A menudo llegan a consultar padres y madres que demandan un tratamiento psicológico dirigido a su hija o hijo bajo lo que he denominado el efecto varita mágica, solicitando una modificación de conducta e intervención directa hacia sus pequeños, de modo inmediato. Puesto que los problemas de comportamiento son los motivos más comunes por los que se atiende a niños pequeños en clínica de salud mental (Banger, Coxe et.al 2015).
Desde mi experiencia clínica he recibido y recibo padres, madres y referentes afectivos severamente preocupados por conductas que despliegan los pequeños tanto en el contexto familiar como en el escolar. Este tipo de problema agrupa dificultades de desobediencia, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta, explosivo intermitente y del espectro autista entre otros; y todos ellos pueden derivar de la inadaptación al contexto familiar y/o escolar (Ferrero García, Ascanio Velasco, 2014).
Luego de hacer una evaluación pertinente y sociabilizar con ellos el plan de tratamiento, comparto el modelo, marco teórico desde el cual trabajaré; y sobre todo, manifiesto la importancia de incorporar en el tratamiento a la familia. En esa instancia, los primeros intercambios que recibo generalmente dan cuenta de respuestas tales como:
- “Yo necesito que lo veas, no puede ser que se comporte así, apenas tiene 5 años a los 15 no sé qué puede llegar a hacer.”
- “No entendemos por qué tenemos que hacer registros nosotros, la que se porta mal es ella.”
- “Preferimos que trabajes con él, creemos que es más importante antes que vernos a nosotros.”
El abordaje contextual: contexto-ambiente
¿Qué lugar ocupa el contexto en la modificación de la conducta?
¿Por qué es importante el trabajo con los padres, madres y referentes afectivos en la terapia infanto-juvenil?
Sabemos la importancia del rol de padres en el manejo de conductas problema de sus hijos, potenciales agentes de cambio con técnicas precisas que la terapeuta o el terapeuta puede enseñar. De esta forma, el entrenamiento en habilidades permitiría tratar los problemas infantiles de modo directo, dando lugar a la intervención terapeuta-padres; terapeuta-niño y padres-niños, aplicando habilidades que la terapeuta enseña a las niñas, niños y adolescentes.
Lo cierto es que las conductas problemas, desadaptativas o los trastornos psicológicos responden a los mismos criterios de aprendizaje que las conductas normales, adaptativas y sobre todo funcionales. Por ende, la modificación de las primeras apuntará a trabajar con los mismos procedimientos que en el caso de las segundas.
Al respecto, necesitamos introducirnos en los principios de la psicología del aprendizaje, es decir, el condicionamiento clásico-respondiente (Pavlov) y condicionamiento operante (Skinner). Estas dos líneas de intervención podrían responder a diversos perfiles, abocándose el primero a neurotípicos y el segundo a problemas del neurodesarrollo o síntomas psicóticos.
Muchos padres, madres y referentes afectivos acuden a las consultas clínicas, en busca de una intervención precisa que permita modificar la conducta disruptiva de niñas, niños y adolescentes. El análisis funcional de la conducta, derivado del conductismo, permite implementar técnicas de modificación de conducta basadas en el modelo A-B-C, o bien modificar el estímulo (antecedente) o bien manejar las contingencias (consecuencias).
Por tanto, la conducta problema que desempeña un niño/niña es el resultado de un patrón aprendido, reforzado y mantenido en un contexto determinado, la cual es necesaria desarmar cuan eslabones de una cadena, para volver a unir con aprendizajes saludables y adaptativos, en el seno del contexto familiar. Sería ineficaz e insuficiente trabajar solamente con el paciente si no se interviene en el ambiente de aprendizaje natural.
¿Por qué una conducta se mantiene?
En ocasiones la conducta problemática es reforzada lo que implica que aparezca, se fortalezca y mantenga, el fortalecimiento de una conducta se expresa en términos cuantitativos – frecuencia, intensidad, duración, velocidad, precisión, latencia – puede ser positivo o negativo. En cuanto al primero supone un logro, la obtención de algo “apetecible” “deseable”, en cuanto al segundo hablamos de evitar, deshacerse de un estímulo aversivo, no deseable.
Ejemplo: J comienza tratamiento a pedido de sus padres, el motivo de consulta refiere a no tolerar los límites, gritar y hacer berrinches ante órdenes simples. Una primera aproximación al caso nos permite advertir que esas conductas disruptivas estaban reforzadas, dado que inmediatamente la madre prestaba atención al niño ante el primer grito, justificaba el pedido y utilizaba excesivamente el recurso del habla. Al incurrir el menor en llanto, la madre rápidamente acudía y atendía a su hijo.
¿Puede la atención ser un reforzador?
Claro que sí, la atención es un reforzador por excelencia. Muchas veces tanto padres y madres desean fuertemente eliminar una conducta en casa puesto que no coinciden con sus valores como padres y madres, con sus metas y objetivos y con su estilo de crianza; y sin embargo, la atención puesta en ella se lleva gran parte de la aparición posterior en casa. La atención social es una de las consecuencias más deseables por los humanos, con independencia de su edad (Ortigosa Quiles, Méndez Carrillo, Marín, 2014). Caemos de esta forma en la trampa del alivio momentánea que calma la aversión en los padres, el malestar (refuerzo negativo), y posteriormente el sentimiento de bienestar o satisfacción al evidenciar que su niño eleva una sonrisa (refuerzo positivo), en términos de terapias de tercera generación, ACT, evitación experiencial.
Ejemplo: T es muy selectivo a la hora de elegir sus alimentos, sólo ingiere comida crujiente, preferentemente, milanesas o patitas de pollo. En ocasiones se ha orientado a la madre para que le ofrezca y de a probar otros alimentos, incluso T trajo a sesión otros alimentos para incorporar a su dieta. Sin embargo, a la hora de darle a probar en casa al acercarse la cuchara con otra comida que no fuera milanesa o patitas de pollo, T golpeaba fuertemente la cuchara sobre la mesa. Inmediatamente la madre dejaba de insistir, de esta forma el paciente evitaba ese estímulo no deseado, en este caso banana.
Ejemplo: N muestra mucha resistencia al cumplimiento de órdenes simples. A menudo cuando su padre le pide que guarde sus juguetes, que apague la luz, que acomode su mochila en el perchero, N responde con refunfuñeo, enojo excesivo y hasta gritos. Ahora bien, se ha orientado al padre hacia la selección de conductas adaptativas de la niña en casa durante dos semanas y se lo ha entrenado fuertemente para el refuerzo inmediato positivo de esa obediencia. Cuando el padre de N observaba una conducta deseada hacía uso de refuerzos sociales elogios y hasta refuerzos primarios, sus galletitas preferidas (véase inventario de refuerzos).
Los reforzadores suelen agruparse por categorías, aunque muchas veces se solapan unos con otros, hablamos de primarios, secundarios, sociales, privilegios, alimentos, automático, entre otros. Con fines ilustrativos solo mencionaré técnicas conductuales tales como la extinción, el moldeamiento, el modelado, la ayuda masiva, y el desvanecimiento de ayudas.
¿Alcanza la intervención terapéutica para la modificación de esa conducta disruptiva?
Si pensamos en una intervención sostenemos que es la acción terapéutica que debería estar orientada a generar nuevos aprendizajes sociales que puedan promover habilidades cognitivas, incrementar el desarrollo de habilidades académicas, laborales, intervenir en los factores ambientales-contexto y mejorar la calidad de vida.
Estudios muestran mejoras gracias al trabajo con familias (Grañana,2014. p95). La familia es parte fundamental en el tratamiento de los niños, niñas y adolescentes puesto que no basta con las prácticas en consultorio, es necesario que esos aprendizajes y habilidades se generalicen a contextos cotidianos.
La generalización es objetivo importante en la terapia conductual, con miras a intervenciones de análisis de conducta aplicado, modificación de conducta. Para ello es necesario que la práctica se lleve a cabo en distintos ambientes, con distintas personas y materiales.
Ejemplo: Volviendo al caso de T, ¿cómo podríamos moldear la conducta deseada que es que pruebe otros alimentos? ¿cómo podríamos eliminar la conducta de golpear la cuchara? En este caso unas pocas técnicas en el consultorio en presencia de la madre, con incorporación de ésta en sesión bastarían para lograr esa conducta deseada.
Por otra parte, sabemos que las interacciones en el ámbito familiar pueden fomentar, generar y mantener muchos problemas de conducta, en la infancia y en la adolescencia, con importantes repercusiones en la adaptación, calidad de vida y salud de los niños (Ortigosa Quiles, Méndez Carrillo, Marín, 2014. p 38)
Todo lo relacionado con el entrenamiento y orientación familiar para el trabajo y colaboración en el sostenimiento y aplicación de técnicas en la intervención psicológica en casa, aún sigue constituyendo una verdadera fuente de investigación para quienes trabajamos en clínica infanto juvenil.
Lo cierto es que el entrenamiento a padres como posibles coterapeutas surge en la década de los sesenta, en el marco del modelo conductual, en 1959 Williams propuso la adquisición de una competencia general para padres en lo que respecta al manejo de contingencias operantes para dar respuesta a problemas conductuales de sus hijos. Surge a partir del trabajo científico el programa de entrenamiento específico como alternativa a los modelos tradicionales de terapia infantil, que ubicaban a los adultos en una posición pasiva/observadora, por el contrario, se fomenta y entrena en ellos una implicación y responsabilidad en el proceso de promoción de salud de sus hijos y prevención y/o tratamiento de posibles problemas conductuales.
Sin embargo, no es tan simple como parece intervenir en el contexto-ambiente, en el lugar donde transcurre la vida de la persona, del paciente donde rigen valores, creencias y normas específicas. Inacabadamente los padres y madres muestran resistencia e imposibilidad al cambio, por lo que nos encontramos con diversas conductas obstáculo que les impiden desarrollar una crianza en función a sus valores y metas, una verdadera promoción de salud y una aplicada modificación de conducta.
El abordaje contextual: contexto relativo a la persona
¿Puede la orientación familiar ser una evitación experiemental en sí misma?
- Del berrinche hacia la conducta deseada
- De la queja a la acción comprometida bajo los valores de una crianza saludable
Como se ha mencionado anteriormente, resulta complejo el cambio conductual que llevase a los padres y madres hacia la modificación de conductas disruptivas de sus pequeños en casa, mayormente lo que refiere a disrupciones o conductas no deseadas. Muchos padres y madres se muestran resistentes a aplicar intervenciones disciplinarias en casa y ser consistentes con la implementación de técnicas. Un factor recurrente en muchas familias es la evitación experiencial como barrera para aplicar técnicas aprendidas y practicadas en el espacio de entrenamiento y orientación familiar.
Una gran aproximación a las terapias contextuales (terapias de tercera ola, o tercera generación) nos permitirá situar y recuperar la perspectiva contextual tanto en los problemas psicológicos como en su posible solución, puesto que consideran que éstos últimos se generan en un contexto biográfico, interpersonal, social y cultural (Pérez Álvarez, 2014). Por su parte, Carmen Luciano (2002) advierte que las causas de los actos psicológicos, públicos o privados están en contexto personal histórico que es constantemente actualizado.
En cuanto a la combinación de una de las terapias de la tercera generación, terapia de aceptación y compromiso (ACT) con entrenamiento u orientación a padres evidenciamos basto material y herramientas para iniciar un trabajo hacia la modificación de conducta, o al menos la aproximación a la evitación experimental a menudo observada en padres y madres.
La evitación experiencial es el intento de cambiar experiencias privadas (signadas así históricamente) como pensamientos, sensaciones corporales, recuerdos, emociones, aun cuando hacerlo es inefectivo, costoso o innecesario. La gente ha aprendido a evitar, quitar eventos displacenteros que generan malestar, como lo harían con un estímulo aversivo externo. Se entiende que la evitación es perjudicial cuando el proceso de evitación deliberado necesariamente contradice el resultado «deseado», (Kelly, G; Luciano, 2002. p75), es decir se opone a los valores de crianza que la familia sostiene.
Será pertinente en el caso de adultos realizar un análisis funcional del caso, identificando qué factores hacen que se evite esa experiencia dolorosa o displacentera, y por consiguiente que los aleja de lo que ellos valoran en la vida.
La experiencia clínica me ha permitido observar que la evitación en padres y madres refiere a escapar al dolor que les provoca ver a sus hijos padecer sufrimiento. Sin embargo, una persona atrapada en este patrón recurrente de evitación estaría inmersa en un círculo vicioso en el que, ante la presencia de malestar o angustia o cualquier otra función verbal aversiva, se produce la necesidad de aplacar tal función, para lo cual hará lo que considera correcto de acuerdo con su historia (por ejemplo, intentar controlar sus eventos privados).
Se estaría incurriendo en el verdadero problema: un patrón de vida que incluye huir deliberadamente del malestar, del sufrimiento y de la ansiedad y que sólo consigue su expansión y la limitación de la vida (Kelly, G; Luciano, 2002. p73)
La construcción del sufrimiento en tanto tal es mucho más amplia y deriva de relaciones verbales, socio-culturales, donde sentirse bien, motivado, se asocia con la normalidad, devienen como sinónimos; por tanto el sufrimiento, la angustia, se asocian a anormalidad. Una vida indolora pasa por ser el objetivo prioritario de los seres humanos, de forma que si preguntamos por lo que se «espera de la vida», una parte común de la respuesta es muy probable que incluya el deseo de sentirse bien y ser feliz evitando cualquier tipo de sufrimiento e incomodidad. Lo cual resulta imposible dado que estaríamos descentralizado al sufrimiento, otorgando valor negativo a los eventos privados displacenteros e incurriendo en excesivo control.
Continuamente padres y madres acuden a consulta “colapsados” por las conductas disruptivas de sus pequeños. A pesar de ello, a la hora de analizar y trabajar con ellos en las primeras sesiones se observan un arsenal evitaciones experienciales cognitivas (pensamientos y emociones) conductuales (verbales y no verbales) evitativas que impiden que vivan una vida centrada en valores propios de la crianza que desean llevar adelante. Así, al plantearse intervenciones precisas, diversos pensamientos automáticos y creencias disfuncionales se gatillan haciendo barrera a la vida que quieren llevar en casa, a los padres que desean ser.
Siguiendo la muestra clínica, al sugerir y diseñar junto con el padre de N una economía de fichas (técnica basada en el refuerzo positivo de conductas deseadas en casa), él inmediatamente acotaba no querer adiestrar a su niña como un perro, desear que esas conductas nazcan de ella. Creyendo y sintiendo que era un padre autoritario.
Por su parte la madre de T se negaba a implementar time out (técnica conductual destinada a eliminar conductas disruptivas mediante la retirada de estímulos positivos) ya que consideraba que era una pésima madre y castigadora al hacerlo. A su vez, ella empleaba excesivas explicaciones y justificaciones verbales que rompían la estrategia de extinción cuando así se lo sugería. Hiperreflexiones y excesiva rumia presentaba después de cada evento o situación evaluada con su hijo.
A partir de estos ejemplos clínicos la intervención estará orientada a identificar mediante registros simples qué emociones, pensamientos y conductas ejecutan los padres ante situaciones vinculares con sus hijos, y por tanto los limita para adherirse y sostener un tratamiento; McCurry (2009) muestra y enseña a los padres como hacer un análisis funcional de las propias conductas y la de sus hijos, incorpora al análisis tradicional A-B-C, A-B-C-D-E, donde A es la situación, B la conducta del niño, C los eventos privados de los padres producto de la conducta del niño, D la conducta consecuente de los padres, E el escape o la evitación de lo que su hijo y ellos mismos están sintiendo. De esta forma primero se define con los padres objetivos y valores, para luego identificar, aumentar la consciencia hacia el patrón de conductas que los padres tienen, entrenar en habilidades sociales y diversas técnicas, validar al niño y aprender estrategias para el manejo de contingencias. Todo ello en vías a un camino, hacia la construcción de los padres que desean ser.
Asimismo, una vez identificado el pensamiento, emoción, sensaciones que provocan el encuentro con los hijos o hijas se propone lo que llamamos defusión y flexibilidad psicológica, es decir tomar distancia de esos pensamientos, emociones y sensaciones para encontrarse con atención plena con sus hijos.
Como terapeuta infanto juvenil, trabajando con distintas familias, una de las primeras sugerencias que doy, al estilo de tarea, es dedicar entre 5 y 15 minutos al día de tiempo especial con sus niños, con atención plena al momento (parenting mindfully). Este paso inicial será simplemente disfrutar de sus hijos, elogiando, escuchando, observando y jugando con ellos. Posteriormente, avanzado en tiempo especial se solicita a los padres que puedan arribar a una acción comprometida y aceptación. Lo cual consiste en comenzar a entrenar en habilidades y obediencia a los menores en momentos de juego compartido.
Es recurrente para ello utilizar una serie de metáforas propias del modelo ACT. Una de las actividades que propongo a tal fin es trabajar con la metáfora del funeral, ésta consiste en imaginar que el padre o la madre se encuentran en su funeral y ven y oyen a su hijo hablar de ellos mismos, hasta pueden situarse como su hijo, ¿Qué estaría diciendo él de usted? ¿Qué características mencionaría? Entonces, ¿usted se encuentra en su vida camino a esos valores? ¿Qué obstaculiza el recorrido?
Otra actividad que me agrada es “mí silueta”, donde se invita al padre o a la madre, incluso a ambos a dibujar su silueta e incorporar en ella a modo de recorte las características, valores y cualidades que desean tener como padres.
Componentes como las estrategias basadas en clarificación de valores, desesperanza creativa, aceptación de eventos privados, flexibilidad cognitiva, son ejes en esta combinación terapéutica.
El abordaje contextual: contexto de la relación terapéutica
En términos de tercera ola diremos que la relación terapéutica es un marco verbal determinante en terapia; es un contexto en el que dos personas trabajan siguiendo unos principios bajo la guía de los valores del paciente y su familia. La relación terapéutica en ACT se asienta en validar los problemas y el sufrimiento del paciente, por lo que tienen de valor respecto de lo que quiere en su vida.
Como terapeuta familiar, tomo prestado para mi vida en general y sobre todo para mi trabajo el concepto de empatía y amor incondicional, amor terapéutico. En familias tan afectadas a nivel conducta y funcionalidad por lo general este amor inicial padres/hijo está ausente, por tanto, es una habilidad que debe la terapeuta ofrecer, modelando y enseñando. Esto es una práctica guiada por el cariño, la benevolencia, el interés genuino, auténtico y la compasión por el paciente y la familia, de esta forma se reforzarán naturalmente consecuencias posteriores.
Para poder entrenar a alguien es imprescindible saber nombrar lo que se siente, y poder nombrar lo que sienten los demás, ponerse en lugar del otro en referencia a ese sentimiento. Pues bien, podremos entrenar la empatía, de forma preventiva a través de los marcos relacionales yo-tú (marcos interpersonales), aquí- allí (espaciales), ahora- antes (temporales). Véase teoría de los marcos relacionales (Hayes, Barnes, Holmes, y Roche, 2001).
En lo que respecta a la reducción de estrés basada en mindfulness, desarrollada por Jon Kabat Zinn, se evidencia por parte de agentes de salud la utilización cada vez más amplia de técnicas de meditación. Como cualidades centrales de esta práctica se destaca el amor incondicional por Sharon Salzberg (1995:1997:2005), que porta en sí misma un potencial de sanación. Aquella familia que toca la puerta del consultorio, que se acerca con su caudal de sufrimiento, hizo y está haciendo lo mejor que pude, por tanto trabajar con amabilidad, compasión y aprecio evitando el juicio de valor, será el horizonte y camino que deseamos transitar.
Por todo lo expuesto anteriormente sostengo la importancia y necesidad del trabajo con padres y madres en clínica infanto juvenil contemplando los tres sentidos de contexto: ambiente, persona, terapia. Entendiendo la primera acepción como el medio-ambiente en que se desenvuelve el niño en cuestión el cual refuerza dichas conductas problema. Comprendiendo la segunda acepción como el contexto relativo al paciente/consultante y su familia, persona como sujetos socio-verbal que ha aprendido valoraciones y formas de control-evitación de eventos privados sentimientos pensamientos y demás eventos psicológicos. Finalmente, el contexto como relación terapéutica, el contexto propio de terapia permitiría corregir y generalizar nuevos aprendizajes.
El espacio de orientación y entrenamiento sistematizado, con ciertas características del terapeuta resulta imprescindible para navegar los mares familiares.
Referencias bibliográficas:
- Barkley. R.A, Murphy C R , Bauermeister JJ (1998) Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, Un Manual de Trabajo Clínico, Editorial The Guilford Press. New York London.
- Ferro García, Ascanio Velasco : Terapia de Interacción Padres e hijos. Madrid:Síntesis.
- Grañana, N Comp. (2014).Manual de Intervención para Trastornos del Neurodesarrollo en el Espectro Autista. Buenos Aires: Paidos.
- Hayes, S (2013). Sal de tu mente, entra en tu vida. La nueva terapia de aceptación y compromiso. Bilbao: DDH.( Original del 2006)
- Kelly, G; Luciano Soriano (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso. Un Tratamiento Conductual Orientado a los Valores. Madrid:Pirámide.
- Linehan, M (2003): Manual de Tratamiento de los Trastornos de Personalidad Límite. Paidos. Bs As
- Ortigosa Quiles, Méndez Carrillo, Marín(2014). Procedimientos Terapéuticos en niños y Adolescentes.Madrid: Pirámide
- Pérez Álvarez (2014). Las terapias de Tercera Generación como terapias contextuales. Madrid: Síntesis.
