En el artículo anterior Tratamientos para autismo basados en intervenciones conductuales, el procedimiento de autogestión está encuadrado dentro de los tratamientos con evidencia empírica para el trastorno del espectro autista. Consiste en un autorregistro para modificar las propias conductas desadaptativas y aumentas las adaptativas; utilizando como modelo teórico de referencia el análisis conductual aplicado.

Es una técnica de gran utilidad  dado que incrementa exponencialmente la independencia y la autonomía del paciente. Si bien en su inicio necesita dedicación de un tutor, terapeuta o maestro; una vez aprendido el procedimiento se realiza de forma autónoma.

¿Qué ventajas tiene esta intervención?

Sin dudas la mayor ventaja es que es una herramienta que administra el mismo paciente, pero además:

• Es una técnica de modificación de conducta no aversiva y flexible, la cual se adapta a infinidad de pacientes sin perder de vista las necesidades específicas.
• Al ser responsabilidad del paciente evaluar los resultados y administrar los reforzadores o las sanciones a  sus comportamientos, no desgasta la relación con el adulto que es quién generalmente sanciona o retiene los reforzadores.
• Se describe cómo un procedimiento que enseña al paciente habilidades nuevas y adaptativas. Mejora el autoconocimiento y el autocontrol, mejorando su relación con el entorno.
• Promueve la inclusión en diferentes entornos, principalmente como herramienta en el campo escolar.

¿En qué consiste el diseño de un plan en autogestión?

1. Identificar los comportamientos objetivo:

Esto implica poder definir operativamente la conducta de manera clara y precisa. Si el objetivo es “portarse bien en el aula” para el paciente puede no ser claro si se cumple o no; la manera correcta sería “mantenerse sentado en el aula hasta que toque el timbre del recreo”. Siempre se deben priorizar habilidades a incrementar o a aprender; pero en casos extremos y particulares se puede optar por un objetivo problemático a disminuir.

2. Determinar con qué frecuencia el paciente debe observar y registrar  los comportamientos:

Esto dependerá del nivel cognitivo, la edad y la severidad del comportamiento, en caso de ser disruptivo. Se puede utilizar un “registro de conducta alternativa” en el caso que se busque disminuir un comportamiento, registrar con más frecuencia  la conducta que compite con este. Un ejemplo, sería si nuestro paciente se levanta muchas veces en la escuela, que registre con más frecuencia el tiempo que pasa sentado. Al saber la frecuencia con la que el niño o niña debe registrar, se debe de estipular una señal para que lo haga. En un comienzo puede ser un aviso de un adulto verbal o no verbal y luego una alarma en el celular o reloj, un timer. En este punto es crucial que el aviso no sea estigmatizante, que para el resto de las personas con las que el individuo comparte espacios pase lo más desapercibido posible.

3. Explicación y consenso con el paciente:

Para una correcta adherencia a la intervención es necesario ser claros y precisos con la explicación. El paciente debe comprender el paso a paso del proceso, sus beneficios, y sobre todo elegir dentro de las posibilidades los reforzadores a los cuales accederá al cumplir sus metas. Los refuerzos deben ser motivantes y gratificantes. La relación esfuerzo requerido para cumplir las metas y los reforzadores debe ser equilibrada, si pedimos comportamientos que requieren un alto nivel de esfuerzo y luego no es recompensado como corresponde, la adherencia al procedimiento se verá afectada.

4. Registro:

Elegir la forma de registro adecuada en base a los gustos, habilidades y edad del individuo. Puede ser con lápiz y papel o en formato digital. Deben estar preestablecidos ya lo comportamientos a registrar y el intervalo de tiempo. En caso de niños o niñas con dificultades de lectoescritura se pueden utilizar imágenes para facilitar la tarea; llenar el registro en ningún caso debe ser aversivo.

Ejemplo: 

5. Práctica del procedimiento con supervisión:

El terapeuta puede utilizar modelado para enseñar al alumno cómo registrar y comprobar los resultados con las metas preestablecidas. También pueden utilizar juego de roles para que el paciente pueda preguntar lo que no comprende. Luego se practica bajo supervisión hasta que demuestre el dominio del procedimiento.

6. Implementación del plan:

Una vez que el terapeuta está seguro que el paciente es capaz de administrar el procedimiento solo, este comienza a  registrar de manera autónoma y a de calificar su comportamiento en base a las metas definidas previamente.

7. Determinar en conjunto con el paciente si las metas han sido alcanzadas:

Elegir la frecuencia con la que se administrarán los reforzadores y evaluar con el paciente si las metas se alcanzaron. Es importante comparar notas entre las partes dado que luego la administración de reforzadores será autónoma. La adherencia para registrar correctamente puede ir variando, por lo general se comienza exitosamente y luego puede decaer en calidad; esto puede ocurrir porque el comportamiento objetivo ya resulta muy fácil y hay que replantearlo, o porque los reforzadores elegidos van cambiando su valor.

Otra situación que puede suceder, es que el paciente no realice el registro con honestidad, por eso son importantes todos los pasos anteriores. El entablar relaciones más satisfactorias con el entorno y que estas mismas relaciones sean reforzantes, mejorará la funcionalidad del procedimiento.

Si los problemas de honestidad persisten en el tiempo o los criterios de logros se convierten en una discusión constante, hay que reevaluar si es una buena decisión utilizar esta intervención.

8. Proporcionar los reforzadores cuando se alcanzan las metas:

Cuando el paciente ha cumplido sus metas diarias es necesario que los reforzadores pactados estén disponibles y que sean proporcionados. Así como le pedimos su compromiso, su honestidad y que invierta esfuerzo en realizar los comportamientos pactados como objetivos; el terapeuta debe cumplir con lo acordado previamente; si esto no sucede todo el procedimiento y el aprendizaje previo corre peligro.

9. Generalizar el plan en el hogar o la escuela:

Los ambientes donde el paciente desarrolla la mayoría de sus actividades son cruciales para generalizar los comportamientos  aprendidos. Los adultos implicados en su aprendizaje: madres, padres y educadores cumplen un rol fundamental y deben ser tenidos en cuenta a la hora de realizar implementación de intervenciones. Una forma de implicarlos sería que ellos firmen la hoja de registro, dándole una validez para tener acceso a los reforzadores. Se debe poder acceder a los reforzadores pactados, en los momentos establecidos sin importar el adulto con quién se encuentre. Dependiendo la edad y las habilidades cognitivas del individuo se puede utilizar una una autogestión de los reforzadores.

10. Aumento de los intervalos entre  registros y desvanecimiento de la intervención:

Una vez que el paciente ha llegado a sus metas comportamentales y no se crea necesaria la continuidad del procedimiento, el mismo debe desvanecerse hasta desaparecer. El ideal a alcanzar es que el paciente aprenda a autorregularse y generalice las habilidades aprendidas al resto de las situaciones.

Para desvanecer la intervención se aumenta el intervalo entre registros hasta el mínimo, puede que en algunas ocasiones particulares se necesite volver a utilizar la intervención; si el procedimiento se realizó correctamente es una herramienta más dentro de todo el repertorio aprendido para autorregular y observar el comportamiento mejorando las respuestas a ciertos estímulos.

Consideraciones generales

La técnica de autogestión ha demostrado ser eficaz en pacientes de escolaridad primaria y secundaria para aumentar las habilidades de sociabilidad e interacción con los demás; por lo tanto no puede ser considerado un tratamiento aislado sino una herramienta complementaria a otros tratamientos efectivos.

No se recomienda utilizar este procedimiento en pacientes no verbales, pero tiene estudios de evidencia con resultados prometedores en niños y niñas con alteraciones severas en el lenguaje.

Si bien las habilidades del lenguaje no se estipulan como un prerrequisito, si se considera que facilitan el entrenamiento del procedimiento.

Los objetivos comportamentales que se establecen deben ser acordes a la edad, habilidades y posibilidades del paciente e ir incrementando en dificultad a medida que son cumplidos. Si se exige con un grado de dificultad superior a las capacidades del niño o la niña el procedimiento será aversivo y frustrante, no se obtendrán los resultados deseados.

El procedimiento no debe ser estático o inflexible;, todo lo contrario debe ser dinámico, modificarse, ajustarse y evaluarse constantemente en relación a las necesidades del paciente y los objetivos del tratamiento.

Referencias bibliográficas:

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