico
Luego tuve oportunidad de realizar mi doctorado y estudiar en el Beck Institute de Filadelfia. Fue una gran experiencia. La verdad es que resultó muy interesante intercambiar formación y recorridos con investigadores de diferentes partes del mundo. Allí conocí personalmente a Donna Sudak de la Universidad de Drexel y a Claudi Bockting de la Universidad de Amsterdam con quienes mantenemos un productivo intercambio y enriquecedor contacto.
¿Podrías explicarnos, resumidamente, en qué consisten los abordajes y tratamientos transdiagnósticos?
Los abordajes transdiagnósticos surgen como respuesta al problema de las comorbilidades por un lado y al surgimiento de numerosos modelos terapéuticos para cada problema clínico. Los sistemas diagnósticos operativos dan lugar a una gran cantidad de trastornos mentales que, como era esperable, cuánto más numerosos son, más solapamiento y “comorbilidad” hay entre ellos.
La palabra comorbilidad puede dar lugar a creer que son patologías diferentes que se presentan conjuntamente por azar. El estudio de estos problemas clínicos desde una perspectiva no categorial, permite ver los aspectos en común, las dimensiones transdiagnósticas o procesos psicológicos y neurobiológicos comunes a diferentes entidades nosográficas.
Así, autores como Harvey pudieron observar que la rumiación, el sesgo negativo, la preocupación, la evitación y otros procesos cognitivos y conductuales son comunes a diferentes patologías. Por otro lado, al estudiar las diferentes TCC para estos problemas vemos que presentan gran similitud y que las diferencias son pequeñas o a veces son teóricas y clínicamente se asemejan más. El narcisismo de las pequeñas diferencias diría un psicoanalista. Eso traía aparejado el problema para los clínicos de tener que capacitarse en innumerables modelos.
Los enfoques transdiagnósticos o modelos unificados como el de David Barlow para los pacientes con ansiedad y depresión o el de Christopher Fairburn para los trastornos alimentarios, permiten reducir el tiempo de capacitación de los profesionales y centrarse en los aspectos comunes de diferentes protocolos que atacan los procesos cognitivos y conductuales centrales de un conjunto de patologías. De este modo, trabajando sobre una dimensión común a los trastornos depresivos y de ansiedad, remite la sintomatología ansioso-depresiva sin necesidad de comenzar primero por la ansiedad y luego abordar la depresión o viceversa. Esto es un gran avance porque vuelve a los abordajes más accesibles por parte de los clínicos y a través de ellos disponibles para los pacientes.
¿Consideras que todavía estén vigentes la concepción de “segunda ola” y “tercer ola” en las terapias basadas en la evidencia? ¿Por qué?
Por un lado está la historia de las TCC. Creo que los investigadores como Steven Hayes o cualquier otro no deben jugar a ser historiadores. En primer lugar, porque no lo son y seguramente caen en innumerables errores. En segundo lugar, porque participan de la historia y no tienen la distancia necesaria para estudiar el fenómeno del que forman parte. Finalmente, y podríamos seguir, por los intereses que los investigadores tienen en juego.
Las “olas” definidas por alguien que se atribuye el lugar de la “nueva ola” es claramente algo muy sesgado. Se podría decir lo mismo de la “historia de la revolución cognitiva” de Gardner o de la “contribución a la historia del movimiento psicoanalítico” de Freud.
Entonces, sobre este punto, dejemos el estudio de la historia para los amigos historiadores que pueden y saben hacer su trabajo. Por otro lado, es cierto que las TCC han ido cambiando desde la fusión entre las terapias conductuales y las terapias cognitivas cerca de la década del ’80. El cambio es más gradual y menos revolucionario de lo que se cree.
Las “olas” definidas por alguien que se atribuye el lugar de la “nueva ola” es claramente algo muy sesgado
Los modelos no son tan antinómicos en general aunque algunos son muy diferentes en particular. Podemos ver que la inclusión de la práctica de mindfulness, la aceptación y la validación, la importancia de la relación terapéutica, el foco en procesos más que en contenidos de la cognición, el uso de metáforas y ejercicios más experienciales forman parte de las TCC contemporáneas y todos esos elementos no eran parte de la TC estándar de Aaron T. Beck para la depresión o de la terapia racional de Albert Ellis.
Los modelos han ido evolucionando, y sin duda hay un ala más conductual, representada por Steven Hayes y una más cognitiva, representada por Stefan Hofmann. Esto ha sido así desde hace mucho tiempo y no es una novedad. Las dos asociaciones internacionales de TCC representan esas dos alas. Recientemente, sin embargo, ambos representantes acordaron en mantener la unidad del campo y postular la TCC basada en procesos. Cómo entendemos los procesos es igual materia de discusión y seguramente el debate continuará probablemente porque también hay una diferencia filosófica o ideológica que no se zanjará con estudios empíricos.
¿Decidiste estudiar esas diferentes ramas de la psicología mucho después de egresar como psicólogo de la UBA? ¿Por qué?
Como te comentaba, mi formación como psicólogo clínico fue fundamentalmente en el posgrado de la UBA de Eduardo, en el que ahora soy docente y en la residencia de psicología. Esos dos elementos me dieron la formación que tengo hoy en día. Para mí fue un gran complemento.
La actividad docente y de investigación que realizo en la UBA es la que me permite un constante aprendizaje y la verdad es que aprendo de mis colegas, alumnos y pacientes todos los días
Por aquellos años, Eduardo y su equipo además aceptaron amablemente supervisarnos, en forma gratuita a los residentes en formación. Ese valioso gesto trato de repetirlo y hoy me encuentro vinculado a actividades de supervisión y formación de residentes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y de la Facultad de Psicología. Es un trabajo que realizo con gran placer y es una forma para mí de retribuir todo lo que recibí y continuo aprendiendo de la UBA, la Universidad Pública y del Hospital Público.
La actividad docente y de investigación que realizo en la UBA es la que me permite un constante aprendizaje y la verdad es que aprendo de mis colegas, alumnos y pacientes todos los días. Ciertamente acuerdo en considerar que la práctica basada en la evidencia debe soportarse en la docencia, la clínica y la investigación.
¿Creés que todos tus estudios se complementan entre sí? ¿Por qué?
Tal vez, seguramente todo se integra de algún modo aunque no podría precisar bien cómo. Por ejemplo, mis estudios de arte, de la filosofía de Nietzsche y la TCC no sabría cómo se complementan. Más allá de la cultura general que creo es una ventaja para cualquier persona, haga lo que haga, no sé si puedo decir mucho más. Es decir, no sé si recomedaría a los colegas o futuros colegas que estudien arte o Nietzsche.
Sí, les digo que no pierdan tiempo con tantas teorías y lean investigaciones empíricas, que sepan de ciencia, de tratamientos para la salud, que conozcan más del cerebro y su funcionamiento, que se familiaricen con los debates actuales en el campo de la psicología y los tratamientos psicológicos y no psicológicos disponibles. Todo eso sin duda les servirá. El otro día me sorprendió que una experimentada colega desconociera que existen tratamientos psicológicos para los tics. Y que contara cómo dijo a los familiares de un niño aquejado por ese problema que tales tratamientos no existían.
les digo que no pierdan tiempo con tantas teorías y lean investigaciones empíricas, que sepan de ciencia
Debemos dar información confiable a los pacientes. Es nuestro deber ético. No podemos permitir que la ignorancia triunfe. La gente tiene derecho a conocer los tratamientos disponibles para sus problemas y nosotros tenemos el deber como profesionales de la salud de brindar ese conocimiento y hacer lo que esté a nuestro alcance para ofrecer esos tratamientos o al menos derivar a los pacientes hacia quienes los realicen. Infinidad de veces vemos cómo personas pasan años sin acceder a los tratamientos que podrían ayudarlos, años sufriendo limitaciones y las consecuencias de patologías tratables.
¿Cuál es tu opinión acerca de los tratamientos combinados con psicofarmacología?
Mi opinión es que son una herramienta muy importante para el trabajo con pacientes aquejados por problemas mentales severos y crónicos y una buena alternativa cuando no podemos ayudarlos con una monoterapia. No es ético tampoco quedarse intentando
con un tratamiento psicológico por años si la persona no mejora de sus síntomas. Es necesario pensar e incluir estrategias de reemplazo o potenciación entre psicofarmacología y psicoterapia. Esa es mi opinión.
Debemos dar información confiable a los pacientes. Es nuestro deber ético. No podemos permitir que la ignorancia triunfe
La evidencia para sostener dicha opinión, sin embargo, es escasa. Necesitamos más estudios sobre la utilidad de esta frecuente práctica. De hecho sabemos que no es demasiado útil para pacientes con trastornos de ansiedad pero sí para pacientes con depresiones crónicas o con trastornos bipolares o psicóticos. En estos últimos, resulta también necesario incluir otras herramientas que colaboren con su inserción social, incrementen su autonomía y aborden la compleja trama de problemas que se derivan de patologías tan devastadoras como la esquizofrenia.
Al formar parte de la residencia de un hospital, creo que trabajaste con varias disciplinas y profesionales simultáneamente, ¿qué opinás del trabajo interdisciplinario?¿Qué aportes consideras que otorga?
Creo que es tremendamente enriquecedor. Es difícil y te enfrenta a la resolución de problemas concretos, institucionales, comunicacionales, interpersonales. Las instituciones, las profesiones, los roles, las jerarquías, a veces interfieren con la tarea clínica de modos sorpresivos y nunca previstos por lo que uno estudia. Es necesario ser creativo, estar con los pies en la tierra y tener la mente abierta a diferentes opciones de intervención. Me parece un ámbito sumamente desafiante y enriquecedor para cualquier psicólogo. Recomiendo mucho la práctica en concurrencias o residencias para quienes se quieran formar como clínicos.
¿Cuándo comenzaste a ser docente? ¿Qué te llevó a hacerlo?
La docencia me interesó desde siempre. Recuerdo que en la residencia me decían “el profesor”. Me hace reír eso cuando lo recuerdo. No sé por qué pero siempre me gustó dar clases. No soy particularmente extrovertido, sino más bien lo contrario. Pero me ayuda mucho a pensar los temas que estudio. La verdad es que transmitir un tema complejo con claridad es el principal desafío. Y aprendo mucho de las preguntas y comentarios de los alumnos.
También vi que publicaste varios artículos e investigaciones ¿Sobre qué temáticas has redactado e investigado (en líneas generales)? ¿Qué te llevó a elegir esos asuntos?
Bueno, una gran parte tiene que ver con los temas que fui mencionando. Escribir es un ejercicio que ordena mis ideas. Algunos son resultados de investigaciones empíricas. Otros, revisiones sobre algún tema en particular.
Por ejemplo, me sorprendía que en el hospital público, atendiendo mucha gente migrante, con bagajes culturales muy diversos, usáramos modelos y teorías europeos sin ningún esfuerzo de adaptación cultural formalizado y explícito. En eso estaba cuando me topé con los síndromes dependientes de la cultura y la guía para la formulación cultural del DSM. Les pregunté a mis compañeros sí lo conocían y nadie sabía siquiera de su existencia. O los que lo conocían, sonreían como si fuera algo anecdótico o simpático pero sin dudas poco relevante o poco serio.
Con Guido Korman diseñamos un cuestionario para indagar acerca del conocimiento y uso de estas herramientas para reducir el sesgo etnocéntrico de una clasificación diagnóstica desarrollada en una determinada cultura. Nos topamos con que muy pocos lo habían leído o sabían de su existencia y casi nadie lo había utilizado. Y bueno, cosas así me interesaron siempre. Detectar blancos en nuestra formación y llamar la atención sobre su importancia y la necesidad de incluirlo en la capacitación formal. Algo similar hicimos sobre las Guías Clínicas o sobre el Tratamiento Combinado.
Escribiste dos libros interesantísimos: “Terapia Cognitivo Conductual y Psicofarmacología” y “Tratamientos psicológicos contemporáneos con apoyo empírico” ¿Querés contarnos cómo surgieron las ganas para llevar a cabo la redacción y publicación?
¡Agradezco mucho por lo de interesantísimos! Son el resultado de estas investigaciones. El libro sobre TCC y psicofarmacología es el resultado de ese problema: psiquiatras y psicólogos trabajamos muchas veces juntos, pero no tenemos bibliografía clara y directa que diga cuándo combinar psicofármacos con psicoterapia y cuándo no.
Con respecto al libro sobre innovaciones tiene que ver más con la actividad docente. Junto a Eduardo y Guido venimos hace muchos años estudiando los modelos de la llamada “tercera ola”, de hecho hicimos el entrenamiento en el modelo de mindfulness de Jon Kabat-Zinn con María Noel Anchorena y un workshop con Marc Williams. De eso resultó un curso de posgrado que dictamos hace casi 10 años en la UBA, junto a Guillermo Lencioni y Fabián Maero, quien fue primero alumno y era tan buen alumno que lo incorporamos al equipo.
¿Cuál es tu experiencia en relación a la publicación de dichos libros? ¿Hay proyectos de próximos?
La experiencia es muy buena. Mucho pero mucho trabajo. Sin embargo, la satisfacción es enorme. Los siguientes pasos serán actualizar el libro de tratamientos combinados. Tengo en mente varios proyectos en este sentido. Hay mucho por hacer en nuestro país para la formación de los psicólogos. Si bien somos el país con más psicólogos del mundo por habitante, tenemos mucho por crecer en la profesión.
Hoy en día ¿trabajás con alguna población en particular?
Como clínico me centro en la asistencia de pacientes con trastornos emocionales, ansiedad y depresión y pacientes con síntomas psicóticos.
Para ir cerrando, ¿qué desafíos creés que tenga la Psicología a futuro? ¿Por qué?
Creo que tenemos por un lado que integrarnos más con las neurociencias y los tratamientos biológicos, más allá de la psicofarmacología, tratamientos como la estimulación magnética transcraneal, etc., y por otro lado, tenemos que integrar más la tecnología en nuestros tratamientos. No creo que la psicología clínica permanezca igual tras la importancia que las nuevas tecnologías están teniendo en nuestras vidas y el modo en que esto ha impactado e impactará en nuestra cotidianeidad.
