Cuatro principios contextuales para crear cambios cognitivos efectivos

Hoy les traemos un lindo artículo del blog de Matt Villatte (si no saben quien es Matt, pueden leer la entrevista que le hicimos hace un tiempo haciendo click aquí), quien gentilmente nos ha dado permiso para traducirlo y compartirlo con ustedes (la traducción está a cargo de vuestro seguro servidor, de paso, así que cualquier bestialidad es culpa mía). El artículo en inglés está en este link. Espero que les resulte tan interesante como a nosotros, nos leemos la próxima.

Las técnicas de cambio cognitivo a menudo son consideradas incompatibles con las terapias basadas en mindfulness y aceptación. En esos abordajes, se alienta a los pacientes a distanciarse de los pensamientos que enganchan, en lugar de cambiar su forma y contenido. Aunque no hay dudas de que las técnicas terapéuticas utilizadas en los abordajes de mindfulness y aceptación son distintas de las técnicas de terapia cognitivo conductual tradicional, vale la pena mirar más de cerca lo que los terapeutas hacen para promover distancia de los pensamientos. Cuando los terapeutas invitan a los pacientes a mirar sus pensamientos como si fueran nubes en el cielo, o a dar un paso atrás de esos pensamientos, ¿no están acaso alentando a los pacientes a pensar diferente respecto de sus pensamientos?

La Teoría de Marco Relacional (RFT, por las siglas en inglés), es un abordaje contextual-conductual del lenguaje y la cognición que permite a los terapeutas integrar estrategias de cambio cognitivo en abordajes basados en mindfulness y aceptación. Desde una perspectiva RFT, hay cuatro principios centrales a seguir para ayudar a los pacientes a modificar su forma de pensar, evitando simultáneamente los peligros de las técnicas de cambio cognitivo tradicionales (vg. efectos paradójicos de supresión de pensamiento, debates inútiles acerca de la realidad, patologizar ciertos pensamientos y sus pensadores, etc.). Estos son los cuatro principios:

Enfoquen el contexto, no el pensamiento

Pensar es una conducta, y como otras conductas, se puede moldear. Para eso, es crucial entender que la conducta no es una cosa concreta que se pueda alterar directamente, sino una interacción entre un organismo y un ambiente. Necesitan enfocarse en los antecedentes y consecuencias de la conducta que están tratando de moldear.

Imaginen una paciente a la que le falta motivación para llevar a cabo acciones que podrían mejorar su vida; podría estar pensando “soy muy perezosa para hacerlo”. El terapeuta podría incrementar su motivación por medio de moldear su habilidad de conectar la acción a algún propósito significativo. Podría preguntar, por ejemplo, “Cuando te imaginás volviendo la próxima semana y diciéndome cómo fue la semana pasada, ¿qué querrías decirme que has podido lograr? ¿Qué sería significativo, viendo la semana que ha transcurrido?” En este ejemplo, el terapeuta utiliza un antecedente (la pregunta) que hace más probable que se piense en términos de un propósito significativo.

La motivación no es directamente modificada por una intervención dentro de la paciente. Es activada por una alteración del contexto. Cuando moldean la conducta de pensar del paciente (y otras conductas), siempre pregúntense: ¿de qué maneras puedo alterar el contexto?¿ Qué impacto tendrá esta alteración sobre su forma de pensar?.

Trabajen por adición e integración, no por sustracción

Desaprender no es un proceso psicológico. Hay conductas que aprendemos a ya no hacer, pero no desaparecen de nuestros repertorios. Sólo no las hacemos más. Podemos decidir no volver a un restaurante que resultó decepcionante. Eso no significa que desaprendamos a ir a ese restaurante sino simplemente que hemos aprendido a no hacer eso, y tenemos un buen control sobre esa acción.

El problema con el pensar es que tenemos menos control sobre esa conducta que sobre otras conductas. Es imposible decidir no volver a pensar nunca más en un recuerdo doloroso, y abstenerte completamente de hacerlo. Las relaciones simbólicas que conectan nuestros pensamientos entre sí requieren que aceptemos que los pensamientos siempre pueden volver, aún si no queremos.

Por esto, al moldear (shaping) el pensamiento de los pacientes, asuman que lo que están pensando ahora nunca va a desaparecer del todo. Abandonen la estrategia de remover o sustituir pensamientos y en lugar de eso aborden el cambio cognitivo como un proceso aditivo e integrativo. Pregúntense: ¿qué pensamientos útiles podrían ser agregados al repertorio del paciente? ¿Qué pensamientos podrían darle sentido a pensamientos menos útiles al tiempo que abran al paciente a nuevas perspectivas y respuestas más flexibles?. Un ejemplo típico de estrategia integrativa para cambiar cognición es hacer que los pacientes reformulen un pensamiento por medio de decir “Tengo el pensamiento…”. Hacer eso pone el pensamiento original en un contexto más amplio y crea distancia con su contenido, lo que socava la influencia de ese pensamiento sobre la conducta del paciente.

Alienten una perspectiva pragmática, no de verdad objetiva

Uno de los principales riesgos en el cambio cognitivo es quedar atascado en la búsqueda de verdades esenciales y objetivas. Ningún pensamiento es verdadero o falso fuera de contexto. Incluso el pensamiento “Estaría mejor muerto” puede ser verdadero en algunos contextos para algunas personas al menos, si significa escapar del dolor horrible asociado con una enfermedad mortal e intratable. Desde una perspectiva RFT, el pensamiento es mejor guiado por el pragmatismo que por el esencialismo. Lo que importa es desarrollar formas de pensar que sean útil. En lugar de explorar qué tan verdadero un pensamiento pudiera ser, los terapeutas que utilizan RFT prefieren considerar la utilidad de este pensamiento en un contexto dado.

Imaginen a un paciente diciendo “Soy la persona más tímida del mundo. Nunca voy a poder hacer amigos, no tiene sentido siquiera intentarlo”. Aun cuando este pensamiento suene como una exageración, cuestionar su precisión en términos de verdad objetiva probablemente resulte invalidante e incremente la creencia del paciente en que es verdadero. En cambio, enfocarse en la utilidad de este pensamiento en el contexto de querer hacer amigos redirigirá la atención del paciente hacia lo que puede hacer para mejorar su vida. El terapeuta puede preguntar “cuando tenés este pensamiento, qué haces a continuación? ¿y qué pasa entonces?¿te lleva más cerca de hacer amigos, o te aleja?”.

Otra forma de darle sentido funcional puede consistir en normalizar respuestas, como por ejemplo estableciendo a las emociones como reacciones normales, o comprendiendo que las respuestas inefectivas han sido seleccionadas por contingencias pasadas.

Trabajen experiencialmente más que didácticamente

Las cogniciones pueden crear poderosas insensibilidades a elementos importantes de nuestra experiencia. Una vez que empezamos a pensar de cierta manera, tendemos a ver cosas que confirman esta forma de pensar, al tiempo que ignoramos otras cosas que las contradicen. Desde una perspectiva RFT, el trabajo principal de los terapeutas es ayudar a los pacientes a estar más en contacto con su propia experiencia, de manera que puedan adaptar sus respuestas al contexto en formas más efectivas. Dar un buen consejo puede ser útil, como cuando hacemos psicoeducación sobre los síntomas de un ataque de pánico. Pero lo que es aún más útil es enseñar a los pacientes cómo aprender de su propia experiencia. De esta manera, adquieren habilidades que pueden aplicar a cualquier problema.

Si pueden observar lo que hacen y registrar los antecedentes y las consecuencias de lo que hacen, pueden ajustar sus respuestas momento a momento de la manera más adaptativa. Entonces, en lugar de decirle a los pacientes qué hacer o qué observar, los terapeutas experienciales prefieren evocar observación de una variedad de experiencias. Hacen un montón de preguntas que orientan al paciente a contingencias útiles (Antecedentes-conductas-consecuencias), tales como “¿Qué estabas sintiendo en ese momento?” “¿Qué hiciste a continuación?”, “¿Qué sucedió luego?”.

Al moldear las cogniciones de los pacientes, creen un contexto que evoque observación de su parte y aliéntenlos a sacar sus  propias conclusiones. Hagan preguntas que los lleven a explorar diversas maneras de pensar. Incluso si creen saber la respuesta, consideren la posibilidad de que el paciente pueda alcanzar una conclusión diferente que sería tan válida como la de ustedes, o incluso más.