¿Es la EMDR una pseudoterapia?, por supuesto que no

Recientemente se ha publicado en esta revista un artículo que ha pretendido dejar establecida una opinión acerca del modelo psicoterapéutico EMDR y su utilidad o valor dentro de la Psicología basada en la evidencia.

La referencia a EMDR dentro de la mayoría de las guías de expertos ha ido adquiriendo mayor predominancia pero aún así, las discusiones entre los clínicos parecen a veces enquistarse en prejuicios o factores que son más pertinentes a programas de chimento que a encuadres científicos.

Uno de esos ejemplos parece ser el caso del “artículo blanco” antes citado, donde se pretende invalidar el aporte de Francine Shapiro, creadora del modelo, a partir de una suerte de historia que insinúa plagio o falta de ética de su parte, aduciendo que había sido John Gridner (creador de la PNL) quien le habría sugerido la inclusión de los movimientos oculares como componente activo de la terapia.

Dentro de su desarrollo se ha incluido un movimiento argumentativo al menos cuestionable, que supone lo que habitualmente conocemos como falacia argumentativa “ad hominem” (implica descalificar a la persona que dice un enunciado como una manera de invalidar lo que enuncia).

Este tipo de estratagemas apoyadas en información surgida en trascendidos y comentarios “de pasillo” augura al menos cierta intencionalidad que más que buscar echar luz a un aspecto de la ciencia, pareciera esparcir humo sobre lugares no afines a su pensamiento.

Podríamos considerar al menos explicaciones alternativas…

Daniel Schacter en su libro Searching for Memory (1996) menciona que, en 1970 el ex-Beatle George Harrison fue demandado por la canción “My sweet Lord” (Harrison, 1970) por plagio de la canción “He’s so fine” (Chiffons, 1962). El parecido entre las dos era demasiado fuerte para ser producto de la coincidencia.

Sin embargo, Schacter refiere el episodio como un caso de facilitación de la memoria implícita llamado primado (del término en inglés, priming). Priming es descrito como un tipo de memoria procedural que se manifiesta como un cambio en la capacidad de identificar un ítem como resultado de un encuentro previo con el ítem o estímulos.

El proceso de priming en un relato, idea o incluso una melodía puede dejar un rastro de memoria implícita, que puede surgir en otro momento como una idea, incluso propia, y completamente desvinculado del registro de memoria original.

Desafortunadamente, el autor del artículo de Psyciencia menciona una historia oficial y una no oficial, dejando entrever cierta apropiación por parte de la Dra. Shapiro del comentario sobre el valor del movimiento ocular de John Grinder.

Sin embargo, el mismo autor distingue que del hipotético comentario inicial de Grinder, Shapiro presentó su primera publicación en la revista de la Sociedad Internacional para el estudio del estrés traumático (Shapiro, 1989).

En el caso que Shapiro hubiera recibido el comentario de Grinder, lo transformó en una publicación a partir de una investigación de autoría de la misma Shapiro. Adicionalmente, si revisamos la bibliografía internacional desde ese momento, veremos el constante crecimiento de publicaciones sobre EMDR.

Digamos que el valor de EMDR radica en un procedimiento protocolizado, dentro del cual se incluyen varios componentes activos. Entre ellos, la Estimulación Bilateral (EB).

Es cierto que, al ser la EB un componente distintivo del tratamiento EMDR en comparación a otros modelos de psicoterapia validados para el TEPT, diferentes estudios han centrado su interés en la comprensión de los mecanismos por los cuales los distintos tipos de EB podrían favorecer una respuesta terapéutica en la sintomatología post-traumática.

En términos generales, la EB implica un tipo de tarea secundaria o concurrente que utiliza parte de la Memoria de Trabajo (MT). En numerosos experimentos se observó una disminución en el nivel de emocionalidad y viveza de los recuerdos cuando son evocados simultáneamente a la realización de este tipo de tareas. Esto estaría dado por un fenómeno de competencia por la MT disponible, a través del cual podría explicarse el efecto de la EB como componente del tratamiento EMDR (van den Hout et al, 2010). Este mismo fenómeno se observa con las tareas de “respiración atencional” utilizadas en la Terapia Cognitiva Basada en la Atención Plena (van den Hout et al, 2011).

En relación al rol de los movimientos oculares (MO) en el uso de EMDR para el TEPT, una revisión realizada por Fiona W. Jeffries y Paul Davis (2012) concluye que, si bien ciertas investigaciones sugieren que los mismos no son un componente esencial del modelo EMDR, existe un soporte teórico suficiente para su inclusión en los protocolos de tratamiento. Esto se basa en evidencia de que este tipo de EB aumentaría el acceso a recuerdos vinculados a la memoria episódica, pudiendo actuar en componentes de la MT de forma que resulte menos desagradable focalizarse en los recuerdos traumáticos.

Este mayor acceso podría estar facilitado por el mecanismo de “respuesta orientante” descripto por Armstrong y Vaughan (1996), el cual es provocado por los movimientos de la mano del terapeuta, reorientando continuamente la atención del paciente a la tarea de atención dual (focalizarse en una parte del recuerdo traumático mientras se concentra en una tarea externa) y favoreciendo un estado neurobiológico que permite la consolidación de las memorias traumáticas episódicas en redes corticales semánticas. Frente a la evidencia de que la realización de MO bilaterales sacádicos mejora el rendimiento en pruebas de memoria episódica, Propper et al. (2008) plantean como posible mecanismo un aumento en la IIH producido por la EB. Esto es consistente con los resultados de Christman et al. (2003) en que este tipo de MO rápidos produjeron un aumento significativo en la evocación de memoria episódica y no así con MO lentos o verticales.

Las investigaciones sugieren que los mismos no son un componente esencial del modelo EMDR, existe un soporte teórico suficiente para su inclusión en los protocolos de tratamiento

Existe bastante controversia en la bibliografía respecto a la relevancia de otras formas de EB en el tratamiento EMDR. Un estudio de Nieuenhuis et al. (2012) evaluó el efecto de diferentes tipos de EB en la evocación de recuerdos a través de 3 experimentos. Tanto en el experimento con MO bilaterales como en el de EB táctil se observó un aumento en la capacidad de evocación, y no así en el experimento con EB auditiva, lo cual podría explicarse por la organización menos lateralizada del sistema auditivo a diferencia de la organización estrictamente contralateral del sistema visomotor y somatosensorial. En la misma dirección, el trabajo de van den Hout et al. (2011) demostró que la utilización de sonidos binaurales como forma de EB es inferior a los MO en la utilización de la MT en las pruebas de tiempo de reacción, siendo éste uno de los mecanismos más estudiados para explicar la eficacia del método EMDR. En un sentido más clínico, la mayoría de los estudios que demostraron dicha eficacia utilizaron MO como parte del protocolo, por lo que por el momento deberían priorizarse sobre otras modalidades de EB.

Desde sus orígenes el TEPT ha sido considerado dentro de los Trastornos de Ansiedad. Actualmente esa visión del Trauma está cambiando. Partiendo de la base que en el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) se ha creado una nueva categoría exclusiva para los trastornos relacionado con el estrés, es importante la evidencia que se fue recolectando en los últimos años para que el TEPT se empiece a considerar un trastorno de la memoria (van Marle, 2015)

Las teorías sobre la efectividad de EMDR también se fueron modificando. Cuando fue creado, la teoría relacionaba su efectividad con la capacidad del procedimiento de interconectar los hemisferios cerebrales (Gunter, 2008). En la actualidad, una nueva teoría, con vasta evidencia se fue forjando, la teoría de la memoria de trabajo.

Cuando simultáneamente realizamos dos tareas que utilizan la MT, las tareas compiten por la capacidad de la MT, debido a que es limitada. Recordar una memoria traumática y realizar movimientos oculares, ambos requieren de la capacidad de la MT, por lo que hacer estos movimientos deja menor capacidad para el recuerdo. Como consecuencia, el recuerdo se volvería menos vívido y emocional (Andrade, 1997).

Esta teoría implica que no sólo los movimientos oculares, sino cualquier tarea que requiera de MT puede atenuar la intensidad y por lo tanto el tono emocional de la memoria (Gunter, 2008; Engelhard, 2010; Van den Hout, 2010; Engelhard, 2011; Kemps,2007; Van den Hout, 2011), siempre y cuando la capacidad de la MT no sea ocupada totalmente. La emocionalidad de los recuerdos negativos disminuye cuando los individuos realizan procedimientos que ocupen una pequeña parte de la MT, pero la carga afectiva no se modifica  cuando, o no se utiliza la MT o se utiliza gran parte de la misma, por ejemplo con cálculos aritméticos complejos (Engelhard, 2011).

En definitiva, y a pesar de lo dicho, no sería del todo apropiado equiparar un comentario sobre el valor terapéutico del movimiento ocular con numerosas investigaciones de un procedimiento complejo y que no se limita a la estimulación bilateral (EB).

Exposición: habituación o reconsolidación

Es frecuente encontrar en las críticas a los modelos de psicoterapia una suerte de simplificación en la tendencia a explicar los mecanismos de acción responsables del cambio terapéutico. Este es el caso de la exposición para los abordajes del trauma.

La OMS (2013), recomienda Terapia de Exposición Prolongada (TEP) y EMDR como tratamientos de primera elección para el abordaje del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).

TEP y EMDR tienen una modalidad de exposición completamente distinta

Un artículo relativamente reciente promovido por Marlene Cloitre (2011) reunió cinco de los creadores y desarrolladores de modelos eficaces para TEPT. En el mismo Foa, Shapiro, Reisik y Cloitre hablan de las singularidades y comunalidades de los modelos, concluyendo que la exposición es un componente común a los mismos.

Sin embargo, las diferencias entre ellos son notorias.

Especialmente TEP y EMDR tienen una modalidad de exposición completamente distinta. En TEP se realiza una exposición extensa en el tiempo y sin interferencias. Foa y Kosack (1986) proscriben la no-interferencia de la exposición para asegurar la eficacia del procedimiento. En cambio, en el procedimiento de Shapiro se expone al paciente brevemente al recuerdo y se lo interfiere con movimiento ocular, y una breve respiración entre una tanda de exposición imaginaria y la siguiente.

Foa y Kozak (1986) basados en la teoría de la Estructura de Miedo de Lang (1979) explicaron los síntomas de TEPT y la eficacia del procedimiento de exposición en TEP. Los autores describieron cómo las imágenes emocionales pueden ser alteradas o procesadas en el curso de la terapia a partir de la exposición. Ellos pensaban que para un procesamiento de la información efectivo son necesarias dos condiciones. La primera, que la información relevante de miedo debe estar disponible de forma tal que el recuerdo esté activado. La segunda, si el miedo disminuye, nueva información estará disponible para ser integrada con esta estructura que es inconsistente con ese recuerdo.

¿Cómo es posible que el mismo componente (exposición) sea eficaz en dos procedimientos tan disímiles?

Pavlov (1927) observó y describió dos procesos en los animales condicionados por miedo. El primero fue que las respuestas condicionadas se pueden recuperar espontáneamente sin mediar ninguna condición. El fenómeno de recuperación espontánea de una fobia demuestra cómo el miedo que esperábamos desapareciera estaba depositado todo el tiempo (Vansteenwegen, Hermans, Vervliet, Francken Beckers, Baeyens, Eelen, 2005).

El segundo fenómeno llamado reanudación, fue descrito cuando los animales de experimentación, una vez extinguido el miedo, eran sometidos nuevamente al estímulo condicionado (EC) reanudando la respuesta condicionada.

El proceso llamado reanudación refiere al hallazgo en el que seguido a la extinción la respuesta condicionada (reacción emocional) reaparece frente a la exposición del EC (tono), sin necesidad de establecer nuevamente el apareamiento del EC y el estímulo no condicionado (ENC) (choque). Es decir, la respuesta condicionada (RC) se puede producir frente al surgimiento del tono sin necesidad del choque.

Finalmente, una tercera posibilidad fue descrita y llamada restitución. La restitución es la aparición de la RC frente a la nueva exposición de los animales al ENC o a alguna otra situación de estrés (Campeau, Liang y Davis, 1990).

La recuperación espontánea, reanudación y restitución son indicadores de que la extinción no borra la memoria original, sino que crea un nuevo aprendizaje debilitando la aparición de la memoria original produciendo sólo un debilitamiento y sin borrar completamente el aprendizaje. A pesar de la aparente extinción del miedo, el recuerdo original es mantenido y puede reaparecer.

Desde un punto de vista clínico, se cree que el retorno del miedo después de la extinción es contribuyente de la recaída de los trastornos de ansiedad luego de terapias basada en la exposición (Bruce, Yonkers, Otto, Eysen, Weisberg, Pagano, Shia & Keller, 2005).

El procedimiento de terapia de exposición prolongada se fundamenta sobre la búsqueda de la extinción del recuerdo traumático para lo cual es condición indispensable la no interferencia de la exposición. La misma durará entre 30 a 60 minutos, repitiéndose varias veces por semana.

Sin embargo, como hemos mencionado EMDR expone de manera breve e interfiriendo la misma con movimiento ocular y respiraciones profundas y regulares.

Originalmente, el proceso de la fijación de un recuerdo en la memoria se llama “consolidación”. Se consideraba que una vez fijado el recuerdo, a través de la consolidación, era un proceso inmodificable.

La diferencia para la activación del proceso de extinción y re-consolidación es el tiempo de exposición al recuerdo

Investigaciones recientes establecen que existe un segundo proceso llamado “re-consolidación” y que involucra una nueva conversión de los recuerdos ya consolidados que son ahora sujetos de modificación a través de subsecuentes recordatorios e interferencias (McKenzie & Eichenbaum, 2011).

Dudai y Eisenberg (2004) sugirieron que la re-consolidación es una manifestación de un proceso de consolidación “persistente”. Por lo que la consolidación de un nuevo aprendizaje puede considerarse una reorganización del esquema pre-existente.

McKenzie et al. (2011) propusieron que la re-consolidación es un proceso de consolidación que nunca termina. La conclusión fundamental es que la nueva información está siendo continuamente integrada y por lo tanto consolidada repetidamente en una re-organización sin fin de las redes de la memoria.

La diferencia para la activación del proceso de extinción y re-consolidación es el tiempo de exposición al recuerdo. Existe una ventana temporal en la que, una vez activado el recuerdo, el cerebro necesita de cierto tiempo para crear un nuevo recuerdo.

Apoyado sobre estos hallazgos en neurociencias, se especula que TEP utiliza un tiempo de exposición tan prolongado que permite la creación de un nuevo recuerdo que competirá con el anterior, sin borrarlo.

En cambio, el procedimiento de EMDR utiliza un tiempo de exposición tan breve que no permite al cerebro crear un nuevo recuerdo y utiliza el archivo original del recuerdo traumático. modificando así la memoria original.

Resumiendo, la recuperación de la memoria puede iniciar dos procesos disociables y opuestos: re-consolidación y extinción. La re-consolidación actúa sobre el recuerdo original ofreciendo una suerte de re-escritura, mientras que la extinción tiende a debilitar la expresión de la memoria original.

El aprendizaje por extinción representa la formación de nuevas asociaciones neurales que de algún modo mantienen la memoria depositada en la amígdala que gatillan el sistema nervioso simpático (Milad & Quirk, 2002).

El estudio de Suzuki, Jossely, Frankland, Masushige, Silva y Kida (2004) ofrece un interesante aporte de las implicancias del tiempo de exposición y la activación de los procesos de memoria. Los autores encontraron en el laboratorio con animales que los tiempos de exposición más breves activarían fenómenos de re-consolidación.

Otros estudios (Debiec, LeDoux, Nader, 2002; Pedreira & Maldonado, 2003) mostraron que la duración del evento recordatorio puede ser un importante determinante del subsecuente procesamiento de la memoria: recordatorios breves conducen a re-consolidación, mientras que recordatorios más duraderos conducen a extinción de memoria.

Recordemos que la extinción no compite con la memoria original, sino que crea una red de memoria nueva que debilita la activación de la memoria previa. Por el contrario, la re-consolidación opera sobre la memoria original modificándola.

todos aquellos modelos que tengan pretensión empírica tendrán una población limitada de atención

Por otro lado, los bloqueos de síntesis proteica durante la fase de re-consolidación y extinción desarrollan consecuencias diferentes (Suzuki et al., 2004).

El resultado principal del estudio de Suzuki et al. (2004) fue que el entrenamiento en extinción aplicado dentro de la ventana de re-consolidación de la memoria de miedo no atenúa de manera persistente la expresión de miedo en el modelo de TEPT en ratones.

Varios estudios en animales (Nader et al., 2000; Duvarci & Nader, 2004) dentro del marco de la teoría de la re-consolidación, mostraron que el bloqueo farmacológico de la re-consolidación es posible.

La re-consolidación normalmente involucra una actualización de los recuerdos (Lewis, 1979). Lee (2008) ha sugerido que esa actualización actúa a través de dos mecanismos, una desestabilización de los trazos de memoria existente y una modificación de los contenidos de la memoria original agregando nueva información relacionada.

Cozolino (2010) considera que la estimulación bilateral utilizada en EMDR puede aumentar la re-consolidación de los recuerdos traumáticos en el circuito cortico-hipocampal proveyendo contextualización en tiempo y espacio.

Los nuevos enfoques tomando en cuenta la ventana de tiempo específico para la extinción y la re-consolidación representan un avance fundamental en el campo de las terapias basadas en exposición para el tratamiento del trauma.

Siguiendo los estudios en animales y los tiempos de exposición que determinan la activación selectiva de extinción y re-consolidación podemos especular que el proceso de exposición diferencial en TEP y EMDR producirían un resultado equivalente.

De este modo podemos explicar los resultados de eficacia similares de ambos procedimientos, a pesar, de la contradicción de sus procedimientos durante la exposición.

En suma, el componente activo de exposición dentro de los tratamientos del trauma parece ser un fenómeno mucho más complejo que el que se pretende enunciar cuando se presume que si un tratamiento utiliza exposición entonces es equivalente a otro que también lo hace.

De todas formas es imposible negar el valor de los modelos cognitivo-conductuales y la trayectoria científica de los mismos que aportan constantemente hacia una psicología científica, pero no podemos dejar de notar que dentro del “paraguas teórico” cognitivo-conductual se incluyen una vasta cantidad de procedimientos completamente diferentes para los distintos cuadros psicopatológicos, de modo que un clínico que desea formarse en terapia cognitivo conductual (TCC) para TEPT, deberá hacerlo con un entrenamiento y formación específica y diferente al cuadro de trastorno obsesivo compulsivo o de depresión, por poner algún ejemplo. Esto ocurre con cualquier modelo de psicoterapia, ya que la idea de Panacea es contraria a la de Psicología basada en evidencia.

Sería un error por lo tanto suponer que el costo de formación es menor para aquel que tiene intención de llevar a cabo tratamientos sobre otros cuadros psicopatológicos, ya sea que se entrene en EMDR o en TCC.

Al igual que EMDR, todos aquellos modelos que tengan pretensión empírica tendrán una población limitada de atención, aunque se suelen reconocer efectos positivos en su aplicación clínica más allá de ese marco.

En una revisión reciente (Navarro, 2016) se relevaron 4 estudios comparativos entre EMDR y lista de espera y/o tratamientos no específicos y 11 estudios comparativos de la eficacia entre EMDR y otros tratamientos específicos (exposición en imaginación prolongada, relajación muscular, relajación muscular asistida por biofeedback, TCC centrada en el trauma, exposición prolongada con reestructuración cognitiva, programa de inoculación de estrés, tratamiento farmacológico y terapia ecléctica breve).

De estos últimos solo 2 concluyeron desfavorablemente para EMDR mientras que 5 mostraron una eficacia similar y los restantes 4 arrojaron que EMDR era superior en cuanto a la eficacia de la reducción sintomática. Esto indica que la consideración de EMDR en las diferentes guías de expertos no pareciera ser una mero descuido o coincidencia.

De hecho, al momento se cuenta con cierta evidencia preliminar en estudios controlados aleatorizados para la utilización de EMDR en el tratamiento de otros cuadros comórbidos al TEPT como Adicciones  (Perez-Dandieu et al, 2014), Trastorno Bipolar (Novo et al, 2014),  Depresión (Hase et al, 2015) y Psicosis (Van der Berg et al, 2015).

Incluso se ha publicado recientemente un estudio aleatorizado controlado comparativo entre EMDR y TCC (Host et al, 2007) para tratamiento del trastorno de pánico, que arrojó resultados similares tanto en la reducción sintomática.

EMDR no es un curalotodo, como así tampoco lo es ninguna otra psicoterapia. Pero eso no invalida los aportes que pueden ir constatándose sobre cuadros psicopatológicos diferentes. Tal vez cuando se considera  un diagnóstico de tipo dimensional, es dable pensar que EMDR podría tener alguna utilidad cuando la patología o mejor dicho la sintomatología está asociada al trauma psicológico.

Conclusión

A la hora de dejar establecida una posición crítica sobre la evidencia de tal o cual modelo de terapia, debemos considerar las diferencias existentes entre la perspectiva de clínicos y científicos.

Posiblemente, la investigación en psicología, debido a la complejidad de los procesos que involucra, lleva a desarrollar procedimientos complejos, caros y difíciles de instrumentar.

La EMDR era superior en cuanto a la eficacia de la reducción sintomática

Por otro lado, el apasionamiento de los clínicos y la necesidad de tener resultados tiende a evaluar la experiencia personal como relevante o no, según la propia experiencia.

No obstante, los científicos no tienen posibilidades de poner verdaderamente a prueba sus hallazgos si no logran que los clínicos se involucren en sus procesos.

Creemos que estar a favor o no de un modelo, sin el debido debate sobre eficacia transforma las discusiones en debates de opinión que no favorecen la reunión entre clínicos y científicos.

En lo que respecta a EMDR, pueden darse algunos aspectos criticables a su intento de sostener cierto status de consistencia en la transmisión de la información a partir del copyright, algo que tiene claros pros y contras. Pero difícilmente quepa en una discusión seria una descalificación de sus procedimientos como “pseudociencia” a las claras de la cantidad de estudios, revisiones y metaanálisis disponibles.

Tampoco parece del todo justo afirmar que la exposición en términos generales es responsable de todo cambio terapéutico y que por lo tanto todo el resto sería un agregado insulso e innecesario. El procedimiento de EMDR incluye componentes diferentes y hasta contraindicados según los procedimientos de exposición prolongada, sin embargo el efecto terapéutico es positivo para TEPT en ambos modelos psicoterapéuticos, lo que implica mínimamente el reconocimiento de aspectos específicos en ambos procedimientos responsables del cambio.

Por: Damián Cuttitta, Rubén Lescano y Lucas González.

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