Hoy publicamos la noticia de la carta que enviaron 13 expertos en la que le solicitan al gobierno de Estados Unidos que actualice y mejoren las recomendaciones de prevención de contagio de COVID-19 y que se haga énfasis en que este virus se trasmite principalmente por la inhalación de aerosoles (cuando una persona estornuda o tose) y no por las superficies. Este cambio es importante porque las personas y gobiernos están usando muchos recursos para mantener excesivamente limpias los pomos de puertas, mesas y pisos, cuando sería mucho más eficaz usar esos recursos para comprar mascarillas de buena calidad, asegurarse de que todo el mundo utilice y mantener las áreas cerradas bien ventiladas o con aires acondicionados en buena condición que puedan filtrar el aire.
Aunque no es un tema psicológico, creemos necesario ofrecer a nuestros lectores un poco más de contexto para que puedan conocer de dónde surge el pedido de los expertos y cual es la evidencia que la fundamenta. Para ello hemos hemos traducido el artículo de la revista científica Nature, que explica muy bien por qué el riesgo de transmisión por superficies es muy bajo.
Cuando Emanuel Goldman fue a su supermercado local de Nueva Jersey en marzo pasado, no se arriesgó. Los informes de casos de COVID-19 estaban apareciendo en todo Estados Unidos, por lo que se puso guantes para evitar superficies contaminadas y usó una máscara para evitar que inhalara pequeñas gotas cargadas de virus de otros compradores. No se recomendaban guantes ni máscaras en ese momento.
Luego, a fines de marzo, un estudio de laboratorio mostró que el coronavirus SARS-CoV-2 puede persistir en el plástico y el acero inoxidable durante días. Eso provocó titulares sorprendentes y una gran cantidad de consejos sobre cómo descontaminar todo, desde pomos de puertas hasta comestibles. También pareció confirmar la guía publicada en febrero por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que el virus que causa COVID-19 puede propagarse a través de superficies contaminadas, conocidas como fómites.
Para mayo, la OMS y los organismos de salud de todo el mundo estaban recomendando que las personas en entornos comunitarios ordinarios —casas, autobuses, iglesias, escuelas y tiendas— limpiaran y desinfectara las superficies, especialmente aquellas que se tocan con frecuencia. Las fábricas de desinfectantes trabajaron las 24 horas del día para mantenerse al día con la fuerte demanda.
Pero Goldman, microbiólogo de la Escuela de Medicina Rutgers de Nueva Jersey en Newark, decidió examinar más de cerca la evidencia en torno a los fómites. Lo que encontró fue que había poca evidencia que apoyara la idea de que el SARS-CoV-2 pasa de una persona a otra a través de superficies contaminadas. Escribió en julio un comentario incisivo para The Lancet Infectious Diseases, argumentando que las superficies presentaban relativamente poco riesgo de transmitir el virus. Su convicción solo se ha fortalecido desde entonces, y Goldman hace tiempo que abandonó los guantes.
Muchos otros llegaron a conclusiones similares. De hecho, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus inglés) aclaró su orientación sobre la transmisión de la superficie en mayo, declaró que “no se cree que sea la principal forma en que se propaga el virus”. Y ahora agrega: “no se cree que sea una forma común de propagación del COVID-19”.
A medida que la evidencia se ha acumulado en el transcurso de la pandemia, la comprensión científica sobre el virus ha cambiado. Los estudios e investigaciones de los brotes apuntan a que la mayoría de las transmisiones ocurren como resultado de personas infectadas que lanzan gotas grandes y pequeñas partículas llamadas aerosoles cuando tosen, hablan o respiran. Estos pueden ser inhalados directamente por personas cercanas. No se cree que la transmisión de superficie, aunque sea posible, sea un riesgo significativo.
Pero es más fácil limpiar las superficies que mejorar la ventilación, especialmente en invierno, y los consumidores han llegado a esperar protocolos de desinfección. Eso significa que los gobiernos, las empresas y los individuos continúan invirtiendo grandes cantidades de tiempo y dinero en esfuerzos de limpieza profunda. A finales de 2020, las ventas mundiales de desinfectante superficial totalizaron US$4.500 millones, un salto de más del 30% con respecto al año anterior. La Autoridad Metropolitana de Tránsito de Nueva York (MTA), que supervisa el metro y los autobuses y perdió miles de millones de dólares en ingresos de pasajeros en 2020, gastó $484 millones el año pasado en su respuesta al COVID-19, incluyendo una mayor limpieza y desinfección, según un portavoz.
Parte del problema es que los especialistas no pueden descartar la posibilidad de transmisión de fómites, y la orientación de muchas agencias de salud sobre cómo lidiar con las superficies no ha sido clara a medida que la ciencia ha cambiado. En noviembre, las autoridades chinas introdujeron directrices que exigían la desinfección de los paquetes de alimentos congelados importados. Y el CDC dirige a las personas a una lista completa de desinfectantes que matan a SARS-C0V-2 y dice: “La desinfección frecuente de superficies y objetos tocados por varias personas es importante”.
Los expertos dicen que tiene sentido recomendar el lavado de manos, pero algunos investigadores están empujando hacia atrás contra el enfoque en las superficies. En diciembre, el ingeniero Linsey Marr de Virginia Tech en Blacksburg co-escribió un artículo de opinión para The Washington Post implorando a la gente que se relajara en los esfuerzos de limpieza. “Ha quedado claro que la transmisión por inhalación de aerosoles ,las gotas microscópicas, es un modo de transmisión importante, si no dominante”, dice Marr, que estudia la transmisión de enfermedades en el aire. La atención excesiva en la limpieza excesiva ocupa un tiempo y recursos limitados que se gastarían mejor en ventilación o en la descontaminación del aire que respira la gente, agregó.
El ARN del virus puede inducir el error
El enfoque en las fómites —en lugar de aerosoles— surgió al principio del brote de coronavirus debido a lo que la gente sabía acerca de otras enfermedades infecciosas. En los hospitales, patógenos como staphylococcus aureus resistente a la meticilina, virus respiratorio sincitial y norovirus pueden aferrarse a los rieles de la cama o enganchar un viaje de una persona a la siguiente en el estetoscopio de un médico. Así que tan pronto como la gente comenzó a enfermarse por el coronavirus, los investigadores comenzaron a frotar habitaciones de hospitales e instalaciones de cuarentena para lugares donde el virus podría estar al acecho. Y parecía estar en todas partes.
En instalaciones médicas, artículos personales como vasos de lectura y botellas de agua dieron positivo en rastros de ARN viral, la principal manera en que los investigadores identifican la contaminación viral. También lo hicieron los rieles de cama y los conductos de ventilación. En los hogares en cuarentena, los lavabos y las duchas albergaban el ARN, y en los restaurantes, se encontró que los palillos de madera estaban contaminados. Y los primeros estudios sugirieron que la contaminación podría persistir durante semanas. Diecisiete días después de que el crucero Diamond Princess fuera desalojado, los científicos encontraron ARN virales en superficies en cabinas de los 712 pasajeros y miembros de la tripulación que dieron positivo para COVID-19.
Son las personas, no las superficies, las que deberían ser el principal motivo de preocupación
Pero la contaminación con ARN viral no es necesariamente motivo de alarma, dice Goldman. “El ARN viral es el equivalente al cadáver del virus”, dice. “No es contagioso.”
Para abordar esa parte de la ecuación, los investigadores comenzaron a probar si las muestras de coronavirus que quedaban durante días en varias superficies podían infectar las células cultivadas en laboratorio. Un estudio en abril encontró que el virus seguía siendo infeccioso en superficies duras como plástico y acero inoxidable durante 6 días; en los billetes de banco, duró 3 días; y en máscaras quirúrgicas, al menos 7 días. Un estudio posterior anunció que el virus viable estuvo presente en la piel durante un tiempo de hasta 4 días, pero en la ropa sobrevivió durante menos de 8 horas . Y otros encontraron virus infecciosos en libros de bibliotecas unidos en cuero natural y sintético después de 8 días.
Condiciones poco realistas
Aunque este tipo de experimentos demuestran que el coronavirus puede sobrevivir en superficies, esto no significa que la gente lo esté contagiando de superficies como los pomos de puertas. Goldman y otros advierten contra la lectura excesiva de los estudios de supervivencia de virus, porque la mayoría no los prueba en las condiciones que existen fuera del laboratorio. “Fueron experimentos que comenzaron con cantidades enormes de virus, nada que se pueda encontrar en el mundo real”, dice. Otras pruebas han utilizado saliva simulada y condiciones controladas como la humedad y la temperatura, todo lo cual amplía la brecha entre las condiciones experimentales y las del mundo real, dice Goldman.
Solo unos pocos estudios han buscado virus viables fuera del laboratorio. Tal Brosh-Nissimov, que dirige la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Assuta Ashdod en Israel, y sus colegas limpiaron artículos personales y muebles en las unidades de aislamiento del hospital y en las habitaciones de un hotel de cuarentena. La mitad de las muestras de dos hospitales y más de un tercio de las muestras del hotel de cuarentena dieron positivo para ARN viral. Pero ninguno de los materiales virales fue capaz de infectar células, informaron los investigadores.
De hecho, los investigadores han luchado por aislar virus viables de cualquier muestra ambiental, no solo de fómites. En el único estudio que tuvo éxito, los investigadores cultivaron partículas de virus a partir de muestras de aire de hospitales recolectadas al menos a 2 metros de una persona con COVID-19.
Sin embargo, los científicos advierten que no se deben sacar conclusiones absolutas. “El hecho de que no se pueda demostrar la viabilidad no significa que no hubo un virus contagioso allí en algún momento”, dice el epidemiólogo Ben Cowling de la Universidad de Hong Kong.
Los estudios de exposición humana a otros patógenos proporcionan pistas adicionales sobre la transmisión por fómites de virus respiratorios. En 1987, investigadores de la Universidad de Wisconsin — Madison colocaron a voluntarios sanos en una habitación para que jugaran a las cartas con personas infectadas con un rinovirus del resfriado común. Cuando a los voluntarios sanos se les sujetó los brazos para evitar que se tocaran la cara y evitar que transfirieran el virus de las superficies contaminadas, la mitad se infectó. Un número similar de voluntarios que no estaban sujetos también se infectaron. En un experimento separado, las cartas y fichas de póquer que habían sido manipuladas y tosidas por voluntarios enfermos se llevaron a una habitación separada, donde se les indicó a los voluntarios sanos que jugaran al póquer mientras se frotaban los ojos y la nariz. El único modo de transmisión posible era a través de tarjetas y chips contaminados; ninguno se infectó. La combinación de experimentos proporcionó una fuerte evidencia de que los rinovirus se propagan por el aire. Pero tales estudios se consideran poco éticos para el SARS-CoV-2, porque puede matar.
Aunque probablemente sea raro, dice Cowling, no se puede descartar la transmisión a través de superficies. “No parece que suceda tanto, por lo que sabemos”.
Las estimaciones de transmisión basadas en los niveles de ARN viral que persisten en el medio ambiente parecen confirmarlo. De abril a junio, la ingeniera ambiental Amy Pickering, entonces en la Universidad de Tufts en Medford, Massachusetts, y sus colegas tomaron muestras semanales de superficies interiores y exteriores alrededor de una ciudad en Massachusetts. Sobre la base de los niveles de contaminación por ARN y la frecuencia con la que las personas tocaban superficies como pomos de puertas y botones en los pasos de peatones, el equipo estimó que el riesgo de infección al tocar una superficie contaminada es menos de 5 en 10,000, menor que las estimaciones para el SARS. Infección por CoV-2 a través de aerosoles, y un riesgo de transmisión de influenza o norovirus menor que el de la superficie.
“La transmisión de fómite es posible, pero parece ser poco común”, dice Pickering, quien ahora trabaja en la Universidad de California, Berkeley. “Muchas cosas tienen que encajar en su lugar para que suceda esa transmisión”.
Eso podría explicar por qué una comparación global de las intervenciones gubernamentales para controlar la pandemia en sus primeros meses encontró que la limpieza y desinfección de superficies compartidas calificó como una de las menos efectivas para reducir la transmisión. El distanciamiento social y las restricciones de viaje, incluidos las cuarentenas, funcionaron mejor.
Datos desordenados
Eso deja a los investigadores revisando datos epidemiológicos desordenados sobre cómo se propaga el virus. Se han publicado cientos de estudios sobre la transmisión de COVID-19 desde que comenzó la pandemia, sin embargo, se cree que solo uno informa la transmisión a través de una superficie contaminada, por lo que se denominó la ruta moco-oral. Según el informe, una persona con COVID-19 en China se sonó la nariz con la mano y luego presionó un botón en el ascensor de su edificio de apartamentos. Un segundo residente en el edificio luego tocó el mismo botón y pasó hilo dental con un palillo inmediatamente después, transfiriendo así el virus del botón a la boca. Pero sin las secuencias del genoma de los virus que infectan a cada persona, no se puede descartar la transmisión a través de otra persona desconocida. En otro caso, se cree que ocho personas en China se infectaron después de pisar aguas residuales que contenían el virus en la calle y luego caminaron con la contaminación hasta sus hogares.
A pesar de la rareza de los ejemplos publicados de transmisión de fómites, las autoridades chinas exigen que los alimentos congelados importados se desinfecten. El cambio en las pautas siguió a un informe, que no se ha publicado en detalle, de que un trabajador de un negocio de alimentos congelados en la ciudad portuaria norteña de Tianjin se infectó después de manipular envases contaminados de carne de cerdo congelada importada de Alemania. Pero la OMS y otros expertos han cuestionado las afirmaciones de que las personas pueden infectarse a través de la cadena alimentaria de esta manera.
Cowling dice que se necesitan investigaciones más detalladas, rastreando cuidadosamente quién infecta a quién y qué superficies y espacios compartieron en el momento de la infección. “Lo que realmente valoramos son las investigaciones epidemiológicas de los patrones de transmisión, ya sea en hogares, lugares de trabajo o en otros lugares”, dice. “No creo que hayamos estado haciendo lo suficiente”.
La mayor amenaza
Armados con datos de un año sobre casos de coronavirus, los investigadores dicen que un hecho es claro. Son las personas, no las superficies, las que deberían ser el principal motivo de preocupación. La evidencia de eventos de súper propagación, donde numerosas personas se infectan a la vez, generalmente en un espacio interior abarrotado, apunta claramente a la transmisión aérea, dice Marr. “Tienes que inventar algunos escenarios realmente complicados para explicar los eventos de superpropagación con superficies contaminadas”, dice.
Lavarse las manos es fundamental, dice Marr, porque no se puede descartar la transmisión superficial. Pero es más importante mejorar los sistemas de ventilación o instalar purificadores de aire que esterilizar superficies, dice. “Si ya hemos prestado atención al aire y tenemos tiempo y recursos adicionales, entonces sí, limpiar esas superficies de alto contacto podría ser útil”, dice.
Los hogares también pueden relajarse, dice Pickering. Poner en cuarentena los alimentos o desinfectar todas las superficies es ir demasiado lejos. “Eso es mucho trabajo y probablemente tampoco reduzca tanto su exposición”, dice. En cambio, una higiene de manos razonable, así como el uso de una máscara y el distanciamiento social para reducir la exposición de contactos cercanos es un mejor lugar para concentrar los esfuerzos.
La OMS actualizó su guía el 20 de octubre, diciendo que el virus puede propagarse “después de que las personas infectadas estornuden, tosen o toquen superficies u objetos, como mesas, picaportes y pasamanos”. Un portavoz de la OMS dijo a Nature que “hay pruebas limitadas de transmisión a través de fómites. No obstante, la transmisión por fómites se considera un modo posible de transmisión, dado el hallazgo constante de contaminación ambiental, con identificación positiva del ARN del SARS-CoV-2 en las cercanías de personas infectadas con el SARS-CoV-2 ”. La OMS agrega que “las prácticas de desinfección son importantes para reducir el potencial de contaminación por virus COVID-19”.
El CDC no respondió a las preguntas de Nature sobre inconsistencias en sus declaraciones sobre los riesgos que plantean los fómites.
El enigma al que se enfrentan las autoridades sanitarias, dice Marr, es que es difícil descartar definitivamente la transmisión superficial. Las autoridades pueden mostrarse reacias a decirle a la gente que no sea cautelosa. “Nunca querrás decir ‘Oh, no hagas eso’ porque puede suceder. Y ya sabes, debemos seguir el principio de precaución ”, dice.
A pesar de la evidencia creciente, el público podría haber crecido para esperar niveles adicionales de desinfección después de los primeros meses de la pandemia. Cuando la MTA de Nueva York encuestó a los pasajeros a fines de septiembre y principios de octubre, las tres cuartas partes dijeron que limpiar y desinfectar los hacía sentir seguros al usar el transporte.
Goldman continúa usando una máscara de tela cuando sale de casa, pero cuando se trata de la posibilidad de contraer el coronavirus de una superficie contaminada, no toma ninguna precaución especial. “Una de las formas en que nos protegemos es lavándonos las manos”, dice, “y eso se aplica a pandemia o no pandemia”.
