Por Allen Frances
Allen Frances es psiquiatra estadounidense. Fue presidente del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke en Carolina del Norte, y del grupo de trabajo que produjo la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, o DSM-IV (1994). Es autor de Differential Therapeutics (1984), Your Mental Health (1999), Saving Normal (2013), Essentials of Psychiatric Diagnosis (2013) y Twilight of American Sanity (2017).
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Nunca ha habido un problema que enfrente a la humanidad más complejo que comprender nuestra propia naturaleza humana. Y no faltan respuestas claras, plausibles e incorrectas que pretenden sondear sus profundidades.
Habiendo tratado a muchos miles de pacientes psiquiátricos en mi carrera, y habiendo trabajado en los esfuerzos de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para clasificar los síntomas psiquiátricos (publicados como el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, o DSM-IV y DSM-5), puedo afirmar con confianza que no hay respuestas claras en psiquiatría. Lo mejor que podemos hacer es adoptar un modelo ecuménico de cuatro dimensiones que incluya todos los posibles contribuyentes al funcionamiento humano: lo biológico, lo psicológico, lo social y lo espiritual. Reducir a las personas a un solo elemento: su funcionamiento cerebral, sus tendencias psicológicas, su contexto social o su lucha por el significado, da como resultado una imagen plana y distorsionada que deja fuera más de lo que puede capturar.
El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés) fue establecido en 1949 por el gobierno federal de los Estados Unidos con el objetivo práctico de proporcionar “un análisis y una reevaluación objetivos, completos y nacionales de los problemas humanos y económicos de la salud mental”. Hasta hace 30 años, el NIMH apreciaba la necesidad de este enfoque integral y mantenía un presupuesto de investigación equilibrado que cubría una gama extraordinariamente amplia de temas y técnicas.
Pero en 1990, el NIMH cambió de rumbo repentina y radicalmente, y se embarcó en lo que denominó reveladoramente la “Década del cerebro”. Desde entonces, el NIMH ha reducido cada vez más su enfoque casi exclusivamente a la biología del cerebro, dejando de lado todo lo demás que nos hace humanos, tanto en la salud como en la enfermedad. Habiendo perdido en gran medida el interés en la difícil situación de las personas reales, el NIMH ahora podría ser renombrado con mayor precisión como el “Instituto Nacional de Investigación del Cerebro”.
Hemos adquirido una ventana fantástica al funcionamiento de los genes y el cerebro, pero poco para ayudar en la práctica clínica
Este reduccionismo fuera de lugar surgió de la disponibilidad de herramientas de investigación espectaculares (por ejemplo, el Proyecto del Genoma Humano, imágenes de resonancia magnética funcional, biología molecular y aprendizaje automático) combinadas con la creencia ingenua de que la biología del cerebro podría eventualmente explicar todos los aspectos del funcionamiento mental. Los resultados han sido una gran aventura intelectual, pero un fracaso clínico colosal. Hemos adquirido una ventana fantástica al funcionamiento de los genes y el cerebro, pero poco para ayudar en la práctica clínica.
Cuanto más aprendemos sobre la genética y el cerebro, más imposiblemente complicados se revelan ambos. No hemos recogido ninguna fruta al alcance de la mano después de tres décadas y $ 50 mil millones porque simplemente no hay ninguna fruta al alcance de la mano para recoger. El cerebro humano tiene alrededor de 86 mil millones de neuronas, cada una de las cuales se comunica con miles de otras a través de cientos de moduladores químicos, lo que lleva a billones de conexiones potenciales. No es de extrañar que revele sus secretos muy gradualmente y poco a poco.
La genética ofrece la misma complejidad desconcertante. Por ejemplo, la variación en más de 100 genes contribuye a la vulnerabilidad a la esquizofrenia, con cada gen contribuyendo solo un poco e interactuando de las maneras más increíblemente complicadas con otros genes, y también con el entorno físico y social. Aún más desalentador, los mismos genes a menudo están implicados en la vulnerabilidad a múltiples trastornos mentales, lo que frustra cualquier esfuerzo por establecer la especificidad. Las permutaciones casi interminables derrotarán cualquier respuesta genética fácil, sin importar cuántas décadas y miles de millones invirtamos.
El NIMH se ha encerrado en una cartera de investigación gravemente desequilibrada. Jugar con juguetes de investigación genética y del cerebro “geniales” supera la tarea mucho más difícil y menos gratificante intelectualmente de ayudar a personas reales.
Compare este fracaso actual del NIMH con una gran historia de éxito del pasado lejano del NIMH. Uno de los puntos culminantes de mi carrera fue formar parte del comité de subvenciones del NIMH que financió estudios de psicoterapia en la década de 1980. Ayudamos a apoyar la investigación de la psicóloga estadounidense Marsha Linehan que la llevó a desarrollar la terapia dialéctica conductual (DBT); el desarrollo de la terapia cognitiva del psiquiatra estadounidense Aaron T Beck; junto con muchos otros investigadores y temas. Estudios posteriores han establecido que la psicoterapia es tan eficaz como los medicamentos para la depresión leve a moderada, la ansiedad y otros problemas psiquiátricos, y evita la carga de los efectos secundarios y las complicaciones de los medicamentos. La investigación en psicoterapia del NIMH ya ha ayudado a millones de personas en todo el mundo.
En un mundo racional, el NIMH continuaría financiando un sólido presupuesto de investigación en psicoterapia y promovería su uso como una iniciativa de salud pública para reducir la sobreprescripción masiva actual de medicamentos psiquiátricos en los EE. UU. La psicoterapia breve sería el tratamiento de primera línea para la mayoría de los problemas psiquiátricos que requieren intervención. Los tratamientos farmacológicos se reservarían para problemas psiquiátricos graves y para aquellas personas que no han respondido lo suficiente a la conducta expectante oa la psicoterapia.
La investigación en psicoterapia del NIMH ya ha ayudado a millones de personas en todo el mundo
Desafortunadamente, no vivimos en un mundo racional. Las compañías farmacéuticas gastan cientos de millones de dólares cada año para influir en los políticos, comercializar engañosamente a los médicos y promocionar los tratamientos farmacéuticos entre el público. Vendieron con éxito el jingle de marketing falso de que todos los síntomas emocionales se deben a un “desequilibrio químico” en el cerebro y, por lo tanto, todos requieren una solución de pastillas. El resultado: el 20 por ciento de los ciudadanos estadounidenses usan drogas psicotrópicas, la mayoría de las cuales no son más que costosas placebos, todas las cuales pueden producir efectos secundarios dañinos.
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Las compañías farmacéuticas son un Goliat comercial con un enorme poder político y económico. La psicoterapia es un pequeño David sin presupuesto de marketing; no hay vendedores que asalten los consultorios médicos; sin anuncios de televisión; sin ventanas emergentes de Internet; ninguna influencia con los políticos o las compañías de seguros. No sorprende entonces que el descubrimiento de la investigación en psicoterapia por parte del NIMH haya ido acompañado de su descubrimiento en la práctica clínica. Y la adopción del reduccionismo biológico por parte del NIMH proporciona una legitimación no intencionada e injustificada de la promoción de las compañías farmacéuticas de que hay una píldora para cada problema.
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Un presupuesto NIMH equilibrado contribuiría en gran medida a corregir las dos catástrofes de salud mental más grandes de la actualidad. Los estudios que comparen la psicoterapia con la medicación para una amplia variedad de trastornos mentales de leves a moderados ayudarían a nivelar el campo de juego para los dos y, finalmente, reducirían nuestra enorme dependencia excesiva de los tratamientos farmacológicos para los “desequilibrios químicos” inexistentes . Se necesita desesperadamente investigación sobre los servicios de salud para determinar las mejores prácticas para ayudar a las personas con enfermedades mentales graves a evitar el encarcelamiento y la falta de vivienda, y también a escapar de ellos.
El NIMH tiene derecho a vigilar el futuro, pero no a expensas de las necesidades desesperadas del presente. La investigación del cerebro debe seguir una parte importante de una agenda equilibrada del NIMH, no su única preocupación. Después de 30 años recorriendo un callejón sin salida biorreduccionista, ya es hora de que el NIMH considere un reinicio biopsicosocial y reequilibre su cartera de investigación muy desigual.
Artículo publicado en AEON y cedido para su publicación en Psyciencia.
