Enfocarse en las creencias centrales negativas de la depresión quizás no sea la mejor opción

Volvemos con una nueva reseña de investigación, como para mantenerlos empíricos y al día, y para ayudarlos a renovar sus temas de conversación para los cocktails, galas, y fiestas que son parte del glamour rutinario de la vida del psicólogo.

Con ese objetivo volveremos hoy entonces a visitar el tema de los componentes de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 2010), y su impacto sobre la depresión.

Como sabrán, TCC no es un modelo de psicoterapia que utilice una única forma de intervención, sino que emplea varias estrategias terapéuticas, con distintos fines y en diferentes etapas del tratamiento. Las más conocidas (aunque no las únicas) son las estrategias de Activación Conductual (AC), las de Reestructuración Cognitiva (RC), y las estrategias para el trabajo con las Creencias Centrales (CC; también llamadas esquemas). Varias investigaciones se han llevado a cabo en las últimas décadas analizando el impacto diferencial de los distintos componentes de tratamiento (Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996; Webb, Beard, Kertz, Hsu, & Björgvinsson, 2016).

En otros artículos hemos recorrido algunos de estos temas (por ejemplo, en este describimos un análisis de componente, y en este otro hemos analizado una investigación que comparó el impacto del uso de habilidades de TCC, Terapia Dialéctico Conductual, Activación Conductual y Terapia de Aceptación y Compromiso), pero de momento baste decir que hasta ahora la evidencia señala con bastante firmeza que el componente de activación conductual (el más simple del tratamiento TCC), es igual de eficaz que los componentes más complejos (hemos reseñado una investigación así en este artículo ). La evidencia disponible, junto con el hecho de que AC es un tratamiento relativamente sencillo de aprender e implementar, ha llevado a que Activación Conductual se incluya (o más bien, se vuelva a incluir), como tratamiento de primera línea para depresión.

La investigación que hoy reseñamos (Hawley et al., 2017), vuelve sobre este tema desde una perspectiva ligeramente distinta, y sus resultados, bastante inesperados (al menos para mí, que me emociono con poco), tienen consecuencias clínicas notables.

Sí, ya sé, están ardiendo de deseo de ver los datos, correlaciones y análisis, pero modérense, que hay gente mirando. Permítanme primero describir la investigación en sí.

La investigación

La investigación fue publicada en Elsevier hace tan sólo unos días, y se centra en el efecto diferencial que tiene la utilización de las diferentes habilidades TCC sobre el alivio de los síntomas de depresión.

Como mencionamos, TCC utiliza distintas estrategias terapéuticas, y en cierto modo, puede decirse que cada una de las estrategias nombradas en la sección previa está dirigida a fomentar la adquisición de alguna habilidad psicológica por parte del paciente, y se hipotetiza que la adquisición y el uso de estas habilidades genera alivio sintomático.

Esquemáticamente, podríamos decir que al principio del tratamiento TCC para depresión se trabajan habilidades de activación conductual (AC): monitoreo del estado de ánimo y actividades, y la planificación de actividades que mejoren el estado de ánimo y la energía del paciente (cabe aclarar que activación conductual como tratamiento autónomo incluye otros elementos que no están presentes cuando se utiliza solo como componente de TCC).

A medida que el estado de ánimo mejora, TCC introduce habilidades de reestructuración cognitiva (RC), que son habilidades para detectar y evaluar pensamientos automáticos disfuncionales, con el objetivo de generar un pensamiento más balanceado. Finalmente, el terapeuta TCC trabaja con habilidades sobre las Creencias Centrales (CC), para identificar y modificar las formas estables en las que el paciente se ve a sí mismo, el mundo, y el futuro (la conocida “tríada cognitiva” de Beck).

En la investigación que reseñamos, el propósito fue indagar si la frecuencia del uso de cada una de estas habilidades por parte de pacientes deprimidos estaría asociada a distintos cambios sintomáticos. Dicho de otro modo, ¿qué pasa con los síntomas depresivos cuando un paciente usa con más frecuencia las habilidades de AC? ¿aumentan, siguen igual, disminuyen, y cuánto? ¿Qué pasa cuando usa más las habilidades RC, o las CC? ¿Qué pasa cuando las usa menos o si no las usa en absoluto? ¿La severidad de los síntomas depresivos modera el impacto de cada una de las habilidades?

La metodología

Los investigadores trabajaron con 356 pacientes diagnosticados con depresión mayor o distimia, repartidos en 43 grupos de entre 8 y 10 participantes, en donde recibieron terapia TCC en forma grupal, bajo la forma de 14 sesiones semanales de dos horas. En cada grupo las sesiones fueron coordinadas por dos profesionales utilizando el protocolo Mind over Mood (Greenberger & Padesky, 1995), un manual TCC que enseña a implementar las habilidades que hemos descripto en la sección anterior (AC, RC, CC, entre otras).

En cada sesión los pacientes completaron un BDI-II (el Inventario de Depresión de Beck, una medida estándar para depresión, pueden leer este artículo que publicamos sobre las escalas para depresión; también vean Beck, Steer, & Carbin, 1988), y además un cuestionario llamado Homework Practice Questionnaire (HPQ), específicamente desarrollado por los investigadores para reportar la frecuencia y duración de la práctica entre sesiones. La intención del HPQ es evaluar la frecuencia con la cual las distintas habilidades TCC son utilizadas cotidianamente por el paciente.

Así diseñado, este abordaje nos deja entonces con dos resultados principales para cada paciente durante las 14 semanas que duró el tratamiento:

1. Variación de síntomas depresivos medidos en cada sesión.
2. Frecuencia de la utilización de cada habilidad TCC en cada semana.

La investigación entonces se dirigió a elucidar si habría un vínculo entre (1) y (2), y en caso de haberlo, qué vínculos habría. Para esto utilizaron un abordaje de modelado estructural denominado Latent Difference Score (McArdle & Hamagami, 2001), una forma de analizar los datos que permite explorar las variaciones temporales y dinámicas entre esas dos variables.

Resultados

Lo primero que encontraron los investigadores es que efectivamente hay una relación entre el uso de habilidades TCC y la variación de los síntomas depresivos (esto es algo positivo, ya que una de las posibilidades es que no haya ninguna variación, que diera lo mismo), y más específicamente, se encontró que a mayor utilización de las habilidades entre sesiones, el cambio en los síntomas depresivos fue mayor.

Hasta aquí no hay realmente una sorpresa. Es esperable que cuanto más se apliquen las habilidades TCC en la vida cotidiana, el cambio en los síntomas depresivos sea mayor. Lo interesante viene cuando consideramos el patrón de cambio en los síntomas que cada una de las habilidades genera.  A partir de los datos disponibles por el análisis LDS, los investigadores modelaron el cambio en los síntomas depresivos que podríamos observar cuando cada habilidad no fue usada en absoluto (0), si fue usada una vez (1), o (2) veces entre sesiones. También, el análisis contempló el grado de severidad de los síntomas depresivos, separando los pacientes con depresión leve a moderada, de los pacientes con depresión severa.

Veamos a continuación de qué manera el uso de cada habilidad afectó los síntomas de depresión

Activación conductual (AC)

Para esta habilidad el mayor uso fue asociado a mayor reducción sintomática en los síntomas depresivos. En concreto, para los pacientes de severidad leve a moderada,

• la no utilización de habilidades BA (0) se asoció con un incremento de 6.02 puntos en el BDI a lo largo de 7 sesiones, mientras que
• los pacientes que utilizaron una vez la habilidad (1), experimentaron una reducción acumulada de 5.69 puntos en el BDI, y
• los pacientes que utilizaron dos veces la habilidad (2), experimentaron una reducción acumulada de 11.15 puntos en el BDI.

Para los pacientes de severidad alta lo que encontraron fue lo siguiente:

• no utilización de habilidades BA (0) se asoció con una disminución de 3.02 puntos en el BDI
• los que utilizaron la habilidad 1 vez (1), experimentaron una reducción acumulada de 6.90 puntos.
• los que utilizaron la habilidad dos veces (2), experimentaron una reducción acumulada de 9.82 puntos.

Es decir, para la habilidad de AC, mayor uso fue asociado a mayor reducción en síntomas depresivos, pero este cambio fue mayor para pacientes de severidad media que para pacientes de alta severidad.

Esto último es llamativo porque investigaciones anteriores que evaluaron el impacto de AC han encontrado justo lo contrario, es decir, que ayuda más a los pacientes de alta severidad(por ejemplo, Dimidjian et al., 2006), pero hay que tener en cuenta que AC en este protocolo Mind over Mood, en donde es sólo una parte del tratamiento abordada desde una óptica más bien cognitiva, no es lo mismo que AC en los protocolos específicos, en donde es abordada desde una perspectiva conductual.

Reestructuración Cognitiva

Para RC, también en general su mayor uso fue asociado a mayor cambio en síntomas depresivos, pero sin importar la severidad de los pacientes. Es decir, para pacientes con severidad media

• 0 utilización de la habilidad: incremento de 5.82 puntos en el BDI
• 1 utilización de la habilidad: 5.36 puntos de reducción en el BDI
• 2 utilización de la habilidad: 10.08 puntos de reducción en el BDI

Mientras que para los pacientes de alta severidad el patrón fue:

• 0 utilización de la habilidad: incremento de 2.24 puntos en el BDI
• 1 utilización de la habilidad: 9.44 puntos de reducción en el BDI
• 2 utilización de la habilidad: 15.28 puntos de reducción en el BDI

Es decir, la frecuencia de utilización de habilidades RC fue de ayuda en los síntomas depresivos, sin importar la severidad de los pacientes. Aquí tampoco hay nada inesperado, es una predicción central del modelo de tratamiento.

Creencias centrales

Esta es la parte que más me llamó la atención de la investigación. Para evitar spoilers, veamos primero los datos y luego hablemos de lo que significan. Para los pacientes de severidad media, el patrón de cambio en los síntomas depresivos según el uso de habilidades de Creencias Centrales fue:

• 0 utilización de la habilidad: incremento de 0.31 puntos en el BDI
• 1 utilización de la habilidad: 7.02 puntos de incremento en el BDI
• 2 utilización de la habilidad: 13.28 puntos de incremento en el BDI

Para los pacientes de severidad alta, el patrón fue:

• 0 utilización de la habilidad: disminución de 7.03 puntos en el BDI
• 1 utilización de la habilidad: 1.08 puntos de reducción en el BDI
• 2 utilización de la habilidad: 5.17 puntos de incremento en el BDI

Esto es notable. Dicho de manera simple, estos datos significan que en líneas generales, cuanta más utilización hubo de las habilidades de creencias centrales o esquemas, la depresión tendió a empeorar significativamente. En cambio, cuando los pacientes se abstuvieron de utilizar la habilidad CC, siguieron igual o incluso mejoraron.

Analizando los resultados

¿Qué significa todo este desparramo de números, siglas, y tedio ecuménico? Miren, los autores lo resumen bien:

“Los clínicos a menudo eligen trabajar creencias centrales en el tratamiento de la depresión, especialmente con pacientes severamente deprimidos que tienen una alta activación de las CC. Nuestros análisis sugieren que enfocarse en las CC negativas está asociado con elevación subsecuente en los puntajes de síntomas de depresión. Por tanto, los clínicos deben estar al tanto de que cambiar de estrategias de AC o RC a estrategias CC puede aumentar la probabilidad de que los síntomas depresivos empeoren”

Notable, ¿no? Es posible que si la investigación hubiese sido más larga (solo abarcó 14 sesiones), quizá el patrón de cambio sintomático hubiese sido distinto a largo plazo; no lo sabemos. Lo que sí sabemos que el trabajo con creencias centrales, con la forma en que el paciente ve el mundo, a sí mismo, y el futuro, suele efectivamente ser tomado como foco de las sesiones con pacientes deprimidos, y que en esta investigación los resultados nos están diciendo que no es una buena idea empezar por ahí. Es notable porque se trata de un recurso central en TCC para depresión, y los datos nos están diciendo que podría ser contraproducente.

En cierto modo, tiene sentido. Las habilidades AC y RC son concretas: tienen que ver con cambios conductuales, con lo que sucede en este momento y cómo responder de manera específica. Las habilidades CC, en cambio, son más bien abstractas y generales. En el caso de las personas con depresión, que suelen exhibir una tendencia a la rumiación, es comprensible que trabajar con ideas generales en lugar de cambios concretos contribuya a alimentar esa tendencia a la rumiación.

Las implicaciones tentativas para la clínica TCC de la depresión podrían ser las siguientes:

• Enfocar el tratamiento en cambios conductuales a través de habilidades AC y RC, en lugar de trabajar sobre creencias sostenidas de manera duradera (CC). Esto es especialmente importante cuando se utiliza una intervención de duración acotada.
• Los autores sugieren lidiar con las CC que pudieran surgir como si fueran pensamientos automáticos, es decir, examinando su especificidad y evidencia para esa situación en lugar de tratarlos como CC, en abstracto.
• La práctica entre sesiones de las habilidades AC y RC tiene un efecto significativo sobre los síntomas, por lo cual las sesiones deben facilitar su utilización.

Como siempre, tomen los datos con pinzas. Esto es sólo una investigación, con todas sus fortalezas y sus muchas limitaciones, necesitamos de más evidencia convergente para poder afirmar que trabajar con las habilidades CC sea una mala idea, pero por ahora, tengan en mente que al menos en algunos casos podría no ser la mejor alternativa. Sigan pensando, sigan su curiosidad, sigan su escepticismo.

¡Nos leemos la próxima!

Imagen: Ethan Sykes en Unsplash

Referencias

• Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (2010). Terapia Cognitiva de la Depresión (19th ed.). Bilbao: Desclée De Brouwer.
• Beck, A. T., Steer, R. A., & Carbin, M. G. (1988). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8(1), 77–100. http://doi.org/10.1016/0272-7358(88)90050-5
• Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., … Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. http://doi.org/10.1037/0022-006X.74.4.658
• Dobson, K. S., Hollon, S. D., Dimidjian, S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Gallop, R. J., … Jacobson, N. S. (2008). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(3), 468–77. http://doi.org/10.1037/0022-006X.76.3.468
• Gortner, E. T., Gollan, J. K., Dobson, K. S., & Jacobson, N. S. (1998). Cognitive-behavioral treatment for depression: relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(2), 377–84. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9583341
• Greenberger, D., & Padesky, C. A. (1995). Mind over mood: Change how you feel by changing the way you think. New York: Guilford Press.
• Hawley, L. L., Padesky, C. A., Hollon, S. D., Mancuso, E., Laposa, J. M., Brozina, K., & Segal, Z. V. (2017). Cognitive-Behavioral Therapy for Depression Using Mind Over Mood: CBT Skill Use and Differential Symptom Alleviation. Behavior Therapy, 48(1), 29–44. http://doi.org/10.1016/j.beth.2016.09.003
• Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., … Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304. http://doi.org/10.1037//0022-006X.64.2.295
• McArdle, J. J., & Hamagami, F. (2001). Latent difference score structural models for linear dynamic analyses with incomplete longitudinal data. In L. M. Collins & A. G. Sayer (Eds.), New methods for the analysis of change. (pp. 139–175). Washington: American Psychological Association. http://doi.org/10.1037/10409-005
• Webb, C. A., Beard, C., Kertz, S. J., Hsu, K., & Björgvinsson, T. (2016). Differential Role of CBT Skills, DBT Skills and Psychological Flexibility in Predicting Depressive versus Anxiety Symptom Improvement. Behaviour Research and Therapy, 81, 12–20. http://doi.org/10.1016/j.brat.2016.03.006