Recientemente, con unos colegas lanzamos una iniciativa destinada a difundir y hacer accesible la información sobre los derechos de los pacientes en psicoterapia (click aquí para acceder al sitio web).
La iniciativa enfatiza especialmente el derecho de las personas a recibir información sobre su diagnóstico y tratamiento, es decir, los puntos centrales del consentimiento informado tal como señalan tanto la Ley Nacional de Salud Mental como la Ley de Derechos de Paciente. Pareciera algo innecesario, pero en la práctica clínica es común encontrarse con que las personas ignoran que tienen derecho a acceder a esa información al solicitarla.
Ahora bien, al difundir la iniciativa nos encontramos con que existen varias confusiones entre los propios profesionales respecto al tema del consentimiento informado. Esto no es de extrañar –de hecho, en mi propia formación de grado (allá lejos y hace tiempo, pero no tanto), el consentimiento informado no formaba parte de los contenidos curriculares, por lo que me vine a enterar al respecto luego de terminada la carrera.
Querría entonces hacer un breve repaso de sus puntos centrales, y dar algunas sugerencias para su implementación práctica. Tengan en cuenta que se trata de un tema cada uno de cuyos aspectos tiene arduas y delicadas consideraciones éticas, que, fiel a nuestra tradición, simplificaremos de manera brutal. Si les interesa un abordaje más detallado y cuidadoso, pueden revisar los textos que están entre las referencias, en particular Faden y Beuchamp (1986).
¿De qué se trata el consentimiento informado?
Empecemos por lo primero, que es una buena manera de empezar.
El consentimiento informado, dicho de manera sencilla, es la autorización que da el paciente para iniciar un tratamiento –de ahí lo de “consentimiento”. Se trata, en esencia, del mismo requisito que rige para las relaciones sexuales: para avanzar con una, es indispensable que brinden su consentimiento todas las personas participantes, sean dos, tres, o ciento cincuenta.
Pero esa autorización implica que el paciente ha recibido y comprende toda la información importante sobre la decisión a tomar –esa es la parte de “informado”. Siguiendo con nuestra analogía anterior, si van a aparecerse en el dormitorio usando un disfraz de Peppa Pig, es preferible que antes le informen a su pareja lo que va a pasar para evitar malentendidos (“esto no era lo que me imaginé cuando me dijiste que querías hacer cochinadas”). Para esto, es tarea del profesional de salud brindar la información que sea relevante para que la persona pueda tomar una decisión.
En otras palabras, el consentimiento informado involucra que el paciente comprende la información relevante sobre su estado de salud y el tratamiento que se le está proponiendo, y que ha aceptado ese curso de acción. Si, teniendo toda la información pertinente el tratamiento es rechazado, se denomina a ese acto un rechazo informado (como cuando alguien dice “entiendo que Alf haya sido un personaje que marcó tu infancia, pero no pienso ponerme ese disfraz, Roberto”).
Lo podemos decir en términos un poco más académicos, citando a Faden y Beuchamp (1986): “Un consentimiento informado es la acción autónoma de un sujeto o paciente que autoriza a un profesional ya sea a involucrar al sujeto en una investigación o a iniciar un plan médico para el paciente (…) si un paciente o sujeto con (1) una comprensión substancial y (2) con una ausencia sustancial de control por otros, (3) de manera intencional (4) autoriza a un profesional”. (p.278)
Se trata de una práctica que no es exclusiva de la psicoterapia, sino que surgió en medicina e investigación y de allí se extendió hacia el resto de las profesiones vinculadas a la salud.
¿Por qué?
Si bien hay algunos antecedentes históricos a partir del siglo XVIII, el concepto y la práctica extendida del consentimiento informado son relativamente modernos, adoptándose de manera generalizada recién a partir de mediados del siglo XX. Una de las primeras formalizaciones modernas del consentimiento informado está en el Código de Núremberg, publicado en 1947 luego de que en los Juicios de Núremberg salieran a la luz experimentos médicos en seres humanos durante el nazismo. El primer artículo del Código reza:
Es absolutamente esencial el consentimiento voluntario del sujeto humano. Esto significa que la persona implicada debe tener capacidad legal para dar consentimiento; su situación debe ser tal que pueda ser capaz de ejercer una elección libre, sin intervención de cualquier elemento de fuerza, fraude, engaño, coacción u otra forma de constreñimiento o coerción; debe tener suficiente conocimiento y comprensión de los elementos implicados que le capaciten para hacer una decisión razonable e ilustrada.
Este último elemento requiere que antes de que el sujeto de experimentación acepte una decisión afirmativa, debe conocer la naturaleza, duración y fines del experimento, el método y los medios con los que será realizado; todos los inconvenientes y riesgos que pueden ser esperados razonablemente y los efectos sobre su salud y persona que pueden posiblemente originarse de su participación en el experimento.
El deber y la responsabilidad para asegurarse de la calidad del consentimiento residen en cada individuo que inicie, dirija o esté implicado en el experimento. Es un deber y responsabilidad personales que no pueden ser delegados impunemente.
El consentimiento informado es, ante todo, una forma de respetar la autonomía y libertad de las personas en todo lo relativo a su salud. Por una parte, esto permite que las personas no sean involuntariamente sometidas a procedimientos que podrían ser dañinos para sí o para otros (por ejemplo, un tratamiento para una mujer embarazada que podría ser perjudicial para el feto).
Pero, por otra parte, también el consentimiento se opone al paternalismo médico, que no consiste en ser padre de Hipócrates, sino que es como se denominan de manera general las prácticas en las cuales un profesional interfiere con la libertad de acción de una persona, pasando por alto sus deseos y elecciones, arguyendo que lo hace movido por el propio bienestar de esa persona (Dworkin, 1971). Es decir, tratar a los pacientes como si fueran niños a los que proteger, en lugar de personas autónomas que toman sus propias elecciones.
Por supuesto, ninguna de estas consideraciones es absoluta, sino que hay muchos y variados tonos de gris. Ciertos contextos pueden requerir que el principio de autonomía sea pasado por alto, como por ejemplo cuando se dicta la vacunación obligatoria para algunas enfermedades que afectan a la salud general. Estos contextos han sido objeto de arduas y extensas discusiones éticas que pueden revisar en las referencias. Pero, si omitimos esas situaciones excepcionales, en la mayoría de los casos es posible y deseable respetar el derecho de las personas a tomar decisiones informadas sobre su cuerpo y su salud.
Facilitar el consentimiento informado “fomenta un cambio, pasando del adoctrinamiento hacia la información compartida, y del paternalismo hacia el respeto por la autonomía del paciente. De esta manera, ayudamos a acceder, validar, empoderar, y desafiar las fortalezas naturales de nuestros pacientes para que puedan usarlas para ayudarse a sí mismos de manera más efectiva” (Beahrs & Gutheil, 2001, p. 6).
¿Qué debe incluir el consentimiento informado?
Para lo que sigue me voy a guiar por la legislación argentina. De todos modos, si bien cada país tiene distintas formas de implementarlo, los lineamientos del consentimiento informado son prácticamente universales.
En Argentina, el derecho al consentimiento informado está previsto en la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 y en la Ley de Derechos del Paciente N° 26.529. En particular en el capítulo III de la Ley 26.529 se encuentran detallados los puntos que es necesario transmitir al paciente para obtener un consentimiento informado, y que son: a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios esperados del procedimiento; d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados. Veamos qué implica uno de estos puntos.
a) Su estado de salud
El primer punto del consentimiento informado estipula que es necesario que el paciente comprenda lo relacionado a su estado de salud. Esto es, en líneas generales, su diagnóstico.
Esto no implica necesariamente utilizar etiquetas diagnósticas estandarizadas como las del DSM o CIE, sino que de lo que se trata es de comunicar la evaluación de la situación que realiza el profesional utilizando sus saberes, por lo que puede tratarse de una evaluación basada en análisis funcional, en procesos psicodinámicos, cognitivos, etc. De todos modos, si alguna etiqueta DSM aplica, creo que constituye una buena práctica el comunicarla al paciente, ya que se ha convertido en un estándar de facto para la comunicación profesional, y conocerla puede ayudar al paciente a buscar más información por su cuenta o a consultar a otros profesionales al respecto.
Ahora bien, no se trata de meramente comunicarle al paciente la etiqueta diagnóstica o la evaluación, ya que difícilmente un lego comprenda qué significa algo como “trastorno por estrés agudo”, sino que se trata de brindar una descripción de la situación que sea comprensible para el paciente, por lo que es necesario ajustar el lenguaje y los detalles a lo que pueda comprender.
b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos
Este punto indica que se le debe comunicar al paciente en qué consiste el tratamiento o procedimiento que proponemos de acuerdo a la evaluación realizada, y cuáles son los objetivos a alcanzar por medio de ese procedimiento.
Por ejemplo, un terapeuta cognitivo conductual puede explicarle a un paciente con un diagnóstico de fobia que le propone realizar un tratamiento basado en exposición, que consiste en actividades en las cuales realizaremos un acercamiento gradual al estímulo temido, con el objetivo de reducir la ansiedad que experimenta frente al mismo. Ahora bien, un terapeuta con orientación ACT quizá proponga el mismo procedimiento para esa situación, pero con distintos objetivos: en lugar de reducir la ansiedad, el objetivo puede ser que el estímulo temido no sea un obstáculo para llevar a cabo alguna acción valiosa.
El punto aquí es que el consentimiento informado no es uniforme, sino que varía según el modelo teórico y las características y posibilidades de comprensión del paciente.
c) Los beneficios esperados del procedimiento
Este punto está estrechamente ligado al anterior. La idea aquí es: si el tratamiento funcionara, ¿de qué manera mejoraría la vida de la paciente?
La cuestión aquí es no quedarnos con objetivos intrateóricos: “contactar con emociones”, “hacer conciente lo inconciente”, “reducir la evitación experiencial”, sino conectar el tratamiento con el impacto concreto que puede tener en su vida.
Si, por ejemplo, le proponemos a una persona un entrenamiento en habilidades sociales con el objetivo de mejorar su asertividad, podemos explicar qué impacto podría tener eso en su vida cotidiana (por ejemplo, ser más efectivo mandando al demonio a sus vecinos).
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles
En psicoterapia pocos tratamientos ofrecen riesgos considerables, pero sí suelen involucrar malestares y efectos problemáticos.
Un tratamiento para un trauma, por ejemplo, indefectiblemente va a implicar contactar con el recuerdo del trauma y el malestar asociado. Un tratamiento para abuso de sustancias va a involucrar malestar relacionado a la abstinencia.
e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto
Con frecuencia hay más de un tratamiento disponible para una misma situación. El tratamiento que proponemos se basa en lo que conocemos, pero puede haber alternativas de tratamiento viables o incluso con mejor evidencia.
Por supuesto, es absolutamente impráctico repasar todas las opciones de tratamiento posibles –hay más de una docena de tratamientos con similar evidencia para depresión, por ejemplo, por lo que explicar cada uno y sus características podría llevarnos varias sesiones. Pero siempre es posible a) informarle al paciente que hay alternativas al tratamiento que estamos proponiendo, y b) preguntarle si querría saber más al respecto.
De lo que se trata es de informarle a la paciente que hay opciones y, en el caso de que quisiese conocer más al respecto, ayudarla a acceder a esa información.
f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.
Algunas situaciones tienden a resolverse sin tratamiento. La mayoría de los duelos, por ejemplo, no requieren ningún tipo de terapia ni tratamiento. Hacer terapia puede ser reconfortante y ayudar en el proceso, pero no es necesario. Otras situaciones tienden a resolverse por sí mismas a corto plazo, pero dejando secuelas a largo plazo. La mitad de los episodios depresivos, por ejemplo, se resuelven sin tratamiento en un año (Whiteford et al., 2013), pero sin tratamiento, el riesgo de futuros episodios se incrementa (American Psychiatric Association, 2013). Finalmente, una buena parte de los diagnósticos pueden extenderse indefinidamente sin tratamientos adecuados.
En cualquier caso, es importante informar al paciente qué puede esperar si no realiza el tratamiento que le estamos proponiendo o alguno de los alternativos.
Ejes del consentimiento informado
Podemos señalar tres aspectos centrales para el consentimiento informado: implica comprensión, se hace de manera libre, y es dinámico.
En primer lugar, no es necesario suministrar toda la información relevante, sino aquella que permita llegar a la paciente a una comprensión substancial de la situación y de lo que se propone (Faden & Beauchamp, 1986, p. 298). Esto es, no estamos intentando que una persona sepa todo lo relativo a un diagnóstico y al tratamiento, sino lo necesario para poder dar un consentimiento informado. Como señalan Faden y Beauchamp, la pregunta es “si los pacientes o sujetos son ignorantes o no experimentados, ¿qué pueden hacer los profesionales para facilitar la obtención de un consentimiento informado basado en una comprensión substancial? Es decir, ¿cómo pueden los profesionales posibilitar que pacientes y sujetos realicen elecciones autónomas informadas?” (op. cit., p. 305).
Por este motivo es necesario adaptar la información para que se ajuste al nivel de comprensión del paciente. Es algo similar a lo que podemos ver en este clip de Los Simpson, en el cual el doctor Hibbert le explica a Homero en qué consistirá la operación que le propone:
En segundo lugar, el consentimiento informado requiere que la persona sea libre de tomar la decisión. Esto es, tiene que estar relativamente libre de coerción, manipulación, y cualquier otra condición que restrinja su capacidad de elegir libremente. Por supuesto, todos estamos sujetos a diversas formas de condicionamiento. Lo que aquí está en juego no es que la persona sea absolutamente libre, sino que sea relativamente libre de elegir qué quiere hacer, sabiendo qué está en juego.
Finalmente, el consentimiento es dinámico (Bowman et al., 2012, p. 75). Esto es, no se trata de una única acción que se lleva a cabo al principio del tratamiento y que dura indefinidamente, sino que puede modificarse en cualquier momento.
Una paciente puede retirar su consentimiento para todo o parte del tratamiento sin necesidad de justificación. Es una buena práctica, especialmente al abordar temas o actividades difíciles, confirmar el consentimiento, mediante el simple procedimiento de pedir permiso (“¿estarías de acuerdo en que habláramos de esto?”).
Estos puntos continúan la analogía con el consentimiento sexual que usamos antes: la persona debe comprender qué es lo que le estamos proponiendo, debe estar en una situación en la cual sea libre de decir que sí o que no, y puede retirar su participación en cualquier momento que lo desee.
¿Consentimiento, verbal o escrito?
Un malentendido persistente en psicoterapia es creer que el consentimiento es algún tipo de documento que el paciente firma. Esto no es así. De hecho, en Argentina, el artículo 7° de la Ley 26.529 estipula que el consentimiento informado es verbal –salvo en caso de internaciones, intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos, y procedimientos que implican riesgos.
Por supuesto, podemos pedirle a un paciente que firme un documento en el que se indique que ha recibido toda la información pertinente y que acepta el tratamiento propuesto, pero eso no es el proceso del consentimiento informado, sino meramente un registro de la autorización que da el paciente. Un documento así puede ser útil a fines legales o administrativos, pero no capta todo el proceso. El consentimiento informado es un proceso en el cual se le proporciona al paciente la información pertinente para que pueda elegir si autorizar o rechazar el tratamiento. Por este motivo, no hay un formato único y estandarizado de consentimiento informado, ya que en cada caso la información a suministrar será diferente.
En algunos casos hay disponibles folletos o material psicoeducativo sobre diagnósticos y tratamientos. Por ejemplo, el tratamiento de activación conductual para depresión (Lejuez et al., 2011) incluye material psicoeducativo que describe en detalle de qué se trata la depresión y en qué consiste el tratamiento, y hay muchos materiales similares sobre otros diagnósticos y tratamientos.
Ahora bien, aunque proporcionarle ese tipo de material a una paciente puede ser muy útil, en cualquier caso necesitamos asegurarnos de que la persona comprende lo que allí se expone, y para ese fin una conversación cuidadosa y atenta entre la profesional y la paciente es insustituible. De manera que más que buscar un formato predefinido, de lo que se trata es de tener una conversación que siga a grandes rasgos estos puntos:
- La evaluación o diagnóstico que creo que mejor se ajusta a tu situación es (…)
- De acuerdo con esa evaluación o diagnóstico, el tratamiento que te propongo es (…) El tratamiento consiste en que hagamos (…), y tiene como objetivo/s (…).
- Si el tratamiento funcionara, lo que esperaríamos que pasara sería (…).
- Este tratamiento puede implicar algunos malestares o riesgos, como por ejemplo (…).
- Si este tratamiento no te parece adecuado podemos buscar algunas otras alternativas. Algunas alternativas de tratamiento son (…) e implicarían (…).
- Podés elegir no hacer un tratamiento, en ese caso lo que podría pasar es (…).
- ¿Tenés alguna otra pregunta o algo más que quieras saber sobre estos temas?
- ¿Te parece bien si avanzamos entonces con este tratamiento?
Cerrando
La idea del consentimiento informado es simple: para poder tomar decisiones autónomas una persona necesita conocer lo que implican. Y dado que en esta área quien mejor conoce qué implican es el profesional, es su tarea suministrar esa información y asegurarse de que el paciente la comprenda.
Tengan en cuenta que “no sé, pero lo puedo averiguar” es una respuesta que es perfectamente válido dar a un paciente. El consentimiento informado no se trata de brindar certezas, sino de ofrecer lo que sabemos y pensamos sobre la situación de manera transparente y ajustada a las características de nuestra paciente. No hace falta que sepamos todo, sino que ayudemos a nuestro paciente a que pueda decidir.
No se trata meramente de cubrirnos las espaldas (por no hablar de otras regiones del cuerpo humano), sino de fomentar y proteger la autonomía de las personas.
La situación de consulta en salud siempre involucra un desbalance de poder. El consentimiento informado contrarresta un poco ese desbalance –no lo borra, por supuesto, pero ayuda a que parte de ese poder quede en manos de quien consulta. Sé que a veces puede dar un poco de vértigo –después de todo, es más fácil para un profesional omitir el consentimiento informado y directamente hacer lo que mejor le parezca sin importar la autonomía del paciente. Pero esto deja la vía abierta para coerciones y abusos de todo tipo.
Finalmente, el consentimiento informado es una estupenda herramienta para la alianza terapéutica, ayudando a fomentar cooperación y confianza. Tendemos a cooperar e involucrarnos más cuando entendemos lo que estamos haciendo y cuando nuestro derecho a elegir es respetado. Varias investigaciones señalan que, de hecho, omitir el consentimiento informado empeora los resultados de la terapia (Crawford et al., 2016).
Espero que estas líneas hayan servido para aclarar algunos de estos puntos.
Referencias
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
- Beahrs, J. O., & Gutheil, T. G. (2001). Informed Consent in Psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 158(1), 4–10. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.1.4
- Bowman, D., Spicer, J., & Iqbal, R. (2012). Informed Consent: A Primer for Clinical Practice. Cambridge University Press.
- Crawford, M. J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., Clarke, J., & Parry, G. D. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: Results of a national survey. British Journal of Psychiatry, 208(3), 260–265. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.162628
- Dworkin, G. (1971). Paternalism. In R. A. Wasserstrom (Ed.), Morality and the law. Wadsworth Publishing Company.
- Faden, R. R., & Beauchamp, T. L. (1986). A History and Theory of Informed Consent. Oxford University Press.
- Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior Modification, 35(2), 111–161. https://doi.org/10.1177/0145445510390929
- Whiteford, H. A., Harris, M. G., McKeon, G., Baxter, A., Pennell, C., Barendregt, J. J., & Wang, J. (2013). Estimating remission from untreated major depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 43(8), 1569–1585. https://doi.org/10.1017/S0033291712001717
