La entrevista de hoy es un poco más personal que de costumbre. Conocí a Matthieu Villatte hace algunos años, cuando estaba dando mis primeros pasos en Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), en una de las conferencias mundiales de la Asociación para la Ciencia Contextual Conductual (ACBS, por las siglas en inglés). Junto con su esposa Jennifer Villatte integraban el comité que revisaba las becas que la ACBS otorga a personas de países en desarrollo, y yo era una de esas personas, de manera que ellos fueron los primeros rostros que tuvo para mí la ACBS. Posteriormente he participado en varios talleres y cursos organizados por él, y he llegado a apreciar mucho su particular forma de abordar la terapia.
Matt ha publicado varios libros y artículos (que pueden consultar con más detalle en su sitio web), y recientemente, junto con Jennifer y Steven Hayes, ha publicado un libro llamado Mastering the clinical conversation: Language as intervention, que se ha convertido inmediatamente en uno de mis libros favoritos, y que fue el disparador de la entrevista de hoy.
Es sin lugar a dudas un libro extraño, pero para explicar por qué, primero debemos dar un pequeño rodeo. El aparato conceptual de ACT consiste, como el de todos los modelos de psicoterapia, en un gran número de los denominados “términos de nivel medio”, es decir, términos que si bien son útiles para ciertas aplicaciones, no son términos técnicos. Para dar un ejemplo, el concepto de “pensamientos irracionales”, no se refiere a un término que tenga precisión técnica (basta ver la modesta perplejidad que nos genera intentar definir dónde termina un pensamiento y donde empieza el siguiente, por ejemplo), pero que sin embargo resulta útil en la clínica de Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Los conceptos principales de ACT son términos de nivel medio en este sentido: aceptación, defusión, valores, mindfulness, etc.
Ahora bien, existen a la vez aparatos teóricos con términos de nivel bajo o básico, que son términos técnicos de alta precisión pero que a veces pueden ser algo ingratos para la enseñanza o la discusión; lo que pierden en claridad lo ganan en aplicación. El concepto de “refuerzo negativo”, por ejempo, es un término de nivel bajo, que se puede usar en una amplia variedad de situaciones.
Para decirlo con una analogía, cuando una receta dice “usar una taza de harina”, sería como usar un término de nivel medio: es impreciso (varía mucho según el tamaño de la taza que uno tenga a mano, por ejemplo), pero generalmente es útil para cocinar; cuando la receta dice “120 gramos”, estaría utilizando un término de nivel bajo: extremadamente preciso, pero algo difícil de aplicar sin adaptación previa (si uno carece de un medidor, digamos).
Los términos de nivel bajo que ACT adapta provienen de una teoría sobre el lenguaje y la cognición llamada Teoría de Marco Relacional (RFT, por las siglas en inglés). Tanto ACT como RFT pertenecen a una estrategia más general para abordar la psicología llamada Ciencia Contextual Conductual (CBS, por las siglas en inglés), por lo cual comparten un terreno conceptual común. Tradicionalmente, ACT se aplicó en las intervenciones clínicas mientras que RFT se utilizó para las investigaciones básicas y aplicaciones sobre el lenguaje pero en ámbitos fuera de la clínica (por razones de espacio no podemos extendernos aquí sobre estos temas, pero el lector interesado puede visitar esta introducción a RFT, o esta descripción de los términos de nivel medio.
Matthieu Villatte en un role play.
Y aquí viene lo interesante del libro que escribieron Matt y sus coautores: aplican los principios de RFT directamente a la herramienta principal de la clínica: la conversación. En el libro se ofrecen principios para guiar y mejorar la conversación clínica según los principios de la Teoría de Marco Relacional, sin pasar por ACT, es decir, sin utilizar los términos de nivel medio de ACT, con el curioso resultado de que si bien el libro tiene el espíritu de un libro de ACT, carece de toda la conceptualización ACT. Es uno de los libros más innovadores de los últimos años, a mi juicio, y aprovechamos su publicación para invitar a Matt a mantener esta conversación que hoy les traemos, sobre su libro, ACT, RFT, el vínculo entre ambas y el futuro de la ciencia contextual conductual.
***
– Hola Matt, gracias por acceder a la entrevista. ¿Podrías contarnos algo acerca de vos, tu formación académica y en qué estás trabajando actualmente?
– ¡Hola Fabián! Es un placer hablar con vos. Soy PhD en psicología; completé mi educación académica en Francia, en donde empecé a investigar y entrenarme en teoría de marco relacional y en terapia de aceptación y compromiso. Luego, me uní al laboratorio de Steven Hayes en Reno, Nevada, para una beca universitaria post doctoral. También trabajé como profesor asistente en le Universidad de Luisiana durante un par de años, y ahora soy científico investigador y entrenador clínico en el Evidence Based Practice Institute en Seattle. Dedico una gran parte de mi tiempo actualmente a la diseminación de terapias conductuales contextuales.
– El campo de la psicología en Francia es bien conocido por el peso de las tradiciones psicodinámicas, pero no tanto por la influencia del análisis de la conducta. ¿Cómo llegaste a la ciencia contextual conductual, RFT y ACT en ese contexto?
– Fui entrenado por uno de los pocos psicólogos conductuales en Francia, Esteve Freixa i Baque, que es español, de hecho. Por casualidad estuve en una universidad en donde se enseñaba análisis de la conducta y en la cual era posible realizar un doctorado con esa orientación. Durante la primera parte de mi educación, fui entrenado como un conductista skinneriano tradicional, y no fue hasta que comencé a trabajar en mi tesis que me interesé en RFT.
Quería estudiar fallos en la teoría de la mente en esquizofrenia desde una perspectiva conductual, y me encontré con los primeros trabajos de Louise McHugh e Yvonne Barnes-Holmes en enmarcamiento deíctico (toma de perspectiva). Así es como descubrí RFT, y decidí aplicar el trabajo de Louise e Yvonne a esquizofrenia y anhedonia social. Poco tiempo después de descubrir RFT comencé mi entrenamiento clínico. Había oído acerca de una aplicación clínica de RFT llamada ACT, y pensé que sería interesante indagar un poco más. Junto a mi colega Jean-Louis Monestes, comencé a leer más sobre ACT, a asistir a talleres en el Reino Unido, y a las conferencias internacionales de la ACBS. La ACBS es una comunidad muy cálida y abierta, por lo cual fue fácil conectarme, y muy rápidamente comenzamos colaboraciones con gente como Louise McHugh y Nic Hooper.
Quería estudiar fallos en la teoría de la mente en esquizofrenia desde una perspectiva conductual
Como mencionaste, en Francia el campo de la psicoterapia está aún dominado por el psicoanálisis, pero hay también una comunidad creciente de terapeutas cognitivo-conductuales. ACT ha generado interés en ambas comunidades, de hecho, quizá porque es un modelo conductual y humanista. ¡Podría decirse que tiene lo mejor de ambos mundos!
– Justamente, Francia y Argentina comparten el mismo trasfondo académico en psicología –esto es, en ambos países la influencia del psicoanálisis ha sido enorme. ¿Dirías que esto ha influenciado tu trabajo? ¿De qué manera?
– Para ser honesto, creo que inicialmente el psicoanálisis influenció mi trabajo como un ejemplo de lo que no quería hacer. Hasta los últimos años de mi doctorado, rechacé el psicoanálisis completamente. Lo que me interesaba era la utilización de prácticas basadas en la evidencia que estuvieran bien conectadas a la investigación experimental. Además, los psicoanalistas en Francia tendían a rechazar enérgicamente la TCC, por lo cual era difícil tener una perspectiva matizada sobre el psicoanálisis. Básicamente tenías que elegir un bando entre psicoanálisis y TCC.
Más recientemente, desde que me mudé a los Estados Unidos hace seis años, conocí abordajes psicodinámicos que son más pragmáticos y abiertos que el psicoanálisis que conocía en Francia. De hecho, me llevó un tiempo comprender por qué a mis colegas TCC americanos no les molestaba tanto el psicoanálisis como a mí! Bueno, nunca habían visto a un niño con autismo siendo tratado por un psicoanalista silencioso, o siendo envuelto en sábanas mojadas, mientras que para mí se trataba de una experiencia muy frecuente y perturbadora. (Nota del Traductor: se refiere a “le packing” una técnica controversial que solía utilizarse en Francia para el tratamiento del autismo, véase este link ).
a través de mi trabajo más reciente en RFT en la clínica que me he vuelto más interesado en abordajes psicodinámicos
A medida que aprendía más sobre abordajes psicodinámicos, y me entrenaba en psicoterapia funcional analítica en particular, comencé a ver el valor de las técnicas terapéuticas que a menudo no se entrenan explícitamente en TCC, como conversaciones menos directivas, escucha reflexiva, y un interés por la historia del paciente. Créase o no, es de hecho a través de mi trabajo más reciente en RFT en la clínica que me he vuelto más interesado en abordajes psicodinámicos, y hasta cierto punto, incluso en el psicoanálisis. En particular, la forma en que RFT explica el simbolismo ayuda a anclar técnicas como asociación libre o análisis de los sueños en principios conductuales sólidos. Ahora bien, no estoy diciendo que usaría teorías freudianas en sí, pero creo que hay algo realmente efectivo en la forma en que los terapeutas psicodinámicos ayudan a los pacientes a explorar su propia experiencia y darle sentido a esa experiencia.
– Hablemos del libro que escribiste con Jennifer y Steven . Tengo que confesar, para un nerd como yo, el libro es una joya, porque describen cómo se desenvuelven los procesos centrales de RFT en el consultorio. ¿Por qué querías escribir ese libro en particular?
– Gracias por decir eso! Nos tomó bastante tiempo terminar este libro, por lo cual es realmente agradable que haya tenido una acogida tan positiva desde que se publicó. La idea de este libro comenzó cuando Jennifer y yo nos conocimos en el 2009. Nuestros primeros intercambios fueron acerca de los vínculos entre ACT y RFT, y ambos estábamos entusiasmados por la posibilidad de anclar mejor ACT a los principios conductuales del lenguaje y la cognición. En esa época era bastante frecuente escuchar en la comunidad ACT “no es necesario RFT para hacer ACT”. No estábamos seguro de que conocer RFT fuera necesario, pero creíamos que podía ser de ayuda. Pensábamos que lo que necesitábamos era sentarnos y explorar lo que podíamos hacer con lo que habíamos aprendido sobre RFT en las últimas décadas. Cuando se desarrolló ACT, RFT estaba dando sus primero pasos, pero décadas después la investigación sobre RFT había crecido significativamente, y creímos que quizá podríamos abordar sus aplicaciones clínicas de una manera distinta.
De modo que originalmente la meta del libro fue mostrar cómo utilizar los principios RFT para hacer psicoterapia, sin utilizar los términos de nivel medio de los modelos de psicoterapia. Fue como volver a las raíces de la terapia conductual, pero incluyendo principios del lenguaje y cognición. Dado que RFT es una teoría funcional del lenguaje, pensamos que podría decirnos algo sobre cómo usar esta herramienta de manera efectiva.
– En una parte del libro escribieron: “Hemos hecho lo imposible para evitar escribir este libro como un libro de ACT” (p.358), y de hecho el libro se siente como un pasaje directo de RFT al trabajo clínico, pasando por alto los términos de ACT más familiares (como defusión), casi por completo. ¿Por qué ésta era una meta importante para ustedes, cuál es el beneficio de hacer eso?
– Como dije, originalmente el libro estaba más conectado a ACT de lo que terminó siendo. Al principio, creí que podríamos hacer una especie de libro de ACT basado en RFT. Y en cierto modo los lectores aún pueden verlo de esa manera. Pero a medida que soltamos los términos ACT y empezamos a pensar más ampliamente acerca del trabajo clínico en general, permitiéndonos explorar una amplia variedad de tradiciones clínicas, nos dimos cuenta que muchas técnicas tenían sentido desde una perspectiva RFT, pero no estaban incluidas en ACT, al menos no explícitamente.
Por supuesto, dado que ACT es un modelo muy flexible, probablemente puedas incluir casi cualquier técnica que funcione. Pero si vemos lo que tradicionalmente se enfatiza en los manuales y entrenamientos ACT, hay un montón de técnicas que son dejadas fuera, como explorar la historia de un paciente para darle sentido a las acciones actuales, analizar las razones de una conducta, o cambiar cogniciones. De nuevo, muchos terapeutas ACT probablemente usan estas técnicas, pero generalmente no están explícitamente incluidas en ACT. De manera que nuestra meta no fue alejarnos de ACT sino liberarnos del marco de trabajo ACT para poder pensar tan amplia e inclusivamente como fuera posible. Queríamos que los terapeutas utilizando terapia cognitiva, hipnosis, psicoanálisis, o terapias humanistas pudieran reconocer su propio trabajo en nuestro abordaje. Queríamos proporcionar un marco coherente e integrativo en el cual fuera posible utilizar técnicas de cualquier modelo.
Creo que una gran ventaja de abordar el trabajo clínico desde la perspectiva de los principios RFT es que las barreras entre los modelos tienden a caer. Como dije antes, me he vuelto mucho más abierto desde que comencé a abordar el trabajo clínico desde la perspectiva de RFT. En mis entrenamientos clínicos generalmente uso ejemplos de una gran variedad de modelos de terapia para ilustrar los principios de RFT. Algunos tienen mucho sentido conceptualmente hablando, si bien no tienen evidencia aún, así que ¿por qué no explorarlos un poco más?
– ¿Qué crees que los terapeutas ACT podrían ganar en términos de fluidez clínica al aprender principios de RFT? ¿Podrías darnos un ejemplo?
– Hay muchas áreas en las cuales los terapeutas ACT se verían beneficiados si aprendieran RFT clínica. Por ejemplo, el capítulo seis de nuestro libro se refiere al self y está estrechamente relacionado con el concepto de yo como contexto de ACT. El capítulo siete, acerca de propósito y motivación está relacionado con los conceptos de valores y acciones de ACT. En muchos sentidos, el capítulo cinco sobre activar y moldear cambio conductual es acerca de defusión y aceptación. De manera que en cierto sentido nuestro libro permanece bastante cercano al modelo ACT organizado en tres pilares (abierto, presente, involucrado). También escribimos un capítulo completo sobre metáforas y otros sobre ejercicios experienciales, que son dos áreas clave de ACT. Pero nuestro abordaje desde la base del modelo proporciona algo distinto que los libros de ACT.
En primer lugar, desmantelamos conceptos como yo como contexto o valores en principios más precisos que son aplicables en sesión. Entonces, lo que traemos es un nivel de precisión que permite al terapeuta reconocer mejor las oportunidades para intervención, y para utilizar los procesos correctos momento a momento dentro de una conversación fluida. Quizá una de las contribuciones claves que hacemos con el libro es cómo utilizar diferentes tipos de enmarcamiento para crear un contexto simbólico que sostenga el progreso del paciente.
Hay muchas áreas en las cuales los terapeutas ACT se verían beneficiados si aprendieran RFT clínica
De hecho, no somos los primeros en pensar en eso. Carmen Luciano e Yvonne Barnes-Holmes y sus estudiantes llevaron a cabo un par de estudios en los cuales testearon distintos tipos de enmarcamiento y su impacto en resultados clínicos. La meta no es analizar cada fragmento de enmarcamiento incluido en nuestro lenguaje. Eso sería imposible y ciertamente poco práctico. Lo que proponemos, en cambio, es considerar los tipos principales de enmarcamiento que pueden alterar el contexto simbólido de manera significativa, y por tanto, cambiar la respuesta del paciente. Por ejemplo, ayudar a un paciente a conectar sus acciones con propósitos significativos a través de enmarcamiento jerárquico puede ser tan simple como preguntar, “¿llevar a cabo esta acción, acerca de qué sería? ¿Por qué sería importante?” No es la topografía sino la función del lenguaje lo que importa, y conocer RFT te ayuda a identificar y considerar acciones útiles en cada momento de la conversación clínica.
Entonces, si un terapeuta ACT aprende RFT probablemente no deje de hacer nada de lo que le gusta realizar en sesión, pero va a ganar en precisión en su lenguaje. Paradójicamente, he encontrado que cuanto más aprendés sobre RFT, menos técnico se vuelve el lenguaje en sesión. Creo que es porque se adquiere una comprensión más profunda de la función del lenguaje, de manera que es posible utilizar cualquier tipo de símbolo para crear el contexto adecuado. Algunas veces, por ejemplo, un silencio o un chiste tonto pueden ser increíblemente poderosos.
– En el libro afirman que RFT puede enriquecer cualquier tipo de práctica clínica, sin importar la orientación teórica del terapeuta ¿Cuál es tu experiencia trabajando con terapeutas de orientaciones distintas que ACT?
Desde que empezamos a realizar entrenamientos clínicos en RFT, hemos entrenado cientos de participantes que generalmente tienen formación en ACT. No es sorprendente porque RFT es más bien conocido dentro de la comunidad ACT. Pero una parte significativa de nuestros participantes viene de tradiciones distintas. Algunos vienen de otros abordajes de tercera ola, como DBT y FAP , u otras terapias basadas en mindfulness. Algunos tienen formación TCC tradicional. Algunos son terapeutas psicodinámicos. Otros son hipnoterapeutas. También hemos entrenado terapeutas en varios ámbitos y con distintos trabajos. En una ocasión entrené el staff completo de un hospital, incluyendo enfermeras, psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales. El entrenamiento fue el mismo para todos y funcionó porque hablamos de principios básicos que aplican a cualquier situación y a cualquier estilo terapéutico.
RFT en la clínica no te dice cómo deberías hablar o sentarte en el consultorio. Te dice cómo evaluar los efectos de tu intervención y cómo elegir lo que mejor funciona en una situación determinada. Si sos un terapeuta hablador, podés tratar los mismos objetivos que un terapeuta más silencioso. Las interacciones en el consultorio van a verse distintas, pero funcionalmente podés obtener los mismos resultados. La naturaleza integrativa de RFT es algo que los terapeutas pueden encontrar extremadamente atractivo. Creo que hay un creciente interés en la posibilidad de movernos más allá de paquetes y modelos de terapia. Los terapeutas quieren hacer lo que funciona mejor para sus pacientes, pero quieren tener la flexibilidad y la libertad de hacer su trabajo con su propio estilo, y utilizar lo que los pacientes prefieran. RFT te permite permanecer conectado con la ciencia y al mismo tiempo ser natural y flexible.
– Con cierta frecuencia, los entrenadores ACT suelen brindar alguna variante de este consejo: “en el consultorio, al hacer ACT, hablá menos, y hacé más”. Dado que el libro que escribieron se enfoca exclusivamente en conversación, ¿qué te parece ese consejo?
– Es una excelente pregunta. En el entrenamiento tradicional en ACT, el trabajo experiencial a menudo se presenta como opuesto al uso de lenguaje. Esto está basado en estudios de laboratorio que muestran que el lenguaje puede crear fuertes insensibilidades a elementos importantes del contexto. Pero las investigaciones que Hayes y sus colegas hicieron sobre este tema en la década del 80 no fueron sobre el lenguaje en general. Fueron sobre reglas e instrucciones. Y las reglas e instrucciones no son la única forma en la cual usamos el lenguaje. Las reglas son descripciones de contingencias, que es lo que usamos al hacer psicoeducación. Con el lenguaje, también podemos alentar a los pacientes a observar dichas contingencias. Por ejemplo, cuando le pedimos a una paciente que observe cómo se está sintiendo en ese momento, estamos usando lenguaje. Y ella también está usando el lenguaje cuando describe cómo se está sintiendo. De manera que lenguaje y experiencia no se oponen, pero usar descripciones de contingencias puede llevar a insensibilidad a esta experiencia si las descripciones no se utilizan con cuidado.
RFT en la clínica no te dice cómo deberías hablar o sentarte en el consultorio. Te dice cómo evaluar los efectos de tu intervención y cómo elegir lo que mejor funciona en una situación determinada
Diría que RFT en la clínica te alienta no a hablar menos, sino a decir menos, y no necesariamente a hacer más, sino a evocar más; esto es, a crear un contexto en el cual los pacientes pueden hacer sus propias observaciones y sacar sus propias conclusiones. Es importante entender que desde una perspectiva RFT, el lenguaje es mucho más amplio que las palabras que decimos. Es acerca de relaciones simbólicas. Por esto, incluso cuando los terapeutas ACT alientan a sus pacientes a hacer más, probablemente estén usando el lenguaje. Por ejemplo, hacer un ejercicio como el de las esposas chinas está cargado de simbolismo. Si no lo estuviera, hacer este ejercicio no tendría ningún impacto en las vidas de los pacientes. No aprenderían nada poniendo los dedos en un tubo. Necesitan establecer una conexión simbólica entre lo que pasa en el ejercicio y lo que hacen en una situación más relevante clínicamente.
Nuestro libro es acerca de ser experiencial. Es acerca de usar el lenguaje experiencialmente. Entonces, los terapeutas ACT no encontrarán una contradicción con su trabajo, creo, pero podrían aprender cómo ser experienciales sin utilizar ejercicios, a través de conversaciones naturales con sus pacientes. Y aprenderían como elegir, construir y ofrecer ejercicios experienciales sin perturbar la relación terapéutica.
– ¿Cuáles creés que son los principales desafíos que la ciencia contextual-conductual y ACT enfrentan hoy? ¿Qué querrías ver y qué odiarías que sucediera?
– La primera fase de desarrollo de ACT ha estado enfocada en la investigación y ha llevado a más de un centenar de ECA . La segunda fase ha estado más enfocada en diseminación. Hay libros de ACT acerca de todo y entrenamientos ACT en todo el mundo. Por supuesto, la investigación no se detuvo durante esta segunda fase; de hecho, la mayoría de los ECA fueron llevados a cabo durante esta segunda fase. Pero me gustaría ver un mayor nivel de precisión en la investigación ACT.
Particularmente, y esto no creo que sea una sorpresa, me gustaría ver más de RFT en los ECA de ACT. Me gustaría que los investigadores testearan intervenciones que estén más directamente basadas en RFT clínica. Podemos llamarlo ACT si es necesario para las becas o por otros motivos, pero testear ACT no es lo que más me interesa. Preferiría de hecho que nos moviéramos hacia RFT clínica o CBS clínica en nuestra investigación clínica. De esta manera podríamos incluir técnicas provenientes de distintos modelos, como CFT , DBT, hipnosis, FAP, y otras. Si ACT es una aplicación clínica de CBS-RFT, entonces creo que es momento de volver a las raíces. ACT no está lo suficientemente basada en RFT en este momento. Conceptualmente, de manera amplia está basada en RFT, pero experimentalmente no tenemos muchos datos. Necesitamos más investigación para desarrollar intervenciones clínicas desde lo básico. Hasta ahora, la mayoría de las intervenciones ACT surgieron de la clínica y luego fueron testeadas en ECA’s que no nos dicen realmente cómo estas intervenciones funcionan a nivel de principios RFT. Algo está faltando entre los términos medios como defusión y valores y los principios conductuales más básicos.
testear ACT no es lo que más me interesa
Si queremos ser consistentes con nuestra misión (estoy pensando en particular en el artículo que escribieron Hayes y colaboradores en el 2012 en el Journal of Contextual Behavioral Science, en el cual presentan la estrategia CBS ), entonces necesitamos llenar esta grieta. Realmente espero que los investigadores clínicos hagan más investigación sobre RFT clínica en el futuro, para mejorar ACT, por supuesto, pero lo que es más importante, para mejorar el trabajo clínico en general.
– ¿Hacia dónde estás yendo ahora? ¿Cuál es la siguiente dirección para tu trabajo?
– En este momento, estoy enfocado en hacer más visible nuestro trabajo sobre RFT en clínica. Desarrollé un sitio web con mis coautores (languageasintervention.com), con un montón de recursos gratuitos para aprender RFT en la clínica, que sigue los capítulos del libro paso a paso. El año próximo voy a estar haciendo muchos entrenamientos en varios países.
La publicación de nuestro libro fue un gran momento, y más contribuciones están surgiendo de otros investigadores clínicos y entrenadores RFT. He comenzado algunos proyectos de investigación para testear intervenciones basadas en RFT clínica con algunos colegas en Estados Unidos y en Irlanda, por ejemplo. Pero la investigación en el área no es ni por asomo suficiente; necesitamos involucrar más laboratorios. Voy a estar en la próxima conferencia mundial de la ACBS, donde espero que podamos explorar nuevas formas de desarrollar investigación clínica sobre RFT.
***
Para más información pueden adquirir el libro en Guilford, visitar el sitio web de Matt, o visitar el sitio web del libro, en donde podrán ver videos y materiales sobre el tema.
