Ansiedad y depresión: una introducción a la fenomenología patológica

La ansiedad y la depresión son trastornos de salud mental comunes, de hecho son los problemas de salud mental más comunes en la población, y la gran mayoría de las personas que experimentan estos problemas son tratadas por equipos clínicos de atención primaria.

Pero, ¿qué es depresión y qué es ansiedad?

Algunas personas pueden describirse a sí mismas como “deprimidas” cuando experimentan periodos de infelicidad, pero “depresión” es más que infelicidad: una persona deprimida experimentará un estado de ánimo bajo, que es más severo que simplemente estar “triste” o “infeliz”, y se asocia con la dificultad para poder funcionar de manera eficaz como es habitual para la vida cotidiana.

La gravedad de esta alteración del estado de ánimo puede variar entre un grado leve de diferencia con respecto a la norma, o bien, caracterizarse por niveles moderados o severos de depresión, que luego puede asociarse con experiencias anormales o “psicóticas”, como delirios y alucinaciones.
El estado de ánimo bajo se acompaña de una amplia gama de otros síntomas, que también deben estar presentes para poder diagnosticar la depresión. En el trastorno bipolar, los episodios de depresión y manía son experimentados de manera común.

Por su parte y de manera similar, “ansiedad” es un término de uso común para describir el sentirse preocupado y temeroso. Las personas que sufren de uno o más de los diferentes trastornos de ansiedad también experimentan los síntomas en un grado tal que interfiere con su capacidad para funcionar de manera normal en sus actividades cotidianas.

Las emociones centrales en la génesis de la ansiedad son el miedo y la preocupación. Un  sujeto puede estar preocupado y temeroso porque se siente inseguro además de tener una sensación de presentimiento e incertidumbre, como lo es en la ansiedad generalizada, o bien, puede tener un miedo o fobia específica, o experimentar incrementos repentinos de ansiedad asociados con síntomas físicos, que se conocen como pánico.

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) también se incluyen entre los trastornos de ansiedad.

¿Cómo se relacionan la ansiedad y la depresión?

Aunque tradicionalmente han sido clasificados como  trastornos separados, hay una relación considerable entre la ansiedad y depresión.

La mayoría de las personas que son atendidas en centros de atención primaria tendrán una mezcla de síntomas de ansiedad y depresión; así mismo, con relativa  frecuencia presentarán también síntomas físicos que pueden estar relacionados con uno o ambos trastornos; dichos síntomas parecerán no tener una causa física aparente.

Las personas con trastornos más graves que reciben atención en entornos especializados pueden presentar de manera más clara una mayor variedad de síntomas relacionados con las patologías ya mencionadas.

La ansiedad puede preceder al desarrollo de la depresión y viceversa. La coexistencia de síntomas ha llevado a algunos a preguntarse si estos son realmente trastornos distintos.

Diagnóstico y multimorbilidad

Los dos principales sistemas de diagnóstico en uso para los trastornos mentales son el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM), que se publicó recientemente en su quinta edición, y la Clasificación Internacional de Enfermedades (ahora CIE-10 en su 11va edición).

Dichos sistemas difieren ligeramente en los criterios utilizados para el diagnóstico de trastornos depresivos y de ansiedad.

Han habido críticas sobre la aplicabilidad de los criterios diagnósticos desarrollados en la población de personas vistas por especialistas debido a diversos ajustes en la forma en que la ansiedad y la depresión se presentan en la comunidad en general y en la atención primaria.

La ansiedad puede preceder al desarrollo de la depresión y viceversa

En general, los cuadros clínicos presentados en atención primaria son menos severos que en la atención especializada, aunque existe una considerable superposición en términos de gravedad con las personas que se presentan a los servicios de salud mental.

Los pacientes de atención primaria con frecuencia presentan una mezcla de problemas psicológicos, físicos y sociales, además de que el contexto de los eventos de la vida y la comorbilidad médica desempeñan un papel importante en la forma en que los pacientes experimentan sus síntomas en lo que a salud mental se refiere.

Lo que está claro es que existen grados superpuestos de psicopatología a lo largo de un espectro de ansiedad, depresión, somatización y abuso de sustancias. Esta coexistencia puede ser transversal (en caso de que todos estos síntomas aparezcan juntos al mismo tiempo), o puede ser longitudinal, ya que un conjunto de síntomas es seguido de cerca en el tiempo por otro.

Todo esto puede ocurrir en un contexto de dificultades emocionales o bien producto de un trastorno de la personalidad. Los problemas de salud física, especialmente las afecciones a largo plazo como diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y dolor pueden complicarse con depresión y ansiedad, lo que agravará la angustia, el sufrimiento y la discapacidad asociados con la enfermedad física además de afectar negativamente la integridad del paciente.

Epidemiología de la depresión y la ansiedad

La depresión es un contribuyente considerable a la carga mundial de las
enfermedades, y según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2016), la depresión unipolar o “sola” (no asociada con episodios de manía) será la causa de atención médica más común para el año 2030.

Tanto la ansiedad como la depresión son más comunes en las mujeres, con una prevalencia de depresión alrededor de 1.5-2.5 veces mayor que en hombres.

La edad promedio de un primer episodio de depresión o ansiedad está en los principios y mediados de los 20 años, pero esto puede ocurrir en cualquier momento desde la infancia hasta la vejez.

La investigación en esta área es problemática porque muchas personas con síntomas de ansiedad pueden no buscar ayuda. Una persona con síntomas obsesivo-compulsivos puede tardar hasta 15 años o más para buscar ayuda.

La edad promedio de un primer episodio de depresión o ansiedad está en los principios y mediados de los 20 años

En general, los problemas que se experimentan por primera vez y no reciben atención, son más proclives a volver a ocurrir; además, muchas personas con ansiedad y depresión experimentan dificultades desde la adolescencia.

Dado que más del 50% de las personas con depresión tendrán al menos un episodio más (recaída) y que para muchos tiene un curso recurrente y remitente a lo largo de sus vidas, la depresión puede ser considerada una enfermedad crónica por sus características, ya que tiene implicaciones importantes para el tratamiento y su gestión a largo plazo. Con el tiempo, los síntomas pueden cambiar en severidad y en forma, con más ansiedad que depresión o viceversa.

¿Qué causa la depresión y la ansiedad?

Una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos pueden contribuir en gran manera al inicio de la depresión y la ansiedad. Estos interactúan entre sí en diferentes grados en cada individuo generando así la patología.

Factores que contribuyen a la vulnerabilidad y la resiliencia

Los factores genéticos son importantes, pero no existe un gen específico para ‘depresión’ o ‘ansiedad’. Además de influir en la vulnerabilidad, los genes también guardan cierta relación con las conductas resilientes: una baja probabilidad de que una persona se deprima o sienta ansiedad cuando está bajo estrés (Rogers y Pilgrim, 2011).

Los primeros años de vida aumentan nuestra vulnerabilidad, en particular la separación materna, negligencia materna y exposición a abuso emocional, físico o sexual.

Actualmente, existe evidencia  de que estas experiencias tempranas pueden tener efectos biológicos, lo que conduce a una hiperreactividad del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA). Por su parte, el envejecimiento también aumenta la vulnerabilidad a la depresión (Goldberg, 2006; Herrman, 2009).

Factores que desencadenan un episodio patológico

Los principales detonantes son los eventos graves de la vida, en los cuales nos vemos particularmente propensos a precipitar la depresión cuando se combina con una desventaja social crónica o falta de apoyo.

Además, los graves problemas de salud física pueden precipitar cuadros severos de depresión o ansiedad, especialmente si la enfermedad es potencialmente mortal o causa discapacidad.  Los problemas financieros, las viviendas precarias y el aislamiento social también son factores clave que pueden provocar la aparición de los síntomas.

Factores que influyen en la velocidad de recuperación

Algunos factores sociales desencadenan la aparición de los síntomas y retrasan la recuperación. El duelo, particularmente uno que es complicado, puede provocar síntomas prolongados de depresión en algunas personas.

La separación y el divorcio, la discapacidad física, el desempleo prolongado y otros eventos de la vida que llevan a la persona a sentirse crónicamente “amenazada” o “atrapada”, como en una disputa familiar o familiar prolongada y difícil, pueden conducir a un rotundo fracaso para recuperar la salud mental.

Los graves problemas de salud física pueden precipitar cuadros severos de depresión o ansiedad

Sabemos que las mujeres son más propensas que los hombres a experimentar la aparición de los síntomas y tienen menos probabilidades de recuperarse; las mujeres parecen experimentar un mayor número de acontecimientos angustiosos en la vida y pueden sentirse atrapadas por circunstancias maritales y familiares difíciles.

Teorías psicológicas

La teoría de la depresión de Freud relacionó la depresión con la experiencia de la pérdida y el duelo prolongado. Puede ser útil en entender cómo el duelo prolongado se convierte en depresión.

Una de las teorías recientes más conocidas sobre la depresión es la teoría cognitiva propuesta por Beck, a partir de la cual se desarrolló la terapia cognitiva conductual; dicha teoría postula que en los primeros años de vida y en respuesta a los eventos adversos descritos anteriormente, se desarrollan puntos de vista disfuncionales y bastante rígidos del yo (conocidos como esquemas); los eventos de la vida que parecen encajar particularmente con estas actitudes y creencias más tarde desencadenarán ansiedad y/o depresión.

El contenido de estos esquemas es particularmente negativo en la depresión, con puntos de vista negativos sobre el yo, el mundo y el futuro, tales como “nunca seré exitoso”, “a nadie le gustaré”, etc.

En la ansiedad, la creencia se ocupará de la amenaza, el peligro y la vulnerabilidad que experimentará el individuo.

Las teorías del comportamiento se centran más en la forma en que las personas deprimidas reducen su actividad, dejan de hacer cosas que son placenteras y se aíslan, lo que prolonga aún más su depresión. A través de la activación del comportamiento, se anima a la persona deprimida a actuar mejor para comenzar a sentirse mejor.

Factores biológicos

La “hipótesis monoamina” de la depresión y la ansiedad propone que los trastornos del estado de ánimo son causados por una deficiencia de los neurotransmisores noradrenalina y serotonina en los sitios receptores clave en el cerebro.

La forma en que funcionan la mayoría de los antidepresivos es alterando la actividad en estos receptores. Sin embargo, ahora está claro que éste mecanismo de acción es solo una parte activa en la compleja batalla contra el malestar. Los mecanismos inflamatorios también pueden desempeñar un papel en el inicio y la continuación de la depresión y alterar el funcionamiento del eje HPA.

Los estudios de neuroimagen muestran una reducción significativa en el volumen del hipocampo en la depresión y cambios en la actividad en varias regiones del cerebro.

La forma en que estos factores biológicos contribuyen o resultan del impacto de eventos y experiencias de la vida sigue siendo objeto de mucha investigación, pero la terapia cognitivo-conductual ha demostrado en estudios de neuroimágenes que puede alterar el funcionamiento en áreas específicas del cerebro relacionadas con la ansiedad y la depresión y consecuentemente, producir mejoría en la problemática.

En resumen, los profesionales de la salud de atención primaria (médicos) tienen un papel importante en la detección y el manejo de la ansiedad y la depresión en pacientes que los consultan.

Es de gran importancia escuchar la historia del paciente y comprender el contexto en el que vive para formular el problema y diseñar un tratamiento efectivo.

Por: David Ges, psicólogo. 

Referencias bibliográficas:

Organización Mundial de la Salud. (2016). La inversión en el tratamiento de la depresión y la ansiedad tiene un rendimiento del 400%. Recuperado de: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/depression-anxiety-treatment/es/

Goldberg, D. (2006). The aetiology of depression. Psychological Medicine, 36: 1341–1347.

Herrman, H. (2009).  Depressive Disorders, 3ra ed. Wiley Blackwell, Chichester.

Rogers, A., Pilgrim, D. (2011). The SAGE Handbook of Mental Health and Illness. SAGE Publications.