Nuestro modo de pensar puede enfermarnos. Esta es una de las ideas claves de los Modelos Cognitivos de la Depresión. Afortunadamente, allí radica también parte de su curación pues, tal como lo han demostrado incontables investigaciones científicas, nuestra manera de pensar puede modificarse en el sentido de la salud.
La Depresión es definitivamente uno de los flagelos de nuestro mundo moderno. Algunos sostienen que se trata de una epidemia silenciosa pues más de la mitad de la población experimentará en algún momento de su vida un episodio depresivo lo suficientemente grave como para requerir asistencia profesional. El problema se revela mucho más serio si tomamos en cuenta formas menores del cuadro, como por ejemplo, la Distimia, un diagnóstico caracterizado por un estado de ánimo depresivo pero crónico. Muchas personas pasan toda su vida padeciendo Distimia, sin nunca si quiera saberlo.
Dada su envergadura, la conceptualización y el tratamiento de la Depresión es uno de los objetivos de cualquier sistema psicoterapéutico. Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual posee un amplio programa de tratamiento para la Depresión, cuya eficacia ha sido claramente contrastada reiteradas veces en estudios empíricos.
El abordaje actual es el resultado de múltiples tradiciones de investigación que hoy se han integrado. Existen así varios modelos que explican la psicopatología de la Depresión, entre ellos, el de Desesperanza Aprendida, el Socioambiental, el de Autorreforzamiento y el Cognitivo son los más destacados. Cada uno de ellos deriva un conjunto de operaciones prácticas para efectuar en el tratamiento del cuadro, aunque insistimos, hoy se han integrado en un enfoque unificado.
En el presente trabajo, nosotros vamos a explicar el Modelo Cognitivo de la Depresión, sin que ello signifique en absoluto un menosprecio a la importancia de los restantes, a los cuales nos hemos referido en otros artículos de esta revista (1). Ahora bien, más que de “el” Modelo deberíamos hablar de “los” Modelos Cognitivos de la Depresión, pues, claro está, existen muchos. No obstante, el más influyente y que más divulgación ha tenido es el propuesto por Aaron Beck con la denominación “Terapia Cognitiva”. A él nos dedicamos a continuación.
La Terapia Cognitiva de la Depresión
El modelo propuesto por Aaron Beck no sólo es un sistema explicativo de la Depresión y cuadros relacionados sino que también incluye un programa de tratamiento fuertemente sistematizado.
Beck propone un modelo estructural para explicar el funcionamiento psicológico tanto normal como patológico. En primer lugar, postula la existencia de una suerte de filtro o plantilla mental con la cual la persona abordaría las diferentes situaciones; los denomina esquemas, los cuales serían en última instancia los responsables de la regularidad en las interpretaciones cotidianas.
En el entorno de la Terapia Cognitiva, la noción de esquema debe ser entendida como un conjunto de significados idiosincrásicos con los cuales el sujeto va dando sentido a las diferentes situaciones vitales. Así, por ejemplo, para algunas personas los esquemas relacionados con el atractivo sexual son más preponderantes, de este modo, tenderán rápidamente a observar, concentrarse y calificar a los demás en función de su belleza física, su vestimenta y cuidados personales. En otras personas sobresalen los esquemas relacionados con el trabajo y el dinero; por lo tanto, estarán más pendientes de la información económica y financiera, buscarán más fácilmente personas con las cuales hacer negocios e incrementar sus ingresos.
Queda claro que la formación de esquemas cognitivos no tiene de suyo nada de patológico, se trata de un proceso no sólo sano sino inevitable. Es a través de nuestra cultura y educación que vamos formando estas estructuras cognitivas. Sin embargo, en algunos casos, sí pueden tornarse patológicas.
En lo que hace a la Depresión, el esquema central propuesto por Aaron Beck se denomina tríada cognitiva. Con ella, se refiere a una visión negativa de sí mismo, del entorno y del futuro. La persona que padece depresión, aplica un sesgo negativo sobre sí mismo, viéndose como una persona despreciable, desvalorizada. Resalta sus aspectos negativos y no percibe nada bueno de sí.
Por otro lado, también remarca los aspectos negativos de su entorno, su medio ambiente, incluyendo las personas que lo rodean. Finalmente, es pesimista, es decir, cree que en el futuro su vida no cambiará, seguirá padeciendo desgracias y sufrimiento. Esta última arista de la tríada cognitiva, la visión negativa del futuro, se conoce como desesperanza y se encuentra fuertemente relacionada con el riesgo de suicidio.
Ahora bien, el Modelo de la Terapia Cognitiva de la Depresión propone que los esquemas se manifestarán en la consciencia del individuo a través de interpretaciones puntuales y precisas de las situaciones que atraviesa. Tales interpretaciones se denominan pensamientos automáticosy consisten en mensajes específicos, cortos y fugaces; adoptan típicamente la forma de frases breves tales como “soy un inútil”, “mi vida es un fracaso”, “perdí en todo”, “¿para qué vivir así?”. Tal es el bombardeo de verbalizaciones negativas que el depresivo tiene en su consciencia que, naturalmente, la emoción predominante de su estado de ánimo no puede ser otra más que la tristeza.
La manifestación de los esquemas en pensamientos automáticos depende entre otras cosas, de la activación de algunas maneras distorsionadas de procesar la información. Se entiende que el ser humano posee una habilidad única para procesar información, vale decir, combinarla, transformarla, relacionarla y llegar con esto a ideas nuevas. Esta habilidad tan exquisitamente humana de la cual tanto el hombre se ha beneficiado puede, en algunos casos, volverse en su contra.
En el modelo de la Terapia Cognitiva, este es el lugar de los errores o distorsiones cognitivas. Con tal expresión, Beck se refiere a un conjunto de formas patológicas de transformación de la información, los cuales conducen a aumentar el estado de ánimo depresivo.
Veamos un ejemplo. Un paciente depresivo llama a su esposa por teléfono a su trabajo, ella le habla sólo unos minutos y le dice que tiene que cortar porque está ocupada. El paciente concluye “no le intereso, ya no me ama como antes; si no, ella se quedaría más tiempo hablando conmigo”. En este caso, la persona depresiva está cometiendo un error cognitivo denominado inferencia arbitraria, el cual consiste en sacar conclusiones equivocadas de premisas válidas. En el mencionado ejemplo, el hecho de que la mujer no pueda hablar con el paciente, no justifica para nada la conclusión de que ya no ama a su esposo.
En una de sus obras fundacionales, Terapia Cognitiva y Desórdenes Emocionales, Beck postula el concepto de “dominio personal”, al cual define como el conjunto de objetos tangibles o intangibles a los cuales una persona asigna un significado especial y juzga de particular relevancia para él. En su centro se encuentra el concepto de sí mismo, con los atributos físicos y características personales, objetivos y valores. Luego, defiende la idea de que existen diferentes formas de amenaza al mismo, en alguno de cuyos casos podemos encuadrar a la depresión.
Particularmente, los afectos depresivos surgen como consecuencia de la percepción de daño y pérdida en el dominio personal, vale decir, de una sustracción irreparable del dominio personal. Ahora bien, el punto crítico de la conceptualización radica en que quien padece una depresión, percibe pérdidas y daños donde no los hay. Por ejemplo, un paciente depresivo ve a sus hijos pequeños y piensa que seguramente, el día de mañana sus hijos se alejarán de él y no lo visitarán, consecuentemente, siente pena. En este caso, se trataría de un caso de “pérdida hipotética”, pues el paciente en cuestión no tiene ninguna idea de lo que puede suceder en un futuro tan distante.
El tratamiento de la Depresión desde la perspectiva de la Terapia Cognitiva
El modelo de Aaron Beck es uno de los más influyentes en lo que a tratamiento se refiere. Su efectividad fue probada en reiteradas oportunidades, resultando en algunos casos incluso superior a los tratamientos con psicofármacos.
Si bien el tratamiento con Terapia Cognitiva para la Depresión contempla un conjunto amplio de aspectos, su eje gira alrededor del cambio en los elementos postulados por la teoría y mencionados arriba, vale decir, los esquemas, distorsiones y pensamientos automáticos. Por ello, el elemento nuclear y más distintivo del tratamiento es la denominada “Discusión Cognitiva”.
La técnica consiste en un cuestionamiento de tipo socrático, de base científico-racional, orientado a primero detectar y luego discutir las ideas del paciente. Se comienza por los pensamientos automáticos pues ellos constituyen la arista visible del sistema, en otras palabras, con un esfuerzo consciente de autoobservación el paciente puede captarlos. Mientras se lleva adelante la discusión, paciente y terapeuta van delineando los significados comunes más frecuentes de los pensamientos automáticos y ello conduce naturalmente al trabajo sobre las distorsiones cognitivas y finalmente, hacia las estructuras menos evidentes, los esquemas cognitivos.
Hoy, la Terapia Cognitiva se destaca como uno de los abordajes más difundidos para la Depresión, mérito legítimamente adquirido a través de años de sustento empírico a su eficacia. No obstante ello, casi nunca se aplica de manera pura. Por el contrario, sus procedimientos se han integrado en el modelo de abordaje que hoy conocemos como Cognitivo Conductual.
