EMDR: ¿una pseudoterapia avalada por la APA?

Nota del editor: Este es el primero de dos artículos sobre el EMDR. El primer artículo es una critica al EMDR y su controversial evidencia. El segundo artículo es una respuesta escrita por un grupo de expertos de esta terapia y será publicado el próximo 21 de septiembre.

Se estima que puedan haber al menos unas 400 prácticas psicoterapéuticas distintas con alrededor de una docena de modelos teóricos en las que se apoyan. En las últimas dos décadas una de estas psicoterapias ha recibido especial atención por parte de los medios de comunicación, los profesionales de la salud y los usuarios. Hablo de la Desensibilización y Reprocesamiento por los Movimientos Oculares o EMDR (por sus siglas en inglés).

¿Qué es la Desensibilización y Reprocesamiento por los Movimientos Oculares o EMDR?

Según la organización de EMDR en España es un abordaje psicoterapéutico que propone tratar todo tipo de dificultades emocionales causadas por experiencias difíciles en la vida del sujeto. Así, tratan desde fobias, ataques de pánico, ansiedad y/o angustia, muertes o duelos traumáticos en adultos y niños, hasta accidentes y desastres naturales. También se usa EMDR para mejorar el rendimiento en el trabajo, en los deportes y en las interpretaciones artísticas. Pero su aplicación principal y por la que más se la conoce es por ser un tratamiento eficaz para el trastorno de estrés postraumático (TEPT).

¿Cómo surge la EMDR?

Por pura serendipia. Un día cualquiera de 1987 Francine Shapiro una psicóloga formada en Palo Alto que tenía su consulta privada salió a dar una vuelta por el bosque. Estaba preocupada por una serie de problemas, se sentía ansiosa e inquieta y se dio cuenta que cuando movía los ojos hacia adelante y hacia atrás mirando el entorno gestionaba mejor su malestar. Entonces Shapiro empezó a probar variantes de este “procedimiento” con sus pacientes y comprobó que ellos también se sentían mejor. Esa es la “historia oficial” pero hay otra versión de los hechos: John Grinder, uno de los fundadores de la Programación Neurolinguística o PNL   afirma que enseñó a Shapiro la técnica de movimientos oculares cuando trabajaba a principios de los años 80 en su oficina como administradora. En palabras del propio Grinder, Shapiro se le acercó un día y le comentó que una amiga suya de Nueva York había sufrido una violación y quería ayudarla a superar este trauma. Él le dió una serie de indicaciones entre ellas que usará los movimientos oculares mientras rememoraba el acontecimiento y parece que fue todo un éxito. “Imagina cuál fue mi sorpresa cuando más tarde supe que ella había convertido esas sugerencias en la presentación de un protocolo de un entrenamiento sin hacer referencia a la fuente, con un copyright, y con un conjunto bastante riguroso de documentación que esencialmente no permite a los que han sido entrenados enseñarlo al resto del mundo”. Aunque el origen es controvertido, la EMDR ya había nacido.

El primer estudio lo publica Shapiro en 1989 y rápidamente despertó el interés entre los profesionales de la salud mental. Inicialmente la autora desarrolló la EMDR para ayudar a personas que sufren ansiedad asociada al trastorno de estrés postraumático (TEPT) y a las fobias. Sin embargo, poco a poco se ha ido extendido el ámbito de intervención a otra serie de condiciones tales como los trastornos alimentarios, la disfunción eréctil, la depresión o la esquizofrenia.

¿En qué consiste la EMDR?

De forma general, un terapeuta EMDR pide a la persona que visualice el evento traumático de la forma más vívida posible y lo mantenga en su mente. Mientras lo hace, se le pide que siga los movimientos de los dedos del terapeuta de un lado o a otro (de forma muy parecida al reloj de bolsillo de un hipnotizador). Existen variantes donde la persona sigue el movimiento de una luz, donde se utilizan sonidos que van de derecha a izquierda o incluso el golpeteo de los dedos del terapeuta en su cuerpo (técnica conocida como tapping). El objetivo es el mismo: desensibilizar al paciente al malestar, generalmente ansiedad, e integrar el procesamiento de la información. Shapiro explica que funciona porque emula los movimientos oculares rápidos que se dan en el sueño REM y esto hace que se procese adecuadamente la información emocional desagradable. Con el paso del tiempo, después veremos por qué, la propia autora ha ido cambiando la explicación de por qué funciona su técnica y se han postulado otras explicaciones para su eficacia como la sincronización de los dos hemisferios cerebrales, la distracción y la relajación.

La EMDR es un tratamiento avalado por la APA ¿Por qué y para qué?

La EMDR ha sido clasificada por la Asociación Americana de Psicología como tratamiento que cuenta con “Apoyo fuerte en Investigación / Controvertido” para el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los criterios usados por la APA para otorgar este tipo de clasificación puedes consultarlos aquí.

Cabe destacar que la propia APA califica de “controvertido” a la terapia EMDR para TEPT, esto se debe a que la evidencia disponible de la eficacia de EMDR puede ser interpretada de varias formas. Como veremos más adelante, el mecanismo de cambio o mejora en EMDR puede ser la exposición a eventos desagradables y los movimientos oculares una adición innecesaria. La APA advierte: “Si EMDR es simplemente terapia de exposición con una adición superflua, deberíamos cuestionar si la diseminación de EMDR es beneficiosa para los pacientes y el campo”. El hecho de que se necesiten pruebas científicas mucho más concretas que respalden los mecanismos de acción propuestos por los defensores de la EMDR es lo que hace que se mantenga el estatus de “Controvertida” en la APA.

¿Qué nos dicen los estudios de eficacia respecto al EMDR?

Existe un enorme volumen de investigación en relación a la eficacia de la EMDR y la calidad de esta ha ido mejorando mucho durante los últimos 15 años. Voy a intentar resumir lo mejor posible los datos consultados:

1. Funciona mejor que no hacer nada. Numerosos estudios controlados concluyen que la EMDR es superior a la condición de ningún tratamiento, es decir, mejor que la ausencia de tratamiento. Esto se ha comprobado en el alivio de síntomas relacionados con el TEPT y algunos trastornos de ansiedad.
2. Funciona mejor que las terapias de apoyo. La mayoría de los estudios indican que la EMDR es mejor que las condiciones de control en las que los terapeutas simplemente escuchan con atención los problemas de los pacientes. Son denominadas también sesiones de apoyo y se refiere a aquellas en las que no se interviene directamente sobre el problema.
3. No funciona mejor que la terapia cognitivo-conductual (TCC). La mayoría de los estudios suelen comparar la TCC con la EMDR ya que la primera es la que más investigación ha acumulado y la que ha demostrado ser más eficaz para la mayoría de los problemas psicológicos. Cuando se ha comparado EMDR con exposición en imaginación, no han encontrado diferencias en su eficacia ni en su eficiencia, es decir, la EMDR no alcanza objetivos en menos sesiones o más rápidamente que la exposición en imaginación tal como afirman sus defensores. De hecho muchos estudios apuntan a que la EMDR se muestra menos eficaz para el TEPT que las intervenciones cognitivo conductuales centradas en el trauma o la exposición prolongada.
4. No hay evidencia que recomiende el uso de EMDR para trastornos de ansiedad distintos del TEPT, como por ejemplo, fobias (de hecho se ha mostrado menos eficaz que la exposición), el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno de ansiedad generalizada. Como tampoco hay evidencia suficiente para su uso en otros problemas como los trastornos del estado de ánimo, trastornos sexuales, trastornos de la conducta alimentaria o trastornos psicóticos por mucho que sus defensores así lo publiciten.

¿Qué conclusiones podemos sacar de los estudios de eficacia en EMDR?

La advertencia de la APA no puede pasarnos desapercibida. La EMDR es controvertida porque la mayoría de los investigadores interpretan las pruebas de eficacia que muestra la EMDR en los estudios como resultado de la inclusión en su procedimiento de “técnicas de exposición” ya que la intervención en EMDR requiere que las personas visualicen imágenes que les generan ansiedad de forma deliberada y sistemática, una forma de exposición.

Pero, ¿qué es la exposición? La Terapia Cognitivo Conductual para problemas relacionados con la ansiedad se basa en un principio básico de cambio terapéutico: la exposición. En líneas generales, consiste en afrontar, de forma sistemática y deliberada, situaciones o estímulos internos que generan ansiedad u otras emociones negativas y/o provocan el impulso de realizar una acción determinada. El objetivo es que la persona se mantenga en la situación o bien afronte el estímulo interno hasta que la emoción o el impulso se reduzcan significativamente y/o hasta que compruebe que las consecuencias negativas que anticipa no ocurren. Existen 2 tipos principales de exposición: La exposición en vivo  (exponerse a situa­ciones temidas reales en la vida diaria) y exposición en imaginación (imaginar que se están afrontando las situaciones problemáticas y/o que se experimentan los estímu­los internos que generan ansiedad).

“Si EMDR es simplemente terapia de exposición con una adición superflua, deberíamos cuestionar si la diseminación de EMDR es beneficiosa para los pacientes y el campo”

Igualmente existen otros tipos de exposición tales como la exposición interoceptiva (exponerse a las sensa­ciones corporales que se temen); la exposición mediante ayudas audiovisuales (se utilizan habitualmente para complementar las otras modalidades de exposición); exposición utilizando la escritura o los juegos (escribir sobre sucesos que generan ansiedad y leerlo para sí mismo y/o delante del terapeuta. En el caso de los niños, pueden utilizarse los dibujos o los juegos); exposición mediante realidad virtual o realidad aumentada y la exposición simulada (ensayo conductual o role playing, consiste en la exposición a situaciones sociales problemáticas que son simuladas o reproducidas en la sesión terapéutica).

El procedimiento en EMDR es básicamente exposición en imaginación a los eventos traumáticos al tiempo que la persona fija su atención en un objeto, luz o sonido que se mueve de lado a lado. Curiosamente los defensores de la EMDR no atribuyen la eficacia del procedimiento a la exposición sino a los movimientos oculares sin saber bien por qué.

¿Hay algo propio en EMDR que funcione, o hay algo más allá del efecto de exposición?

Parece ser que no. Y si lo hay los terapeutas EMDR no lo han conseguido demostrar. Cuando veo a estos terapeutas defender el uso de EMDR en terapia recuerdo la acertada crítica que los psicólogos Rosen y Davison hicieron a la División 12 de la APA alertando de la necesidad de dar más importancia a los mecanismos de acción empíricamente validados que a las terapias de modo general. Para ello nos hablaron de “La Terapia del Sombrero Morado” o TSM.

Imagina un psicólogo que pide a sus pacientes con fobia a conducir que se pongan un sombrero morado con una banda de imanes incorporados mientras les aplica técnicas de relajación y afrontamiento o exposición. El psicólogo coloca de forma concreta la banda de imanes en los sombreros, alegando que tienen una posición determinada en función de aspectos particulares de cada persona como la edad, el sexo o la personalidad de cada sujeto. Los pacientes mejoran con el procedimiento, y el psicólogo afirma que son los imanes los que reorientan los campos de energía y que gracias a esto aceleran el procesamiento de la información emocional, mejora la coherencia interhemisférica y elimina de forma clara la evitación fóbica. El psicólogo entusiasmado se pone a promocionar el uso del a Terapia del Sombrero Morado (TSM) o cómo también la ha llamado “Desensibilización Electromagnética y Remobilización” o “eMDR” por sus siglas en inglés, como un cambio revolucionario en psicoterapia.Realiza estudios cuyos resultados sugieren que la TSM es más eficaz que el tratamiento control. Esto le anima a seguir promocionando la TSM mediante talleres de formación a otros psicólogos que comprueban cómo la terapia puede funcionar. A partir de entonces continúa haciendo estudios y comparando con otras terapias.

¿Te parece ridículo o exagerado? Pues algo parecido ha ocurrido con la EMDR.

¿Podemos afirmar que la EMDR tiene base científica?

Antes que nada debería de haber un aviso para navegantes: No nos podemos conformar con tener un conjunto de estudios que demuestran la eficacia de una técnica y dejar de lado los mecanismos de acción que explicarían esa eficacia. Nos hemos centrado en saber si X terapia es eficaz para X problema y hemos olvidado incluir en la investigación el por qué funciona. Si no sabemos cómo funciona algo, qué mecanismos de acción subyacen al efecto, no podemos estar seguros que exista una relación causal entre el tratamiento aplicado y la mejoría de los pacientes. La mejoría puede deberse a muchas variables como por ejemplo: efecto placebo, la regresión a la media, la remisión espontánea o a una variable que yo no contemplo en mi procedimiento y que puede ser la verdadera causa de la mejoría.

Por otra parte, debemos preguntarnos si esa técnica o tratamiento corresponden a una visión realista y fundamentada del comportamiento humano o, por el contrario, se basa en teorías obsoletas, no probadas o pseudocientíficas. La importancia de la teoría o los modelos explicativos del comportamiento humano en psicología es crucial y sin embargo menos de un 10% de los estudios hacen referencia a teorías específicas validadas. Esto es un problema ya que de un modelo o teoría pseudocientífica no pueden derivarse técnicas “científicas”.

¿Qué pasa con el modelo teórico o explicativo de la EMDR?

A pesar de que sus defensores reconocen explícitamente no saber por qué funciona la terapia, intentan sustentar su modelo teórico bajo una serie de fundamentos que explicarían su eficacia. Repasamos algunos de los más importantes y veamos su validez empírica actual:

Movimientos oculares: En un principio su creadora afirmaba que los movimientos oculares (que dan nombre a su técnica) eran los responsables del cambio terapéutico. Existe una gran controversia sobre el papel que tienen los movimientos oculares en EMDR. Por una parte existe investigación que ha demostrado que los movimientos oculares u otras formas de “estimulación lateralizada” que se realiza en el procedimiento de EMDR son irrelevantes para sus efectos terapéuticos. Por otra hay estudios que apuntan a que cuando los investigadores han comparado la EMDR con movimientos oculares y otras modalidades, se han encontrado mejores resultados en la primera condición, lo que sugiere que algún papel deben de jugar estos movimientos en los resultados, pero no han determinado cual. Igualmente los autores de este estudio advierten que han tenido problemas metodológicos: “El más importante es que la calidad de los estudios incluidos no fue óptima. Esto puede haber distorsionado los resultados de los estudios y nuestro metanálisis”.

No está claro que mover los ojos (da igual de qué forma) implique algún tipo de estimulación emocional o reprocesamiento de la información como tampoco lo está que pueda ayudar a superar los traumas (reconocido por la propia Shapiro).

Igualmente se ha demostrado que relacionar los movimientos sacádicos del sueño REM con el reprocesamiento emocional del trauma es un error. El sueño REM no es sólo mover los ojos de un lado a otro, es algo mucho más complejo. Los movimientos oculares (involuntarios) que se dan durante el sueño son un epifenómeno que acompaña un estado cerebral mucho más amplio que implica muchas zonas. De hecho, no existe evidencia de esta relación (movimiento de ojos y procesamiento de la memoria).

Estimulación bilateral o lateralizada: Los movimientos oculares dieron lugar a esta explicación más amplia del cambio o mejoría terapéutica. Sin embargo, se ha demostrado claramente que la  “estimulación bilateral” es irrelevante para el efecto terapéutico. Parece que esta explicación usada por los defensores de este procedimiento se basa en el mito del cerebro dividido que hace tiempo que la ciencia desbancó.

Cabría destacar que la investigación se ha centrado en la estimulación de tipo visual, la utilización de estimulación bilateral de tipo sonoro o táctil carece de evidencia que la respalde.

Atención Dual: Al parecer, algunos estudios apuntan que el éxito de la exposición terapéutica en EMDR reside en que el paciente dirige su atención hacia un estímulo externo determinado (los dedos del terapeuta, un objeto, una luz) comprobando nuevamente que la estimulación de ambos hemisferios o, dicho de otro modo, los movimientos oculares de izquierda a derecha no desempeña ningún papel. Estos estudios afirman que: “La exposición en combinación con un foco externo explícito de atención conduce a una mayor reducción de los síntomas del TEPT que la exposición sola. Los movimientos oculares no presentan ventaja en comparación con la fijación visual en una mano que no se mueve.”

Ningún especialista o defensor de la EMDR sabe por qué, cómo o cuáles son los mecanismos por los cuales la técnica funciona

Trauma: De forma general, La EMDR considera Traumas (cualquier acontecimiento que ha tenido un efecto negativo duradero en el Yo o en la psique) con “T grande” (referidos a la sintomatología comúnmente asociada al TEPT) y traumas con “t pequeña” (referidos a malestar cotidiano de la infancia tales como pequeñas humillaciones o insultos). Igualmente, la idea de trauma como recuerdo reprimido ha sido ampliamente refutada. Es otra cuestión controvertida ya que algunos investigadores creen que ciertas experiencias son tan abrumadoramente traumáticas que muchas víctimas disocian su memoria de la “experiencia traumática“ cuando no es así. Hay que hilar muy fino ya que a menudo se  malinterpreta, por ejemplo, el olvido cotidiano que se desarrolla después de un trauma con una incapacidad para recordar el trauma en sí mismo; o se confunden los diferentes tipos de amnesia como la amnesia orgánica con amnesia traumática o amnesia psicógena (amnesia retrógrada no orgánica acompañada de cierta pérdida de identidad personal) con (supuestamente) incapacidad para recordar un evento traumático. Y se suele confundir también el no pensar en algo (por ejemplo, abuso sexual) durante un largo período de tiempo (evitación) con una incapacidad para recordarlo (amnesia).

Conclusiones y reflexiones

La realidad es que, al día de hoy, ningún especialista o defensor de la EMDR sabe por qué, cómo o cuáles son los mecanismos por los cuales la técnica funciona. No saben dar una explicación concreta, coherente y consistente que satisfaga a los profesionales e investigadores en psicología. ¿Esto significa que no hay explicación de su eficacia?.  Por supuesto que la hay, la incorporación de técnicas de exposición consistentes en afrontar, de forma sistemática y deliberada, situaciones o estímulos internos que generan ansiedad u otras emociones negativas  y/o provocan el impulso de realizar una acción determinada. La base de la terapia de exposición y la TCC centrada en el trauma. Como afirma Richard J. McNally: “Lo que es eficaz en EMDR no es nuevo y lo que es nuevo no es eficaz.”

Parece que los resultados revisados sugieren que para las personas que sufren TEPT (y ningún otro trastorno psicológico) la EMDR puede ser una alternativa aceptable a la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma o la terapia de exposición. Sin embargo como psicólogos debemos preguntarnos: ¿Por qué especializarme (con el gasto económico y de recursos que supone) en algo con tan limitado campo de actuación eficaz? ¿Por qué no hacerlo en otros modelos que han demostrado igual o mejor eficacia que la EMDR en su “especialidad” (el TEPT) e igualmente son eficaces para otros muchos problemas psicológicos donde la EMDR no ha demostrado eficacia? ¿Por qué no aplicar el principio de parsimonia a esta pequeña parcela de la ciencia?

“Lo que es eficaz en EMDR no es nuevo y lo que es nuevo no es eficaz.”

La EMDR tiene una serie de aspectos institucionales bastante controvertidos que, sin entrar demasiado en ellos, me gustaría apuntar ya que han despertado el recelo del resto de la comunidad científica. Aspectos como que la EMDR es una marca registrada (al igual que la PNL) hace que los profesionales no podamos aplicarla sin formarnos en una de sus “franquicias” que tienen registradas a nivel mundial. En ellas, los terapeutas entrenados firman un consentimiento por el que se comprometen a no difundir lo aprendido a los demás que puedan estar interesados so pena de juicio. Esto supone, aparte de un negocio bien controlado y en expansión, una forma cerrada del conocimiento (si no pagas no te enseño y si enseñas sin mi consentimiento te denuncio y te llevo a juicio) totalmente alejada de la concepción científica del conocimiento. A esto se une que muchos terapeutas EMDR se han quejado de los “criterios de elección” de los entrenadores, llegando a decir que son seleccionados a dedo por la propia Shapiro.

Por último, hay que aclarar que en nuestra disciplina es necesario contar con una Psicología basada en evidencia (PBE) o mejor llamada psicología basada en pruebas (de hecho no debería existir otra psicología que no estuviera basada en las pruebas). Sin olvidar que es un modelo metodológico, una serie de procedimientos que pretenden legitimar técnicas y tratamientos, pero también modelos y teorías (sin importar su orientación) que presenten suficientes pruebas empíricas de calidad que los respalden. Esto ha creado un primer efecto, nos ha dotado de una guía para nuestro ejercicio profesional sobre aquellas técnicas o tratamientos que la investigación ha demostrado eficaces para problemas concretos. Pero no hay que olvidar que a largo plazo, lo que pretende la PBE es que no proliferen modelos, teorías o tratamientos cuyos fundamentos no estén debidamente probados. Así como controlar  y evitar que cualquier teoría, modelo o idea relacionada con la psicología, por infundada que sea, tenga el mismo estatus científico que las teorías que han sido bien contrastadas. En la actualidad, la EMDR no tiene el mismo estatus científico que la TCC porque no lo tiene su modelo teórico de donde surgen sus técnicas o procedimientos. Entonces ¿Por qué usar técnicas que no se sustentan en modelos teóricos contrastados y que por el contrario lo hacen en supuestos obsoletos, erróneos o pseudocientíficos?

Y una última reflexión, Si la EMDR no tiene modelo teórico con apoyo empírico contrastado y su eficacia se debe principalmente a las técnicas de exposición y no a los procedimientos propios que la definen ¿podríamos decir que estamos ante un caso donde una pseudoterapia psicológica es avalada por la APA, a pesar de su clasificación de “controvertida”?  Y si es así, ¿pueden haber más?

Nota del editor: El próximo jueves 21 de septiembre publicaremos la respuesta que escribió un grupo de expertos de EMDR para este artículo. 

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