Demencia frontotemporal

La demencia frontotemporal (DFT) es una designación neuropatológica utilizada para identificar un grupo de enfermedades neurodegenerativas de los lóbulos temporales y frontales, asociadas con patologías específicas (Miller & Llibre, 2019; Rabinovici & Miller, 2010). Los principales síndromes clínicos asociados con DFT se clasifican bajo tres variantes clínicas que se distinguen por síntomas tempranos y predominantes: variante conductual de DFT (bvFTD), afasia primaria progresiva variante no fluida/gramática (nfvPPA) y variante semántica de la PPA (svPPA) (Olney et al., 2017).

Según especialistas, el diagnóstico preciso de los síndromes FTD es un desafío debido a las diversas sintomatologías presentadas, en especial las dominadas por cambios de personalidad, las cuales se malinterpretan fácilmente como una enfermedad psiquiátrica, accidente cerebrovascular u otras afecciones, especialmente en las etapas iniciales. Por otro lado, la “sobre interpretación” de la atrofia cerebral en la neuroimagen a veces conduce a un diagnóstico falso de DFT (Kelley & El-Khoury, 2016; Sivasathiaseelan et al., 2019).

No obstante, los criterios de diagnósticos, las imágenes y los exámenes realizados genéticamente, aumentan la probabilidad de que se identifique la neuropatología relacionada con la demencia frontotemporal (Bang et al., 2015; Gorno-Tempini et al., 2011; Rascovsky et al., 2011). A medida que avanza la demencia frontotemporal, los síntomas de las tres variantes clínicas pueden converger, ya que una degeneración inicialmente focal se vuelve más difusa y se extiende para afectar grandes regiones en los lóbulos frontal y temporal. Con el tiempo, los pacientes desarrollan deterioro cognitivo global y déficits motores, incluido parkinsonismo y enfermedad de las neuronas motoras en algunos pacientes. Los pacientes con enfermedad en etapa terminal tienen dificultad para comer, moverse y tragar. La muerte suele ocurrir alrededor de 8 años después del inicio de los síntomas y generalmente es causada por neumonía u otras infecciones secundarias (Bang et al., 2015).

Con relación a la variante conductual (bvFTD), los primeros síntomas se caracterizan por cambios de personalidad, desinhibición y apatía. La desinhibición del comportamiento puede resultar en un comportamiento socialmente inapropiado (por ejemplo, acercarse a extraños sin respetar los límites físicos y sociales); acciones impulsivas o descuidadas (como gastar imprudentemente); nuevos comportamientos delictivos (por ejemplo, robo, micción en público, insinuaciones sexuales o accidentes de atropello y fuga); y comentarios personales vergonzosos. Aunque los pacientes pueden hacer comentarios sexuales inapropiados, generalmente tienen una disminución de la libido. La apatía se manifiesta como un interés reducido en el trabajo, los pasatiempos, la interacción social y la higiene, y puede confundirse con depresión. De igual forma, manifiestan comportamientos estereotipados, que incluyen movimientos repetitivos simples, comportamientos ritualistas compulsivos y uso repetitivo de frases verbales. Los atracones (el aumento del consumo de dulces o alcohol y el aumento de peso son aspectos diferentes de la hiperoralidad) y menor sensibilidad al dolor (Bang et al., 2015; Olney et al., 2017).

En cuanto a la variante asociadas con el deterioro de habilidades lingüísticas durante la fase inicial de la enfermedad. La disfunción del lenguaje es el síntoma principal durante los primeros 2 años de la enfermedad. Las deficiencias incluyen la producción del lenguaje, la denominación de objetos, la sintaxis o la comprensión de palabras, y son evidentes durante la conversación o mediante la evaluación del habla y el lenguaje. El déficit del lenguaje es la principal causa de alteraciones en las actividades de la vida diaria. Aunque la causa subyacente es más a menudo la demencia frontotemporal, la afasia progresiva primaria puede asociarse con la enfermedad de Alzheimer. Si hay un deterioro visuoespacial prominente o un deterioro episódico o de la memoria visual, se debe considerar la enfermedad de Alzheimer. El paciente no debe mostrar alteraciones del comportamiento durante la fase inicial de la enfermedad; tales cambios son indicativos de demencia frontotemporal variante conductual (Bang et al., 2015; Mesulam, 2016).

Referente a la variante semántica (svPPA), se utilizó para describir un síndrome caracterizado por afasia semántica y agnosia asociativa. Los síntomas son el resultado de una degeneración asimétrica temprana de los lóbulos temporales anteriores y la amígdala. La pérdida semántica provoca anomia en personas, lugares y objetos; dificultades para encontrar palabras; y comprensión de palabras deficiente. La variante del lóbulo temporal izquierdo se presenta principalmente con pérdida semántica lingüística (variante semántica afasia progresiva primaria), mientras que la variante del lóbulo temporal derecho presenta cambios de comportamiento. La variante del lóbulo temporal izquierdo es aproximadamente tres veces más común que la variante del lóbulo temporal derecho. La comprensión de palabras individuales se ve afectada, especialmente en el caso de palabras que el paciente no utiliza habitualmente. La anomia tiende a ser más pronunciada para los sustantivos que para los verbos o pronombres. Los pacientes tienen dislexia superficial y disgrafía, alteraciones en las que se regularizan las palabras con ortografía o pronunciación atípicas. Se evitan otros dominios del lenguaje, especialmente durante la fase inicial de la enfermedad, y los pacientes conservan la gramática correcta y el habla fluida. Los déficits en el reconocimiento de objetos y personas van más allá del dominio visual y las pistas táctiles, olfativas o gustativas no ayudan. A medida que la enfermedad se propaga desde los lóbulos temporales a la corteza orbitofrontal, se producen cambios de comportamiento, como irritabilidad, retraimiento emocional, insomnio y una alimentación estricta o selectiva, a menudo centrada en un tipo particular de alimento; a veces surge la depresión (Bang et al., 2015; Sivasathiaseelan et al., 2019).

Respecto a variante no fluyente (nfvPPA), se caracteriza por una producción del habla lenta, laboriosa y entrecortada, y por la omisión o mal uso de la gramática (agramatismo). Los pacientes suelen cometer errores de sonido del habla inconsistentes, incluidas inserciones, eliminaciones, sustituciones, transposiciones y distorsiones. Asimismo, se pueden tener problemas para comprender oraciones con construcciones sintácticas complejas (por ejemplo, “La chica que le gusta al chico se puso de pie”), pero conservan la capacidad de comprender frases más simples con el mismo contenido semántico (por ejemplo, “Al chico le gusta una chica; esa chica se levantó”). Al comienzo de la enfermedad, las pruebas de producción del lenguaje escrito y comprensión sintáctica revelan errores gramaticales leves. Algunos pacientes mantienen la escritura intacta a pesar de la presencia de marcados déficits en el lenguaje hablado (Bang et al., 2015; Gorno-Tempini et al., 2011; Olney et al., 2017).

Con relación a los diferentes estadios evolutivos de la Demencia Frontotemporal según el nivel de afectación (Young et al., 2018). En estadios leves, la atrofia bilateral se evidencia en regiones del lóbulo frontal (ventromedial, dorsolateral y orbitofrontal), cíngulo anterior, ínsula anterior y áreas subcorticales (estriado ventral y tálamo dorsomedial). Es así como en el curso y avance de la enfermedad, esta atrofia se extiende hacia áreas más posteriores como la ínsula posterior y los lóbulos temporal y parietal (Lillo & Leyton, 2016; Olney et al., 2017; Rivas, 2014).

Es importante anotar también, que a nivel microscópico se han identificado: inclusiones ubiquinadas, depósitos Tau, cuerpos de Pick y neuronas acromáticas tumefactas o células de Pick. Depósitos de proteína tau en la forma clásica de cuerpos de Pick o como depósitos difusos de neuronas y glía (Lillo & Leyton, 2016; Olney et al., 2017; Rivas, 2014).

Puede existir una correlación entre la presentación clínica y el área de atrofia: la corteza orbitofrontal medial se encuentra más afectada en pacientes que presentan hiperactividad y desinhibición, mientras que la corteza dorsolateral presenta más daño en aquellos que presentan apatía.  Es de aclarar que, en algunos casos se presenta degeneración estriatal acompañada de alteraciones límbicas y del estriado que produce el desarrollo de conductas estereotipadas y ritualisticas, además de un síndrome de rigidez hipokinética (Rivas, 2014).

En la revisión de diferentes estudios, se ha identificado que el perfil neuropsicológico de las personas con demencia frontotemporal se caracteriza por presentar alteraciones en diferentes dominios cognitivos pero especialmente en las funciones ejecutivas relacionadas con la organización, planificación y monitorización de la conducta, así como cambios de personalidad del paciente, interviniendo en la regulación de la iniciativa, creación de metas, planes de acción y autocorrección según la retroalimentación proveniente del entorno (Luquin et al., 2015). Es importante recordar que la demencia prefrontal estaría localizada en dos áreas prefrontales que tratan la información de manera diferente colaborando al unísono (Lillo & Leyton, 2016), por lo tanto se identifican fallos o alteraciones significativas acorde a estas:

1. El circuito dorsolateral: Permite un tratamiento de la información más racional. Entre sus componentes se encuentran:
   1. Planificación: Habilidad de anticipar, ensayar y ejecutar secuencias complejas de conducta con carácter prospectivo.
   1. La memoria operativa o de trabajo: la capacidad de mantener activa la información necesaria para llevar una tarea el tiempo suficiente hasta resolverla. 
   1. Actualización: permite la monitorización de contenidos de la memoria de trabajo.
   1. El control inhibitorio: se refiere a la cancelación de respuestas automatizadas, predominantes o guiadas por recompensas inminentes que son inapropiadas para las demandas actuales. 
   1. La flexibilidad cognitiva: habilidad para alternar entre distintos esquemas mentales, patrones de ejecución, o tareas en función de las demandas cambiantes del entorno (Lillo & Leyton, 2016).
2. El circuito ventromedial y orbitofrontal: implicado en la resolución de problemas contextualizados (situaciones que generan una emoción, tensión o motivación entre una gratificación inmediata o una recompensa mayor a largo plazo). Algunos de los elementos que lo componen son:
   1. Procesamiento emocional: se refiere a la capacidad para identificar emociones en nosotros mismos.
   1. Toma de decisiones: habilidad para seleccionar la opción más ventajosa para el organismo entre un rango de alternativas disponibles.
   1. Cognición social: conjunto de procesos u operaciones mentales que subyacen a las interacciones sociales, en esta se abordan dos capacidades cognitivas intrínsecamente relacionadas con este componente:
      1. Teoría de la mente (TdM): capacidad para inferir estados mentales o emocionales de los demás. 
      1. Empatía: permite percibir, compartir y/o inferir los sentimientos, pensamientos y emociones de los demás (Lillo & Leyton, 2016).

La intervención neuropsicológica para las personas que presentan DFT prioriza la rehabilitación en las funciones ejecutivas por ser las más alteradas en los estadios iniciales de la DFT (Olney et al., 2017), donde el margen terapéutico de mejora es mayor, debido a la degeneración del lóbulo frontal. Los déficits del lenguaje no tendrían tanta relevancia, siendo propios de las variantes temporales.

Igualmente, es necesario realizar intervención con familias. Se encuentra en estudio, un programa de intervención psicológica cognitivo conductual grupal para los familiares de pacientes con demencia creado por el grupo de Arango (2014), el cual mostró resultados significativos mejorando la satisfacción con la vida, depresión, estrés y sobrecarga de cuidadores de pacientes con demencia (Cuesta & Soria, 2020).

Artículo escrito por las psicólogas Ana Carolina Morales Arias y Lynda Evelin Acuña Hernández.

Referencias bibliográficas

• Bang, J., Spina, S., & Miller, B. L. (2015). Frontotemporal dementia. The Lancet, 386(10004), 1672–1682. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00461-4
• Cuesta, L. M., & Soria, D. C. (2020). Propuesta de intervención neuropsicológica para demencia frontotemporal variante conductual en paciente y familia.
• Gorno-Tempini, M. L., Hillis, A. E., Weintraub, S., Kertesz, A., Mendez, M., Cappa, S. F., Ogar, J. M., Rohrer, J. D., Black, S., Boeve, B. F., Manes, F., Dronkers, N. F., Vandenberghe, R., Rascovsky, K., Patterson, K., Miller, B. L., Knopman, D. S., Hodges, J. R., Mesulam, M. M., & Grossman, M. (2011). Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology, 76(11), 1006–1014. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31821103e6
• Kelley, R. E., & El-Khoury, R. (2016). Frontotemporal Dementia. Neurologic Clinics, 34(1), 171–181. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2015.08.007
• Lillo, P., & Leyton, C. (2016). Demencia Frontotemporal, Cómo Ha Resurgido Su Diagnóstico. Revista Médica Clínica Las Condes, 27(3), 309–318. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.06.005
• Luquin, M. R., Lamet, I., Giménez, N. P., & Rivero, M. (2015). Neuropsychological profile of frontotemporal lobar degeneration. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 38(1). https://doi.org/10.23938/assn.0056
• Mesulam, M. (2016). Primary progressive aphasia. The Behavioral Neurology of Dementia: Second Edition, 7(1), 156–163. https://doi.org/10.1017/9781139924771.011
• Miller, B., & Llibre, J. (2019). Frontotemporal dementia. En Handbook of Clinical Neurology (1a ed., Vol. 165). Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-64012-3.00003-4
• Olney, N. T., Spina, S., & Miller, B. L. (2017). Frontotemporal Dementia. Neurologic Clinics, 35(2), 339–374. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2017.01.008
• Rabinovici, G., & Miller, B. (2010). Frontotemporal Lobar Degeneration. CNS Drugs, 24(5), 375–398. https://doi.org/10.2165/11533100-000000000-00000
• Rascovsky, K., Hodges, J. R., Knopman, D., Mendez, M. F., Kramer, J. H., Neuhaus, J., Van Swieten, J. C., Seelaar, H., Dopper, E. G. P., Onyike, C. U., Hillis, A. E., Josephs, K. A., Boeve, B. F., Kertesz, A., Seeley, W. W., Rankin, K. P., Johnson, J. K., Gorno-Tempini, M. L., Rosen, H., … Miller, B. L. (2011). Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain, 134(9), 2456–2477. https://doi.org/10.1093/brain/awr179
• Rivas, C. (2014). Frontotemporal dementia: clinical, neuropsychological, and neuroimaging description Demencia frontotemporal: descripción clínica, neuropsicológica e imaginológica. Colomb Med, 45(453), 122–126. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-95342014000300006
• Sivasathiaseelan, H., Marshall, C. R., Agustus, J. L., Benhamou, E., Bond, R. L., Van Leeuwen, J. E. P., Hardy, C. J. D., Rohrer, J. D., & Warren, J. D. (2019). Frontotemporal Dementia: A Clinical Review. Seminars in Neurology, 39(2), 251–263. https://doi.org/10.1055/s-0039-1683379
• Young, J. J., Lavakumar, M., Tampi, D., Balachandran, S., & Tampi, R. R. (2018). Frontotemporal dementia: latest evidence and clinical implications. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 8(1), 33–48. https://doi.org/10.1177/2045125317739818