Cómo un banco de madera en Zimbabwe está comenzando una revolución en salud mental

Dixon Chibanda pasó más tiempo con Erica que con la mayoría de sus otros pacientes. No porque sus problemas fueran más serios que los de otros, era una de las miles de mujeres que contaban alrededor de 20 años con depresión en Zimbabwe. Fue porque ella había viajado más de 160 millas para reunirse con él.

Erica vivía en un pueblo remoto ubicado en las tierras altas del este de Zimbabwe, junto a la frontera con Mozambique. La cabaña con techo de paja de su familia estaba rodeada de montañas. Allí, solían consumir alimentos básicos como el maíz. Criaban pollos, cabras y ganado, y vendían el excedente de leche y huevos en el mercado local.

Erica había pasado sus exámenes en la escuela pero no pudo encontrar trabajo. Su familia, pensó, sólo quería que encontrara un marido. Para ellos, el papel de una mujer era ser esposa y madre.

Se preguntó cuál sería su precio como novia. ¿Una vaca? Unas pocas cabras? Al final resultó que, el hombre con el que esperaba casarse eligió a otra mujer. Y así se sintió totalmente inútil.

Comenzó a pensar demasiado en sus problemas. Una y otra vez, los pensamientos se arremolinaron en su cabeza y empezaron a nublar el mundo a su alrededor. No podía ver ninguna positividad en el futuro.

Dada la importancia que Erica tendría en el futuro de Chibanda, se podría decir que su reunión fue predestinada. En verdad, fue solo el producto de probabilidades extremadamente altas. En ese momento, en 2004, sólo había dos psiquiatras que trabajaban en la salud pública en todo Zimbabwe, un país de más de 12.5 millones de personas. Ambos se encontraban en Harare, la ciudad capital.

A diferencia de sus colegas en el Hospital Central de Harare, Chibanda se vestía de manera informal con una camiseta, jeans y zapatillas deportivas. Después de completar su entrenamiento psiquiátrico en la Universidad de Zimbabwe, había encontrado trabajo como asesor de viaje para la Organización Mundial de la Salud. Cuando introdujo una nueva legislación sobre salud mental en el África subsahariana, soñó con establecerse en Harare y abrir una consulta privada: este es el objetivo, sostiene, para la mayoría de los médicos zimbabuenses cuando se especializan.

Erica y Chibanda se reunieron cada mes durante aproximadamente un año, sentados uno frente al otro en una pequeña oficina en el edificio del hospital de una sola planta. Él le recetó un antidepresivo antiguo llamado amitriptilina. Aunque venía con una serie de efectos secundarios (boca seca, estreñimiento, mareos), probablemente desaparecerían con el tiempo. Chibamba esperaba que después de aproximadamente un mes, Erica estuviera mejor capacitada para enfrentar las dificultades en su hogar en las tierras altas.

Puedes superar algunos eventos de la vida, sin importar qué tan graves sean, cuando se presentan uno a la vez o en un número pequeño. Pero cuando se combinan, pueden hacer bolas de nieve y convertirse en algo más peligroso.

Para Erica, fue letal. Se quitó la vida en el 2005.

Hoy en día, se estima que 322 millones de personas en todo el mundo viven con depresión, la mayoría en naciones no occidentales. Esta es la principal causa de discapacidad, en base a la cantidad de años que se “pierden” por una enfermedad, aunque solo un pequeño porcentaje de las personas que la padecen reciben un tratamiento que se ha demostrado que ayuda.

En países de bajos ingresos como Zimbabwe, más del 90 por ciento de las personas no tienen acceso a terapias basadas en la evidencia o antidepresivos modernos. Las estimaciones varían, pero incluso en países de altos ingresos como el Reino Unido, algunas investigaciones muestran que alrededor de dos tercios de las personas con depresión no reciben tratamiento.

Como dijo Shekhar Saxena, directora del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud: “Cuando se trata de salud mental, todos somos países en desarrollo”.

Más de una década después, la vida y la muerte de Erica se encuentran en la mente de Chibanda. “He perdido a muchos pacientes por suicidio, es normal”, dice. “Pero con Erica, sentí que no hice todo lo que podía”.

Poco después de su muerte, los planes de Chibanda cambiaron por completo. En lugar de abrir su propia práctica privada, un rol que, en cierta medida, limitaría sus servicios a los ricos, fundó un proyecto que tenía como objetivo brindar atención de salud mental a las comunidades más desfavorecidas de Harare.

“Hay millones de personas como Erica”, dice Chibanda.

Durante su entrenamiento psiquiátrico en el Hospital Maudsley en Londres a fines de la década de 1980, Melanie Abas se enfrentó con algunas de las formas de depresión más graves que se conocen. Sus pacientes “apenas comían, apenas se movían, apenas hablaban”, dice Abas, que ahora es profesora principal de salud mental internacional en el King´s College de Londres. no podían ver ningún punto a la vida”. “Absolutamente, completamente plana y sin esperanza”.

Cualquier tratamiento que pudiera levantar esta forma de la enfermedad podría salvar vidas. Al visitar sus hogares y sus médicos generales, Abas se aseguró de que tales pacientes estuvieran tomando sus medicamentos antidepresivos durante el tiempo suficiente para que entraran en vigor.

Al trabajar con Raymond Levy, un especialista en depresión en la vejez en el Hospital Maudsley, Abas descubrió que incluso los casos más resistentes podrían responder si las personas recibieran la medicación adecuada, en la dosis correcta, durante un período más prolongado. Cuando esta táctica falló, tuvo una última opción: la terapia electroconvulsiva (TEC). Aunque muy difamada, la TEC es una opción increíblemente efectiva para un pequeño número de pacientes en estado crítico.

“Eso me dio mucha confianza temprana”, dice Abas. “La depresión era algo que podía tratarse mientras persistieras”.

En 1990, Abas aceptó un puesto de investigación en la escuela de medicina de la Universidad de Zimbabwe y se mudó a Harare. A diferencia de lo que pasa actualmente, el país tenía su propia moneda, el dólar zimbabuense. La economía se mantuvo estable. La hiperinflación, y las maletas de dinero en efectivo que necesitaba, estaban a más de una década. Harare fue apodada “la Ciudad del Sol”.

La positividad parecía reflejarse en las mentes de las personas que vivían allí. Una encuesta de la ciudad de Harare informó que menos de 1 de cada 4,000 pacientes (0,001 por ciento) que visitaron el departamento de pacientes ambulatorios tenía depresión. “En las clínicas rurales, los números diagnosticados como deprimidos son aún más pequeños”, escribió Abas en 1994.

En comparación, alrededor del 9% de las mujeres en Camberwell, Londres, estaban deprimidas. Esencialmente, Abas se había mudado de una ciudad donde la depresión prevalecía a una en la que, aparentemente, era tan rara que apenas se notaba.

Estos datos encajan perfectamente en el entorno teórico del siglo XX. La depresión, se decía, era una enfermedad occidentalizada, un producto de la civilización. No se encontró, por ejemplo, en las tierras altas de Zimbabwe o en las orillas del lago Victoria.

En 1953, John Carothers, un psiquiatra colonial que había trabajado anteriormente en el Hospital Mental Mathari en Nairobi, Kenia, publicó un informe para la Organización Mundial de la Salud afirmando esto. Citó varios autores que compararon la psicología africana con la de los niños, con la inmadurez. Y en un artículo anterior comparó la “mente africana” con un cerebro europeo que se había sometido a una lobotomía.

Biológicamente, pensaba, sus pacientes estaban tan poco desarrollados como los países en los que habitaban. Eran caricaturas de personas primitivas en paz con la naturaleza, que habitaban en un mundo fascinante de alucinaciones y hechiceros.

Thomas Adeoye Lambo, destacado psiquiatra y miembro de la población yoruba del sur de Nigeria, escribió que los estudios de Carothers no eran más que “novelas pseudocientíficas glorificadas o anécdotas con un sesgo racial sutil”. Contuvieron tantas brechas e inconsistencias, agregó, “que ya no pueden ser presentadas seriamente como observaciones valiosas de mérito científico”.

Aun así, puntos de vista como los de Carothers se habían repetido a lo largo de décadas de colonialismo, convirtiéndose en un lugar tan común que se los consideraba un tanto obvios.

“La noción misma de que la gente en una nación africana negra en desarrollo podría necesitar o podría beneficiarse de la psiquiatría de estilo occidental desconcierta seriamente a la mayoría de mis colegas ingleses”, escribió un psiquiatra radicado en Botswana. Ellos seguían diciendo, o dando a entender que, seguramente no eran como los ingleses. Es la carrera de la vida moderna, el ruido, el bullicio, el caos, la tensión, la velocidad, el estrés lo que nos vuelve locos: sin esto la vida sería maravillosa “.

Incluso si la depresión estaba presente en tales poblaciones, se pensaba que se expresaba a través de quejas físicas, un fenómeno conocido como somatización. Al igual que el llanto es una expresión física de tristeza, los dolores de cabeza y el dolor del corazón pueden surgir de una depresión “enmascarada” subyacente.

Una metáfora práctica de la modernidad, la depresión se convirtió en una división más entre los colonizadores y los colonizados.

Abas, con su experiencia en ensayos clínicos sólidos, mantuvo tales puntos de vista antropológicos a cierta distancia. En Harare, dice, su mentalidad abierta le permitió continuar su trabajo sin nublarse por las opiniones del pasado.

En 1991 y 1992, Abas, su esposo y colega Jeremy Broadhead, y un equipo de enfermeras y trabajadores sociales locales visitaron 200 hogares en Glen Norah, un distrito de alta densidad y bajos ingresos en el sur de Harare. Se contactaron con líderes de la iglesia, funcionarios de vivienda, curanderos tradicionales y otras organizaciones locales, ganándose su confianza y su permiso para entrevistar a una gran cantidad de residentes.

Aunque no había una palabra equivalente para la depresión en Shona, el idioma más común en Zimbabwe, Abas descubrió que habían expresiones locales que parecían describir los mismos síntomas.

A través de conversaciones con curanderos tradicionales y trabajadores de salud locales, su equipo descubrió que “kufungisisa”, o “pensar demasiado”, era el descriptor más común para la angustia emocional. Esto es muy similar a la palabra inglesa “rumination” que describe los patrones de pensamiento negativos que a menudo se encuentran en el centro de la depresión y la ansiedad. (Algunas veces, diagnosticadas juntas bajo el término general de “trastornos mentales comunes”, la depresión y la ansiedad a menudo se experimentan juntas).

“Aunque todas las condiciones eran diferentes”, dice Abas, “estaba viendo lo que reconocí como una depresión bastante clásica”.

Usando términos como “kufungisisa” como herramientas de detección, Abas y su equipo encontraron que la depresión era casi el doble de común que en una comunidad similar en Camberwell. Tampoco se trataba de dolores de cabeza, sino de falta de sueño y pérdida de apetito. Una pérdida de interés en actividades que alguna vez fueron agradables. Y, una profunda tristeza (kusuwisisa) que de alguna manera está separada de la tristeza normal (suwa).

En 1978, el sociólogo George Brown publicó The Social Origins of Depression, un libro seminal que mostraba que el desempleo, las enfermedades crónicas en los seres queridos, las relaciones abusivas y otros ejemplos de estrés social a largo plazo a menudo se asociaban con la depresión en las mujeres.

Abas se preguntó si lo mismo sucedía a medio mundo de distancia en Harare, y adoptó los métodos de Brown. En un estudio publicado en 1998, surgió un fuerte patrón de sus encuestas. “Encontramos que, en realidad, los eventos de la misma gravedad producirán la misma tasa de depresión, ya sea que vivas en Londres o en Zimbabwe”, dice Abas. “Fue solo que, en Zimbabwe, hubo muchos más de estos eventos”.

A principios de la década de 1990, por ejemplo, casi una cuarta parte de los adultos en Zimbabwe estaban infectados con el VIH. Sin medicación, miles de hogares perdieron a los cuidadores, al sostén de la familia o a ambos.

En 1994, por cada 1.000 nacidos vivos en Zimbabwe, alrededor de 87 niños murieron antes de los cinco años, una tasa de mortalidad 11 veces superior a la del Reino Unido. La muerte de un hijo dejado atrás por el dolor, el trauma y, como descubrieron Abas y su equipo, un esposo que podría abusar de su esposa por su “fracaso” como madre. Para exacerbar las cosas, lo que se describió como la peor sequía en la memoria viva golpeó al país en 1992, secando los cauces de los ríos, matando a más de un millón de reses y dejando los armarios vacíos.

Además de los informes anteriores de Ghana, Uganda y Nigeria, el trabajo de Abas fue un estudio clásico que ayudó a demostrar que la depresión no era una enfermedad occidentalizada, como lo habían pensado psiquiatras como Carothers.

Fue una experiencia humana universal.

Las raíces de Dixon Chibanda están en Mbare, un distrito de bajos ingresos de Harare que está a tiro de piedra, justo al otro lado de Simon Mazorodze Road, desde Glen Norah. Su abuela vivió aquí durante muchos años.

A pesar de que está a media hora del centro de la ciudad por carretera, Mbare es ampliamente considerado el corazón de Harare. (Como mesero, me encontré con un camarero: “Si vienes a Harare y no visitas Mbare, entonces no has estado en Harare”).

En su centro hay un mercado al que llegan personas de todo el país para comprar o vender comestibles, artículos eléctricos y ropa retro, a menudo falsificada. La línea de chozas de madera es una cuerda de salvamento para miles, una oportunidad ante una adversidad ineludible.

En mayo de 2005, el partido gobernante ZANU-PF, liderado por Robert Mugabe, inició la Operación Murambatsvina, o “Limpiar la basura”. Fue un retiro a nivel nacional, forzado por los militares, de aquellos medios de vida considerados ilegales o informales. Se estima que 700.000 personas en todo el país, la mayoría ya en situaciones de desventaja, perdieron sus empleos, sus hogares o ambos. Más de 83.000 niños menores de cuatro años fueron afectados directamente.

Aquellos lugares donde podría haber surgido la resistencia, como Mbare, fueron los más afectados.

La destrucción también afectó la salud mental de las personas. Con el desempleo, la falta de vivienda y el hambre, la depresión encontró un lugar para germinar, como la maleza entre los escombros. Y con menos recursos para enfrentar las consecuencias de la destrucción, las personas se vieron envueltas en un círculo vicioso de pobreza y enfermedades mentales.

Chibanda fue una de las primeras personas en medir el costo psicológico de la Operación Murambatsvina. Después de encuestar en 12 clínicas de salud en Harare, descubrió que más del 40 por ciento de las personas obtuvieron puntajes altos en cuestionarios de salud psicológica, una gran mayoría de los cuales cumplió con el umbral clínico de depresión.

Conferencia de Dixon Chibanda en TED sobre el programa de Bancos de Amistad. Puedes activar los subtítulos en español.

presentó estos hallazgos en una reunión con personas del Ministerio de Salud y Cuidado Infantil y la Universidad de Zimbabwe. “Entonces se decidió que había que hacer algo”, dice Chibanda. “Y todo el mundo estuvo de acuerdo. Pero nadie sabía lo que podíamos hacer “.

No había dinero para servicios de salud mental en Mbare. No había opción para traer terapeutas desde el extranjero. Y las enfermeras ya estaban demasiado ocupadas tratando enfermedades infecciosas, como el cólera, la tuberculosis y el VIH. Cualquiera que fuera la solución, si es que realmente existía, tenía que basarse en los escasos recursos que el país tenía.

Chibanda regresó a la clínica Mbare. Esta vez, fue darle la mano a sus nuevos colegas: un grupo de 14 mujeres ancianas.

En su papel de trabajadores comunitarios de salud, las abuelas han estado trabajando para clínicas de salud en todo Zimbabwe desde la década de 1980. Su trabajo es tan diverso como las miles de familias que visitan, e incluye apoyar a las personas con VIH y TB y ofrecer educación de salud comunitaria.

“Ellos son los custodios de la salud”, dice Nigel James, el oficial de promoción de la salud en la clínica Mbare. “Estas mujeres son muy respetadas. Tanto que si intentamos hacer algo sin ellas, está destinado a fallar “.

En 2006, se les pidió que agregaran la depresión a su lista de responsabilidades. ¿Podrían proporcionar terapias psicológicas básicas para las personas de Mbare?

Chibanda se mostró escéptico. “Inicialmente, pensé: ¿cómo podría funcionar ello, con estas abuelas?” “No están educadas. Estaba pensando, en un sentido muy occidental, biomédico: necesitas psicólogos, necesitas psiquiatras “.

Esta visión era, y sigue siendo, común. Pero Chibanda pronto descubrió qué recurso eran las abuelas. No solo eran miembros confiables de la comunidad, personas que rara vez abandonaban sus municipios, sino que también podían traducir los términos médicos en palabras que resonaran culturalmente.

Con los edificios de la clínica ya llenos de pacientes con enfermedades infecciosas, Chibanda y las abuelas decidieron que un banco de madera colocado bajo la sombra de un árbol proporcionaría una plataforma adecuada para su proyecto.

Al principio, Chibanda lo llamó el Banco de Salud Mental. Las abuelas pensaron que esto sonaba demasiado médico y estaban preocupados de que nadie quisiera sentarse en un banco así. Y tenían razón, nadie lo hizo. A través de sus discusiones, Chibanda y las abuelas inventaron otro nombre: “Chigaro Chekupanamazano” o “el Banco de la Amistad”. Visita su página oficial Friendship Bench.

Chibanda había leído cómo Abas y su equipo habían usado una forma breve de terapia psicológica llamada terapia de resolución de problemas, a principios de los años noventa. Chibanda pensó que sería más pertinente para Mbare, un lugar donde los problemas cotidianos se encuentran en abundancia. La terapia de resolución de problemas apunta a ir directamente a los posibles desencadenantes de la angustia: los problemas sociales y los factores de estrés en la vida. Los pacientes son guiados hacia sus propias soluciones.

El mismo año en que Abas publicó su trabajo de Glen Norah, se puso en marcha otra parte de lo que se convertiría en el Banco de la Amistad. Vikram Patel, profesor de Salud Global de Pershing Square en la Escuela de Medicina de Harvard y cofundador del proyecto Sangath dirigido por la comunidad en Goa, India, adoptó la investigación de Abas sobre los idiomas locales de angustia para crear una herramienta de detección de la depresión y otros trastornos mentales comunes. “Trastornos” lo llamó el Cuestionario de Síntomas de Shona, o SSQ-14.

Era una mezcla de lo local y lo universal, de kufungisisa y depresión. Y fue increíblemente simple. Con solo un lápiz y papel, los pacientes responden 14 preguntas y el trabajador de la salud puede determinar si necesitan tratamiento psicológico.

En la última semana, ¿ha estado pensando demasiado? ¿Ha pensado en suicidarse? Si alguien contestó “sí” a ocho o más de las preguntas, se consideraba que necesitaban ayuda psiquiátrica. Menos de ocho, no.

Patel reconoce que este es un punto de corte arbitrario. Hace lo mejor de una mala situación. En un país con pocos servicios de salud, el SSQ-14 es una forma rápida y rentable de asignar escasos tratamientos.

Aunque Chibanda había encontrado estudios que mostraban que la capacitación de miembros de la comunidad o enfermeras en intervenciones de salud mental podía reducir la carga de la depresión en las zonas rurales de Uganda y en Chile, sabía que el éxito no estaba garantizado.

Patel, por ejemplo, después de regresar a su hogar en India a fines de la década de 1990, descubrió que el tratamiento psicológico no era mejor que darle a los pacientes un placebo. De hecho, administrar fluoxetina (Prozac) a los pacientes fue la opción más rentable.

Chibanda, recordando sus días con pacientes ambulatorios como Erica, sabía que esto no era una opción. “No había fluoxetina”, dijo. “Olvida eso.”

A finales de 2009, Melanie Abas estaba trabajando en el King’s College de Londres cuando recibió una llamada. “No me conoces”, recuerda que dijo un hombre. Le comentó que había estado usando su trabajo en Mbare y cómo parecía estar funcionando. Chibanda le contó sobre el Banco de la Amistad, las abuelas y su entrenamiento en un tratamiento de siete pasos para la depresión, la forma de terapia de resolución de problemas que Abas había usado en uno de sus primeros trabajos en 1994.

Los avisos sobre kufungisisa se habían fijado en las salas de espera de las clínicas de salud y en los pasillos de entrada en Mbare. Las abuelas discutían su trabajo en las iglesias, estaciones de policía y en el interior de las casas de sus clientes, y explicaban cómo “pensar demasiado” puede llevar a la mala salud.

En 2007, Chibanda probó el Banco de la Amistad en tres clínicas en Mbare. Aunque los resultados fueron prometedores -en 320 pacientes hubo una reducción significativa de los síntomas depresivos después de tres o más sesiones en el banco- todavía estaba preocupado por contarselo a Abas.

Pensó que sus datos no eran lo suficientemente buenos para su publicación. Cada paciente solo recibió seis sesiones en el banco y no hubo seguimiento. ¿Qué pasa si solo recayeron un mes después? Y no hubo un grupo de control, esencial para descartar que un paciente no solo se beneficiara de reunirse con trabajadores de la salud de confianza y pasar un tiempo alejado de sus problemas.

Abas no había estado en Zimbabwe desde 1999, pero aún sentía una profunda conexión con el país donde había vivido y trabajado durante dos años y medio. Se emocionó al saber que su trabajo había continuado después de que ella se fuera de Zimbabwe. Enseguida, decidió ayudar.

Chibanda viajó a Londres para conocer a Abas en 2010. Le presentó a las personas que trabajan en el programa IAPT (Mejora del acceso a terapias psicológicas) en el Hospital de Maudsley, un proyecto nacional que había comenzado un par de años antes. Abas, mientras tanto, estudió detenidamente los datos que le había enviado. Junto con Ricardo Araya, coautor de un ensayo sobre el uso de este tipo de tratamiento psicológico en Santiago de Chile, encontró que era digno de ser publicado.

En octubre de 2011, se publicó el primer estudio del Banco de la Amistad. El siguiente paso fue llenar los vacíos, agregar un control e incluir un seguimiento. Junto con sus colegas de la Universidad de Zimbabwe, Chibanda solicitó fondos para realizar un ensayo controlado aleatorio, uno que dividiría a los pacientes de Harare en dos grupos. Uno se reuniría con las abuelas y recibiría una terapia de resolución de problemas. El otro recibiría la forma habitual de atención (chequeos regulares pero no terapia psicológica).

En 24 clínicas de salud en Harare, más de 300 abuelas recibieron capacitación en una forma actualizada de terapia de resolución de problemas.

Como la pobreza o el desempleo eran a menudo la raíz de los problemas de las personas, las abuelas ayudaron a sus clientes a iniciar sus propias formas de generación de ingresos. Algunos pidieron a los familiares que compraran un pequeño pie de arranque para comprar y vender sus productos elegidos, mientras que otros hicieron bolsos de ganchillo, conocidos como Zee Bags, de coloridas tiras de plástico reciclado (originalmente una idea de la verdadera abuela de Chibanda).

“Antes no tenían una intervención para la depresión, por lo que esto era completamente nuevo en la atención primaria”, dice Tarisai Bere, un psicólogo clínico que capacitó a 150 abuelas en diez clínicas. “No pensé que lo entenderían como lo hicieron. Me sorprendieron de tantas maneras… Son superestrellas “.

En 2016, una década después de la Operación Murambatsvina, Chibanda y sus colegas publicaron los resultados de las clínicas, incorporando a 521 personas de todo Harare: aunque comenzaron en el mismo puntaje en el SSQ-14, solo el grupo de Banco de la Amistad mostró una disminución significativa en los síntomas depresivos, cayendo muy por debajo del umbral de ocho respuestas afirmativas.

Por supuesto, no todos encontraron útil la terapia. Chibanda y otro psicólogo entrenado visitarían las clínicas de salud para tratar a aquellos pacientes con formas más severas de depresión. Y en el ensayo, el 6% de los pacientes con depresión leve a moderada todavía estaban por encima del umbral de un trastorno mental común y fueron remitidos para recibir tratamiento adicional y fluoxetina.

Aunque solo se basaba en lo que decían los clientes, la violencia doméstica también parecía disminuir. Aunque podría haber varias razones para esto, Juliet Kusikwenyu, una de las abuelas originales, dice que lo más probable es que sea un subproducto de los esquemas de generación de ingresos. Como dice a través de un intérprete: “Los clientes normalmente vuelven y dicen: ‘¡Ah! En realidad tengo algo de capital ahora. Incluso he podido pagar las cuotas escolares de mi hijo. “Ya no estamos peleando por dinero”.

Aunque el Banco de la Amistad es más caro que la atención habitual, todavía tiene el potencial de ahorrar dinero. En 2017, por ejemplo, Patel y sus colegas en Goa demostraron que una intervención similar, llamada Programa de Actividad Saludable o “HAP”, en realidad llevó a una reducción neta en los costos después de 12 meses.

Esto tiene mucho sentido. Las personas con depresión no solo tienen menos probabilidades de volver a la clínica de salud si reciben un tratamiento adecuado, sino que también hay una creciente cantidad de estudios que muestran que las personas con depresión tienen más probabilidades de morir de otras enfermedades graves, como el VIH, la diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer. En promedio, la depresión a largo plazo reduce su vida útil en alrededor de 7 a 11 años, similar a los efectos del consumo excesivo de tabaco.

El tratamiento de la salud mental también es una cuestión de crecimiento económico. La Organización Mundial de la Salud lo deja muy claro: por cada dólar estadounidense invertido en el tratamiento de la depresión y la ansiedad, hay un rendimiento de cuatro dólares, una ganancia neta del 300 por ciento.

Esto se debe a que las personas que reciben un tratamiento adecuado probablemente pasen más tiempo en el trabajo y sean más productivas cuando estén allí. Las intervenciones de salud mental también pueden ayudar a las personas a ganar más dinero, equipándolas para desarrollar habilidades emocionales y cognitivas que mejoran aún más sus circunstancias económicas.

La verdadera prueba es si los proyectos como el “Banco de la Amistad” en Harare y “HAP” en Goa son sostenibles a escala.

Llegar allí es una tarea enorme. Algunos proyectos pequeños repartidos por toda la ciudad deben convertirse en una iniciativa nacional, dirigida por el gobierno, que abarca ciudades en expansión, pueblos aislados y culturas tan diversas como diferentes nacionalidades.

Luego está el verdadero problema de mantener la calidad de la terapia a lo largo del tiempo. Michelle Craske, profesora de psicología clínica en la Universidad de California en Los Ángeles, sabe muy bien que los trabajadores no especializados a menudo construyen sus propios métodos de terapia en lugar de apegarse a las intervenciones basadas en la evidencia para las que han sido capacitados.

Después de capacitar a enfermeras y trabajadores sociales para brindar terapia cognitiva conductual (TCC) en 17 clínicas de atención primaria en cuatro ciudades de los EE. UU., Craske descubrió que incluso cuando las sesiones se grababan con un audífono, se desvincularon intencionalmente. Ella recuerda una sesión de terapia en la que el trabajador de salud laico le dijo a su cliente: “Sé que quieren que haga esto contigo, pero no lo voy a hacer”.

Para agregar cierta consistencia a las terapias dirigidas a la comunidad, Craske argumenta que el uso de plataformas digitales, como computadoras portátiles, tabletas y teléfonos inteligentes, es crucial. No solo alientan a los trabajadores de salud laicos a seguir los mismos métodos que un profesional capacitado, sino que también realizan un seguimiento automático de lo que ha ocurrido en cada sesión.

“Si agregamos responsabilidad a través de plataformas digitales, creo que es una manera brillante de hacerlo”, dice ella. Sin esto, incluso un ensayo controlado exitoso puede comenzar a fallar, o fallar en el futuro.

Incluso con la responsabilidad, solo hay una ruta hacia la sostenibilidad: fusionar la salud mental con la atención primaria. En este momento, la mayoría de las iniciativas lideradas por la comunidad en países de bajos ingresos son apoyadas por ONGs o becas universitarias de los investigadores. Pero son contratos a corto plazo. Si dichos proyectos formaran parte del sistema de salud pública y recibieran una porción regular del presupuesto, podrían continuar año tras año.

“Ese es el único camino a seguir”, dijo Patel en junio de 2018 en un taller mundial sobre salud mental celebrado en Dubai. “De lo contrario estás muerto en el agua”.

Una clara mañana de primavera en East Harlem, me senté en un banco naranja que parece un ladrillo gigante de Lego con Helen Skipper, una mujer de 52 años con rastas cortas de color canela, gafas de media llanta y una voz que parece temblar con los altibajos de su pasado.

“He participado en todos los sistemas que ofrece la ciudad de Nueva York”, dice. “He sido encarcelada. Estoy en recuperación del abuso de sustancias. Estoy en recuperación de una enfermedad mental. He estado en refugios para personas sin hogar. He dormido en bancos del parque, en los tejados “.

Desde 2017, Skipper ha estado trabajando como supervisora de pares para Bancos de la Amistad, un proyecto que ha adaptado el trabajo de Chibanda en Zimbabwe para que se ajuste al Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York.

Aunque estemos en el corazón de un país de altos ingresos, los mismos eventos de la vida que se ven en Harare también se encuentran aquí: la pobreza, la falta de vivienda y las familias que han sido afectadas por el abuso de sustancias y el VIH. Según un estudio, alrededor del 10% de las mujeres y el 8% de los hombres en la ciudad de Nueva York experimentaron síntomas de depresión en las dos semanas previas a la consulta.

Y aunque hay una gran cantidad de psiquiatras en la ciudad, muchas personas todavía no acceden a sus servicios, o no pueden hacerlo. ¿Se les ha enseñado a mantener sus problemas dentro del hogar? ¿Están asegurados? ¿Poseen o alquilan una propiedad y tienen un número de seguro social? ¿Y pueden permitirse su tratamiento?

“Eso recorta una gran parte de esta ciudad”, dice Skipper. “Básicamente estamos aquí para ellos”.

Desde que comenzó su papel en 2017, Skipper y sus colegas se han reunido con unas 40.000 personas en Nueva York, desde Manhattan hasta el Bronx, desde Brooklyn hasta East Harlem. Actualmente están planeando extender su alcance a Queens y Staten Island.

En enero de 2018, Chibanda viajó desde el verano de Harare a un invierno helado en la costa este. Se reunió con sus nuevos colegas y con la Primera Dama de la ciudad de Nueva York, Chirlane McCray. Quedó impresionado por el apoyo del alcalde de Nueva York, Bill de Blasio, la cantidad de personas a las que llegó el proyecto, y por Skipper y su equipo.

Chibanda parece estar en constante movimiento. Además de su trabajo con el Banco de la Amistad, él enseña t’ai chi, ayuda a los niños con discapacidades de aprendizaje a adquirir nuevas habilidades y trabaja con adolescentes que son VIH positivos. Cuando lo conocí en Harare, a menudo ni siquiera se quitaba la mochila del hombro cuando se sentaba.

Desde el ensayo controlado en 2016, ha establecido bancos en la isla de Zanzíbar, en la costa este de Tanzania, en Malawi y en el Caribe. Está introduciendo el servicio de mensajería WhatsApp a sus equipos. Con unos pocos clics, los trabajadores de salud de la comunidad pueden enviar un mensaje de texto a Chibanda y su colega Ruth Verhey cuando tengan dudas o si están tratando con un cliente especialmente preocupante. Esperan que este sistema de “bandera roja” pueda reducir aún más los suicidios.

Para Chibanda, el mayor desafío todavía está en su propio país. En 2017, recibió una subvención para establecer Bancos de Amistad en áreas rurales que rodean Masvingo, una ciudad en el sureste de Zimbabwe. Como es el caso de Mbare, esta región de colinas y árboles msasa de color rojo vino pretende ser el verdadero corazón de Zimbabwe.

Entre los siglos XI y XV, el pueblo ancestral Shona construyó una gran ciudad rodeada de muros de piedra que tienen más de 11 metros de altura en algunos lugares. Se hizo conocido como Gran Zimbabwe. Cuando el país se independizó del Reino Unido en 1980, se eligió el nombre de Zimbabwe, que significa “grandes casas de piedra”, en honor a esta maravilla del mundo.

Pero es precisamente esta historia la que hace tan difícil que el trabajo de Chibanda se afiance aquí. En lo que respecta a la gente de Masvingo, él es un forastero, un residente occidentalizado de la ciudad capital que está más cerca en sus costumbres de las antiguas colonias que del Gran Zimbabwe.

Aunque Chibanda habla shona, es un dialecto muy diferente.

“Es más fácil presentar esto a Nueva York que a Masvingo”, dice uno de sus colegas y colaborador del proyecto rural Bancos de Amistad.

“Esta es la prueba real”, le dice Chibanda a sus colegas mientras se sientan alrededor de una mesa de forma ovalada, cada uno con su computadora portátil abierta frente a ellos. “¿Puede un programa rural ser sostenible en esta parte del mundo?”

Es muy temprano para saberlo. Sí es claro que, al igual que con sus proyectos anteriores y el trabajo original de Abas en la década de 1990, la comunidad local y sus partes interesadas participan en cada paso. A partir de junio de 2018, se está capacitando a los trabajadores de salud de la comunidad en Masvingo.

Aunque el proceso se está convirtiendo en una rutina, este proyecto de Banco de Amistad rural tiene un lugar especial para Chibanda. Su paciente, Erica, vivió y murió en las tierras altas al este de Masvingo, un lugar donde tales servicios pueden haber salvado su vida. ¿Qué pasaría si no hubiera tenido que pagar el pasaje de autobús a Harare? ¿Tenía que depender únicamente de los antidepresivos anticuados? ¿Qué pasaría si pudiera caminar hasta un banco de madera bajo la sombra de un árbol y sentarse junto a un miembro de confianza de su comunidad?

Dichas preguntas aún afectan a la mente de Chibanda, incluso más de una década después de la muerte de Erica. Él no puede cambiar el pasado. Pero con su creciente equipo de abuelas y compañeros, está empezando a transformar el futuro de miles de personas que viven con depresión en todo el mundo.

Artículo publicado en Mosaic y cedido para su publicación en Psyciencia.com

Traducido por: Maria Fernanda Alonso, Alejandra Alonso y David Aparicio