Autismo: Tratamiento de respuesta pivote (pivotal response treatment – PRT)

Como mencionamos anteriormente en un artículo sobre terapias basadas en intervenciones conductuales para el trastorno del espectro autista. PRT es un modelo de tratamiento que se basa en los principios científicos del análisis conductual aplicado (ABA). También podemos encontrarlo con la denominación paradigma del lenguaje natural porque inicialmente era un tratamiento específico para problemas en la comunicación de pacientes con TEA.

Este procedimiento fue desarrollado por dos doctores Robert y Lyn Koegel quienes se han dedicado a la investigación de esta condición por más de 30 años. Cuenta con apoyo empírico sólido, estudios replicados por pares y presentados en revistas científicas que lo respaldan. Es considerada una de las cuatro prácticas científicas para TEA en EE.UU.

Puede ser aplicada en niños de 2 a 16 años. El objetivo primordial del tratamiento es que el niño pueda participar de forma independiente y autónoma de su vida y en relación con los demás; para esto será necesario contar con entornos inclusivos y entrenados en las necesidades individuales. Es por esto que el acompañamiento y la concientización de dichos entornos es fundamental. Debe contar con un apartado específico de orientación a padres y que los mismos sean agentes de intervención en la vida diaria.

Un dato de color interesante es que los estudios que afirman su efectividad determinan que entre el 85 – 90% de los niños con TEA que inician la intervención antes de los 5 años logran desarrollar la comunicación verbal como principal fuente de comunicación.

El fin último del tratamiento es la generalización de habilidades con lo cual es importante que el mismo se realice en entornos naturales como la escuela, el hogar y la comunidad. Con este fin, las tareas, una vez que los aprendizajes se adquieren, deben ser variables, se deben usar periodos de mantenimiento y los reforzadores deben ser naturales y directos del ambiente.

Se centra en cuatro áreas centrales del desarrollo, las detallaremos a continuación con la metodología de intervención en cada una usando como base principal el Módulo: Entrenamiento de Respuesta Pivotal del Centro Nacional de Desarrollo Profesional en Desórdenes del espectro autista. Cabe destacar la necesidad de una formación precisa en ABA previa, más una continua ejercitación y supervisión de la técnica para lograr el mayor beneficio para los pacientes.

Motivación

1. Establecer la atención del niño por ejemplo mirándolo a los ojos, tocándole el hombro, levantándole la cabeza. Recién luego dar la instrucción breve y clara.
2. Control compartido de la actividad: la elección sobre qué parte de la actividad terminará el niño y en cual ayudará a terminar el terapeuta motivará más a responder. A medida que el niño va adquiriendo la habilidad es importante ir retirando las ayudas pero siempre intentando darle algo de control para que siga motivado. También es importante poder compartir la elección por las temáticas o como ordenar el momento para las actividades. En este punto se puede trabajar organizando la sesión con agendas.
3. Uso de la elección del niño: observando que elementos elije fuera del momento de terapia podemos ver que elementos pueden ser usados como reforzadores y traerlos al momento del aprendizaje. Se organiza el entorno de las actividades según las preferencias del niño. La oferta de objetos y actividades debe ser amplia para favorecer la no restricción y la exploración a otros intereses. Para conocer esta información existen inventarios de reforzadores que pueden completar las familias.
4. Variación de tareas y respuestas: es indispensable para mantener la motivación alta. Usar diferentes actividades para enseñar las mismas habilidades. Esto además va a favorecer la generalización.
5. Intercambio de tareas de adquisición y mantenimiento: intercalar cosas nuevas a aprender con habilidades ya adquiridas y que deben de ser mantenidas es beneficioso para que el niño esté dentro de un círculo positivo y motivado. Esto ayuda a que el niño no se frustre con las tareas que aún no puede realizar.
6. Reforzar los intentos por responder: se verá en la individualidad del paciente, cómo se reforzará (con que diferencia en la intensidad), pero siempre en un principio es importante reforzar cualquier intento de responder para que el niño siga queriendo participar de la actividad.
7. Priorizar el uso de reforzadores naturales y directos, reforzadores que el niño pueda obtener del ambiente en que se encuentra.

Respuesta a estímulos múltiples

1. Variando estímulos y aumentando las señales. Es indispensable tener material diverso para que el niño logre generalizar y no se torne una actividad mecánica y aburrida.
2. Programando el refuerzo: la intensidad y la frecuencia debe ser pensado de antemano por el terapeuta. El refuerzo no puede ser igual en la etapa de adquisición, que en la etapa de mantenimiento.

Gestión del propio comportamiento

1. Preparación:
   1. Definir el comportamiento objetivo en forma observable y medible que será reforzado.
   2. Identificar claramente cuáles serán los reforzadores a conseguir
   3. Determinar qué frecuencia se considerará exitosa (esto requiere un monitoreo previo) establecer un promedio de éxito mínimo que el niño debe alcanzar.
   4. Definir qué herramienta se usará para monitorear la actividad (planillas, dispositivos electrónicos)
2. Enseñar la autogestión: identificar con el paciente cuáles son los comportamientos deseables y los no deseables (teniendo en cuenta el nivel de entendimiento del niño). Enseñar a registrar si el comportamiento fue exitoso o no. Recompensa administrada por un adulto preestablecida, la cual puede pedir cuando el comportamiento es exitoso.
3. Independencia: Aumentar el tiempo de a poco del registro de comportamiento autogestionado a medida que se disminuyen las indicaciones y que el niño logra ser más exitoso. Cuando esto sucede se aumentan los requisitos de comportamiento para acceder al reforzador gradualmente y es posible la estrategia para que el niño administre su propio reforzador. Se trabajara en todos los ambientes donde se desarrolla la vida diaria del niño.

La enseñanza de comportamientos autogestionados deben ser usados para reducir los comportamientos que interfieren con el desarrollo pleno y hay que enseñar cómo reemplazarlas por comportamientos más adaptativos.

A mi parecer, es bien importante plantearnos que lo que queremos que el niño modifique deben ser conductas desadaptativas y perjudiciales; no aquellas que nos molestan a nosotros. Esta observación es importante por ejemplo en las estereotipias: si el niño las posee y lo ayudan a regularse no interfiriendo en su aprendizaje o vida social, no le encuentro sentido a que las modifique. Algunas personas por estrés se comen las uñas, mueven las piernas; por qué no habilitar una estereotipia que los regule en situaciones que les generan ansiedad.

Veamos los siguientes pasos para llevarlo a la práctica:

1. Definir el comportamiento y su funcionalidad: el terapeuta debe usar análisis conductual aplicado para reveer las hipótesis de funciónalidd de estos comportamientos que interfieren o son poco adaptativos.
2. Preparar al niño para la autogestión
   1. Evaluar posibles conductas de reemplazo apropiado que el niño pueda realizar cuando lo necesite.
   2. Se identifican reforzadores significativos para el niño cuando realiza esta conducta alternativa.
   3. Se explica con un lenguaje sencillo y adecuado para el niño dependiendo de sus capacidades de entendimiento y su edad.
   4. Se da la oportunidad de práctica en entornos naturales, empezando por los cuales donde se sienta más seguro.
3. Se enseña al niño a discriminar la conducta deseable, se practica junto con el terapeuta a registrarlo y se proporciona el refuerzo cuando el criterio de éxito es alcanzado.
4. Para lograr la independencia se aumenta el tiempo en el que el niño registra su comportamiento de manera autónoma y sin indicaciones hasta llegar al éxito sin ayuda del terapeuta. La exigencia para llegar a la recompensa debe ir aumentando de forma gradual hasta que la administración del reforzador la hace el mismo niño.
5. Generalización: Se enseña esta habilidad de monitoreo que puede devenir luego en forma interna a otros contextos.

La ayuda de pares para la autogestión será necesaria y también necesita entrenamiento:

• Identificar compañeros que estén motivados a ayudar a nuestro paciente
• Enseñar a todos con quienes se vincule el niño que necesitan asegurarse de tener su atención cuando le hablen
• Siempre que se necesite incorporar un aprendizaje será beneficioso rodearlo de materiales de su interés.
• Promover juegos sociales
• Reforzarlo verbal y socialmente frente a cualquier interacción genuina del niño
• Ser claros a la hora de hablar

Comportamientos sociales

1. Enseñanza explícita acerca de las interacciones sociales
   1. Formas de empezar conversaciones
   2. Juegos por turnos
   3. Maneras de conversar y escuchar
   4. Cómo responder frente a negativas de lo propuesto
2. Enseñar a preguntar ¿qué es?
   1. Prácticas con diferentes objetos
   2. Modelado de la frase
   3. Prácticas con objetos no a la vista
3. Enseñanza de preguntas: ¿qué pasó? ¿qué está pasando?
   1. Utilizar libros o tarjetas de situaciones
   2. Modelado de la frase y la respuesta
4. Enseñanza del lenguaje, la comunicación y las habilidades sociales en entornos naturales
   1. Imitar las acciones del niño durante las interacciones
   2. Solo darle los elementos que quiere cuando los solicita de la manera correcta
   3. Proporcionar una tarea y luego dar lo que solicitan
   4. Colocar los objetos preferidos no a la vista o lejos para incentivar al niño a pedirlos e ir incrementando la dificultad del pedido.

Para concluir, PRT es una técnica estructurada, la cual requiere práctica, supervisión y monitoreo del terapeuta constante. Es imposible que el tratamiento funcione si no hay un compromiso de todas las partes involucradas en el cuidado del niño, por esto vuelvo a insistir en las patas fundamentales: la orientación a padres y al establecimiento educativo.

Si bien es un modelo muy conocido en en EE.UU. y Canadá contando con validación empírica en esta población, es interesante pensar en la necesidad de los países de habla hispana de contar con sus propias investigaciones y material de estudio.

Es necesario acceder a más información y compartirla entre todos los agentes involucrados en pacientes con TEA, poder asesorar a las familias que estos tratamientos existen, son efectivos y pueden lograr amplias mejoras en la calidad de vida de los niños y sus entornos.

Referencias bibliograficas:

• National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorders (2010) Module: Pivotal Response Training
• Koegel, RL, y Koegel, LK (2012). La guía de bolsillo PRT. Baltimore, MD: Brookes
• Day, HM, Horner, RH, y O’Neill, RE (1994). Múltiples funciones de las conductas problemáticas: evaluación e intervención. Journal of Applied Behavior Analysis , 27 (2), 279-289.