Activación conductual para la depresión adolescente: Un abordaje basado en la evidencia

La depresión es un trastorno del estado del ánimo caracterizado por el persistente sentimiento de tristeza, desesperanza y pérdida de interés en actividades que antes la persona disfrutaba. Se caracteriza por un aumento de sensación de cansancio y disminución de la capacidad de concentración. El trastorno depresivo puede ser duradero, como así también recurrente perjudicando sustancialmente las capacidades del individuo para funcionar con normalidad en la vida cotidiana. En los casos de mayor severidad la depresión puede llevar al suicidio de la persona que la padece (Organization, 2017). Tal como mencionan Genise, Genise y Crocamo (2019) es una condición discapacitante y compleja que afecta todos los aspectos de la vida y perjudica las relaciones personales, familiares, laborales y la salud en general. El trastorno depresivo mayor representa una de las principales causas de morbilidad y discapacidad mundial. Se calcula que el total de personas que viven con depresión en el mundos es de 322 millones. Según la OMS, entre el 2005 y el 2015 se registró un incremento del 18,4% (Organization, 2017).

El TDM es un trastorno altamente recurrente. Se estima que aproximadamente el 80% de las personas que padecieron un episodio depresivo mayor, experimentarán al menos una recurrencia (Shapero et al., 2019).

En la adolescencia la depresión unipolar es un problema común de salud mental con una prevalencia estimada entre el 4 y 5%

La adolescencia se caracteriza por ser una etapa del desarrollo en donde se construyen relaciones interpersonales, se exploran los intereses de uno mismo, se desarrollan habilidades que resultan importantes para la vida y en última instancia es una transición hacia un nivel de educación superior o el comienzo de la etapa laboral de una persona. Experimentar en esta etapa depresión puede ocasionar una disrupción en este proceso, lo cual podría ocasionar un deterioro en las relaciones amorosas, interpersonales, económica, etc.

En la adolescencia la depresión unipolar es un problema común de salud mental, con una prevalencia estimada entre el 4 y 5%. El riesgo mayor de la depresión en la adolescencia es el suicidio, siendo la segunda causa de muerte en esta franja etaria. La prevalencia en la infancia es baja (\<1% en la mayoría de los estudios) sin diferencia de sexo y luego aumenta significativamente a lo largo de la adolescencia. Existen muchos factores que podrían explicar este aumento representativo de episodios depresivos a partir de la pubertad: El indicador más relevante es la maduración del cerebro y la cognición. Esto hace referencia a una mejor comprensión social y autoconciencia, cambios en los circuitos cerebrales involucrados en las respuestas a la recompensa y el peligro, y mayores niveles de estrés reportados, especialmente en las mujeres. La mediana de la estimación de prevalencia de 12 meses entre la adolescencia media y tardía es más o menos similar a la observada en la edad adulta con una probabilidad de aumento del 5% al inicio de la adolescencia al 20% hacia el final de esta etapa. Por otro lado un dato robusto es la distribución de la depresión existiendo una preponderancia en el sexo femenino (cerca de 2:1) (Thapar, Collishaw, Pine, & Thapar, 2012).

Presentación clínica

En la depresión se utilizan criterios diagnósticos idénticos para definirla en adultos, adolescentes y niños. La única excepción que marca el DSM V (Association, 2013) es la posibilidad de un estado de ánimo irritable como síntoma del estado de ánimo principal en niños y adolescentes. El uso de los mismos criterios diagnósticos para las distintas etapas vitales implica que la presentación del trastorno es independiente de la edad, aunque el cuadro clínico en la adolescencia presenta una marcada diferencia con la presentación en los adultos. En esta etapa del ciclo vital el TDM se caracteriza por síntomas heterogéneos y cambiantes (Nardi, Francesconi, Catena – Dellósso, & Bellantuono, 2013). Por otro lado resulta interesante lo que mencionan Genise, Genise y Crócamo (2019) en relación a un estudio familiar llevado a cabo por Rice y colegas (2019) quienes encontraron evidencia en la presentación del TDM y los síntomas depresivos en la adolescencia. En esta población la pérdida de energía (97%), la alteración del sueño (insomnio particularmente, 87%) y la alteración del apetito/peso (87%) fueron más comunes en adolescentes que en adultos (con cifran que rondan el 71%, 63% y 59%). Los niveles de mal humor y sentimiento de inferioridad fueron similares tanto en adolescentes como en adultos. Un dato por demás interesante se relaciona a la irritabilidad que, si bien es un indicador diagnóstico según el DSM, los autores obtuvieron falta de evidencia de que fuera más común en adolescentes que en adultos. De acuerdo a un metaanálisis sobre depresión adolescente Clayborne, Varin y Colman (2019) encontraron que la depresión adolescente se encuentra asociada con dificultades en completar la escuela secundaria, desempleo y embarazo adolescente.

Generalmente la depresión en los jóvenes es poco reconocida y, a menudo, no recibe asistencia clínica

Un porcentaje elevado de adolescentes presentan síntomas depresivos por debajo del umbral diagnóstico, sin embargo estos síntomas podrían tener implicaciones clínicas y sociales a largo plazo predisponiendo al desarrollo del trastorno en un futuro (Nardi et al., 2013). Generalmente la depresión en los jóvenes es poco reconocida y, a menudo, no recibe asistencia clínica. Sólo entre el 25% y el 40% de los niños y adolescentes que cumplen con los criterios diagnósticos de un trastorno depresivo reciben algún tipo de atención profesional.

Por lo anteriormente citado resulta de suma importancia poder contar con procedimientos efectivos que sean adaptados a la población adolescente para hacer frente a la problemática depresiva. A continuación realizaremos un recorrido sobre la activación conductual y cómo se implementa en la población adolescente.

¿Qué es la activación conductual?

La activación conductual es un tratamiento estandarizado para la depresión. Posee sus semillas en los primeros escritos de Skinner. El enfoque conductual radical de Skinner centró tanto a los científicos como a los clínicos en los factores ambientales de la depresión y en cómo las personas son sensibles y responden a su entorno. Al comienzo de la década del 70´ algunos terapeutas conductuales entrenados por Skinner, como Ferster y Lewinsohn, trabajaron sobre algunos escritos y desarrollaron un modelo conductual de la depresión. Esta teoría inicial enfatizaba la premisa conductual básica: “los humanos responden a los refuerzos, y cuando una fuente estable de reforzamiento positivo se pierde, aparece como consecuencia la depresión”. Lewinsohn propuso, que si una persona pierde su mayor fuente de refuerzo positivo, el tratamiento debería enfocarse en restablecer el contacto con el refuerzo positivo (agenda de actividades) y enseñar las habilidades necesarias para obtener y mantener un contacto estable con las fuentes de refuerzo positivo (entrenamiento en habilidades sociales) (Kanter, Busch, & Rusch, 2009).

Los autores no encontraron evidencia de que el paquete completo de la terapia cognitiva producía mejores resultados que la restructuración cognitiva o la activación conductual

A mediados de los años 80´ las intervenciones conductuales fueron incorporadas a la terapia cognitiva conductual perdiéndose la teoría conductual en las cuáles fueron basadas las intervenciones. En 1996 Jacobson y colegas publicaron un análisis de componentes de la terapia cognitiva examinando la terapia propuesta por Beck en 1979. Los autores dividieron el tratamiento en tres componentes: (1) programación de actividades (el cuál fue denominado activación conductual), (2) reestructuración cognitiva, la cuál incluía la planificación de actividades y la reestructuración de los pensamientos automáticos, y (3) el tratamiento completo de terapia cognitiva, que incluía la planificación de actividades, reestructuración cognitiva y modificación de creencias nucleares. Los resultados obtenidos fueron bastante llamativos ya que los autores no encontraron evidencia de que el paquete completo de la terapia cognitiva producía mejores resultados que la reestructuración cognitiva o la activación conductual (Jacobson et al., 1996). A partir de estas conclusiones Jacobson refiere que los resultados podrían ser tomados como evidencia de que la teoría cognitiva y sus intervenciones podrían ser innecesarias en el tratamiento de la depresión (Kanter et al., 2009).

La estructura básica de la AC se basa fundamentalmente en la importancia de la activación y también se enfoca en procesos que la inhiben, como conductas de escape y evitación (MX, 2019). Su estructura se centra en embarcarse en la acción independientemente de cómo se sientan los clientes por dentro y en anticipar que la motivación vendrá después y no al contrario. El modelo de AC está organizado en 10 principios fundamentales. En la Tabla 1 se observan los principios de la AC.

Lejuez, Hopko, LePage, Hopko, and McNeil (2001) desarrollaron un tratamiento breve para la activación conductual (BATD) el cual implementa la programación de actividades y otras técnicas conductuales dentro de un marco de comprensión de la depresión. Desde este punto de vista, la depresión funciona tanto por el incremento del reforzamiento de conductas depresivas (por ejemplo: quedarse en la cama, llorar, etc) y la disminución del reforzamiento de conductas saludables o no depresivas. BATD promueve el cambio de este ratio a favor de un aumento de conductas no depresivas a través de un protocolo estructurado que incorpora tanto el monitoreo de actividades como la evaluación en valores, la programación de actividades y otros procedimientos de manejo de contingencias. Para una comparación teórica entre BATD y BA ver Hopko, Lejuez, LePage, Hopko, and McNeil (2003).

La activación conductual como un tratamiento eficaz en la adolescencia

La activación conductual podría representar un enfoque promisorio para la atención de adolescentes deprimidos. La AC apunta al trabajo de posibles reforzadores en el ambiente del adolescente lo cuál podría ser una estrategia para mejorar los resultados. El foco de la AC es altamente compatible con las necesidades del desarrollo del adolescente y sus habilidades. La AC es ideográfica, se centra en: (1) aumentar la probabilidad de exposición a experiencias reforzantes naturales, (2) identificación y reducción de barreras a la activación y (3) reconocimiento de los patrones de evitación junto con la creación de estrategias de afrontamiento alternativas que potencien la experiencia del refuerzo (McCauley, Schloredt, Gudmundsen, Martell, & Dimidjian, 2016). Por otro lado el programa de AC resulta relativamente fácil de aprender y administrar correctamente. La dificultad en la implementación de tratamientos ha resultado ser una traba en la utilización de tratamientos basados en la evidencia en la consulta clínica (Garland et al., 2010). La preocupación actual es que la TCC puede resultar compleja de enseñar y administrar con fidelidad.

La depresión funciona tanto por el incremento del reforzamiento de conductas depresivas (por ejemplo: quedarse en la cama, llorar, etc.) como por la disminución del reforzamiento de conductas saludables o no depresivas

Los estudios iniciales de AC con adolescentes resultaron alentadores. Ritschel y cols (citados en McCauley, Schloredt, Gudmundsen, Martell, & Dimidjian, 2016) llevaron a cabo un estudio de eficacia de la AC con adolescentes y encontraron una mejora significativa en los síntomas depresivos, tales como que la mayoría de los participantes luego de atravesar por el tratamiento no registraron sintomatología depresiva. McCauley, Schloredt, Gudmundsen, Martell, and Dimidjian (2015) demostraron mejorías significativas tanto clínica como estadísticamente en pre y post tratamiento.

Una mirada general sobre el protocolo de A – BAP

El programa consiste en una serie de 5 módulo que pueden ser llevados a cabo en 12–14 sesiones o separados como componentes. Existen ocho sesiones que incluyen componentes didácticos estructurados y una serie de sesiones menos estructuradas que pueden ser utilizados de acuerdo a la necesidad de la situación clínica. Se espera que el terapeuta trabaje colaborativamente con el adolescente y su familia. El programa fue diseñado para trabajar con adolescentes de 12 a 18 años de edad. Las sesiones tienen una duración de 50–60 minutos y posee la flexibilidad de ser adaptada la estructura de acuerdo a las necesidades de cada consultante. En la mayoría de las sesiones se dedica a trabajar un tiempo a solas con el adolescentes seguido de una pequeña intervención con los cuidadores.

El primer módulo se denomina “poniéndonos en marcha” y típicamente incluye dos sesiones. Aquí se trabaja la estructura general de tratamiento y se lo utiliza también para generar un vínculo con el adolescente y sus familiares. Se introduce también el concepto de actividades entre sesiones y se le explica al consultante en qué consisten. El módulo dos se llama “poniéndonos activos” y aquí nos detendremos dos sesiones. Trabajaremos los principios de la activación y la idea de conductas orientadas a metas vs. conductas orientadas a ánimo . En el tercer módulo trabajaremos sobre la construcción de habilidades sociales, habilidades de resolución de problemas, etc. En el cuarto módulo se espera poder poner en práctica y consolidar lo aprendido en los módulos anteriores para finalmente llegar al último módulo en el cual se trabajará lo logrado en el tratamiento, las metas y la prevención de recaídas.

A modo de conclusión podemos decir que si bien la activación conductual ha resultado ser un tratamiento eficiente y eficaz para el tratamiento de la depresión en población adulta, es necesario seguir estudiando cómo implementar y los resultados en la población adolescente. Es necesario también ahondar en estos estudios ya que las tasas de prevalencia de la depresión adolescente es tan preocupante como en población adulta por lo que se requiere una masa importante de terapeutas que estén entrenados y con las habilidades suficientes para poder hacer frente a esta problemática.

Referencias bibliográficas:

• Association, A. P. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Psychiatric Publishing.
• Clayborne, Z., Varin, M., & Colman, I. (2019). Systematic Review and Meta-Analysis: Adolescent Depression and Long Term Psychosocial Outcomes. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 58(1), 72 – 79.
• Garland, A., Brookman – Frazee, L., Hurlburt, M., Accurso, E., Zoffness, R., Haine- Schlagel, R., & al., e. (2010). Mental health care for children with disruptive behavior problems: a view inside therapists´offices. Psychiatric Services, 61(8), 788 – 795.
• Genise, G., Crocamo, L., & Genise, N. (2019). Manual de psicoterapia y pacopatología infantojuvenil. Buenos Aires: Akadia.
• Hopko, D., Lejuez, C., LePage, J., Hopko, S., & McNeil, D. (2003). A brief behavioral activation treatment for depression: A randomized pilor trial within an inpatient psychiatric hospital. Behavior modification, 27, 458 – 469.
• Jacobson, N., Dobson, K., Truax, P., Addis, M., Koerner, K., Gollan, J., & al., e. (1996). A component analysis of cognitive behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295 – 304.
• Kanter, J., Busch, A., & Rusch, L. (2009). Behavioral Activation: Distinctive Features. London: Routledge.
• Lejuez, C., Hopko, D., LePage, J., Hopko, S., & McNeil, D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression. Cognitive and Behavioral Practice, 8, 164 – 175.
• McCauley, E., Schloredt, K., Gudmundsen, G., Martell, C., & Dimidjian, S. (2015). The adolescent behavioral activation program: adapting behavioral activation as a treatment for depression in adolescence. Journal of Cllinical child and adolescent psychology. doi:http://dx.doi.org//10.1080/15374416.2014.979933
• McCauley, E., Schloredt, K., Gudmundsen, G., Martell, C., & Dimidjian, S. (2016). Behavioral Activation with Adolescents. A Clinician´s Guide. New York: The Guilford Press.
• MX, T. C. (2019). Los principios fundamentales de la activación conductual. Retrieved from https://www.terapia-cognitiva.mx/pdf_files/2Semestre/modificacion-conductual/recursos/Principios de la Activacion Conductual.pdf
• Nardi, B., Francesconi, G., Catena – Dellósso, M., & Bellantuono, C. (2013). Adolescent depression: clinical features and therapeutic strategies. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 17(11), 1546 – 1551.
• Organization, W., H. (2017). Depression and other common mental disorders: global health estimates. .
• Rice, F., & Warne, N. (2019). Pediatric Depression Neurobiology of Depression (pp. 415 – 424): Elsevier.
• Shapero, B., Chai, X., Vangel, M., Biederman, J., Hoover, C., Whitfield – Gabrieli, S., & Hirshfeld – Becker, D. (2019). Neural Markers of Depression Risk Predict the Onset of Depression. Psychiatry Research: Neuroimaging. doi:https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2019.01.006
• Thapar, A., Collishaw, S., Pine, D., & Thapar, A. (2012). Depression in adolescence Lancet, 17(379), 1056 – 1067. doi:doi:10.1016/S0140-6736(11)60871-4.