Not to stop ABA

Días anteriores se viralizó en diversas redes sociales una curiosa campaña que, bajo el título stop ABA (de allí el del presente artículo), invita a padres y usuarios de las terapias analítico conductuales a no utilizarlas. La misma está siendo fomentada por adultos con diagnóstico de autismo, lo que da al asunto una seriedad mucho mayor. Si un tipo de abordaje que se utiliza, entre otras aplicaciones, para personas con autismo, es denunciado como nocivo por sus propios beneficiarios, no podemos hacernos los tontos y dejar de responder.

Si bien el argumento más fuerte para esta campaña radica en el supuesto estrés post traumático producido a algunas personas con TEA luego de haber estado bajo enfoques ABA, enumeran otras razones que analizaremos a continuación.

Las críticas a los enfoques conductuales no son nuevas, ni tampoco privativas del TEA. Bajo diversos supuestos como que son superficiales, que no toman en cuenta la singularidad de la persona o que fueron superados por los modelos cognitivos; siempre ha habido diversos malos entendidos con respecto a ellos. En Psyciencia dedicamos este artículo a responder a los mitos más comunes presentes entre los abordajes conductuales. Tampoco el autismo está exento de confusiones y mitos. En este caso, las creencias erróneas de ambos campos parecen conjugarse.

Como mencioné anteriormente, lo preocupante de la situación proviene del hecho de que son algunas personas con TEA las que dicen que no es un abordaje recomendable para ellas. La denuncia no parte de profesionales de otras teorías, sino que está formulada en primera persona.

¿En qué consiste la campaña?

Se enumeran a continuación, las críticas que sostienen la cruzada:

• ABA es un entrenamiento en sumisión
• Es una terapia de conversión como las dirigidas a homosexuales y mujeres histéricas
• Estudios prueban que el abordaje puede generar Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)
• Existen otras maneras de ayudar a vuestros niños.

Además y habiendo observado respuestas de otros retractores de ABA por las redes sociales, se pueden agregar las siguientes:
– Que las personas con TEA no son animales como para que se usen esos procedimientos
– Los procedimientos conductuales solo utilizan castigos.

Antes de responder a estos argumentos, mezcla de mitos y falta de actualización, me gustaría hacer un paréntesis.

Esta respuesta no constituye una negación de las experiencias vividas por personas con TEA con respecto a abordajes supuestamente analítico conductuales. Nada está más lejos de eso. Lamento mucho que haya individuos que pasen por tratamientos iatrogénicos, los cuales padecen y dejan secuelas duraderas, saliendo de ellos peor que como entraron. Es por este tipo de cosas, que la práctica terapéutica debe estar permanentemente estudiada, tanto a nivel general, en el marco de los tipos de tratamientos que los profesionales llevan adelante, como de manera individual, siendo evaluados y supervisados en su práctica clínica los terapeutas.

Ahora bien, aun pasando por malos tratamientos, hay cuestiones de fondo que no pueden dejarse de lado, y que invalidan los puntos anteriormente mencionados. Vayamos a analizarlos.

¿Entrenamientos en sumisión y conversión?

Algunas de las objeciones a ABA parten de conocimientos desactualizados, comenté en el apartado anterior. No es del todo erróneo afirmar que se hayan sostenido en el pasado terapéuticas cuya única finalidad fuera la de amoldar a los sujetos con discapacidad para que no molesten. Al respecto, Cooper, Heron y Heward (2014) nos dicen:

En los principios del análisis de conducta, los analistas fueron criticados justamente debido al enfoque en conductas que mayormente beneficiaban al personal (por ej. Winett y Winkler, 1972). Por ejemplo, el logro de un taller de trabajo de adultos dóciles y conformes no es una meta apropiada si las habilidades sociales o relacionadas con el trabajo no se tratan adecuadamente. El seguimiento de instrucciones, aunque frecuentemente identificado en los programas de conducta, no es un objetivo adecuado por sí mismo. La enseñanza de conductas de seguir instrucciones se vuelve éticamente justificable cuando facilita el desarrollo de otras habilidades funcionales o sociales que, a la vez, ayudan a la persona a lograr niveles mayores de independencia.

Proveniente en forma directa del manual de referencia de los analistas de comportamiento, observamos que no interesa la sumisión y la obediencia por sí misma, sino que solamente es necesaria la obediencia si posibilita el desarrollo de los sujetos, con la meta siempre final de lograr la mayor autonomía posible, el polo opuesto de tener sujetos sumisos. Al fin y al cabo, todos vivimos en sociedad y parte de ser un agente funcional en la misma, implica seguir ciertas reglas y convenciones sociales (al margen de que las mismas cambien constantemente).

El mismo criterio con respecto a la sumisión aplica a la supuesta conversión que desde el análisis de la conducta se buscaría. No se trata como fin último de tener personas que puedan mezclarse con el entorno sin ser distinguibles del resto. De hecho, los diagnósticos poseen para quienes trabajan desde este enfoque utilidad a medias, ya que no proporcionan por sí mismo pautas que nos permitan trabajar con las personas. En cambio, y muy propio de ABA, las evaluaciones conductuales sí nos dan una buena radiografía de la actualidad del sujeto, y estas son por definición individualizadas. Los analistas del comportamiento tienen bien presente que no existen dos personas iguales, y no buscan tampoco que sea así.

Pero no es necesario creerme, vayamos a otro documento de gran importancia, el código de ética de la Behavior Analyst Certification Board, el organismo que casualmente certifica tanto los conocimientos como la práctica de los terapeutas ABA.

No pretendo aburrirlos citando artículo tras artículo (dejaré la referencia al final entre la bibliografía), pero básicamente lo que el código refiere es que la evaluación, así como el plan de tratamiento, debe ser individualizada, teniendo en cuenta las características personales, del entorno, así como otro tipo de variables. No se busca por lo tanto convertir a nadie en nada, sino más bien promover el desarrollo de las personas, pero sin perder de vista su singularidad.

¿ABA puede causar TEPT?

Este es probablemente el punto más alarmante de toda la campaña. Se está citando un estudio (Kupferstein, 2018), el cual demostraría que casi la mitad de las personas que han pasado por este tipo de tratamientos (46%), padece luego de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).

Empecemos por la investigación que citan. Leaf (2018), realizó un análisis crítico de la misma, y halló una serie de defectos metodológicos, a saber:

• Selección de la muestra: Siempre se prefieren selecciones aleatorias frente a las intencionales. ¿Por qué? Se toma como supuesto que el azar actúa equiparando los grupos. En cambio, en las muestras intencionales (no aleatorias) pueden deliberada o inadvertidamente seleccionarse aquellos ejemplos que favorezcan las hipótesis de los investigadores.
• Sesgo de prueba de hipótesis: Los autores del estudio reconocen su propia suposición de que la exposición a ABA correlaciona con mayores niveles de TEPT en comparación a otros tratamientos. Si bien en general cuando se estudia alguna relación entre variables los investigadores suponen que estas relaciones existen, esto puede jugar en contra de la objetividad, haciendo que uno encuentre lo que quiere encontrar, ignorando aquello que contradice sus expectativas.
• Medidas indirectas: El potencial TEPT no se evaluó por medio de observaciones clínicas directas, sino que se realizó por medio de encuestas. Si bien este tipo de instrumentos puede ser útil en algunos casos para recabar información, es delicado cuando es la principal fuente de datos. Por si eso fuera poco además, el instrumento que se utilizó no se encuentra estandarizado (es decir, no ha sido evaluado por otros investigadores y medido su confiabilidad y validez), sino que fue creado por los propios investigadores. Para agregar, las pruebas indirectas son insuficientes para probar relaciones causales. En el mejor de los casos, prueban correlación (luego de A sigue el evento B, pero que no significa que el evento B sea causado por A).

Existe otra objeción muy importante. En ciencia, no alcanza con una sola fuente para probar una relación de causa – efecto, sino que el conocimiento es acumulativo, siendo un aspecto distintivo de ella que distintos investigadores en diversas partes puedan ser capaces de arribar a los mismos resultados bajo las mismas condiciones; algo que no sucede aquí.

Existen ejemplos de grandes equivocaciones al tomar por válidos los resultados de un único estudio. El TEA tiene tal vez el mejor ejemplo de esto, con la relación entre autismo y vacunas, producto de una investigación con datos adulterados en 1998. No es necesario explicar que veinte años después, seguimos pagando los costos de tal error.

La fiabilidad de las investigaciones va a depender entonces tanto de la rigurosidad de los diseños, como de la posibilidad de ser replicadas por otros científicos. En psicología lamentablemente estamos ante una crisis de replicabilidad. Muchos de los resultados espectaculares que leemos en los medios (por ejemplo, que ABA produce TEPT o que las vacunas causan autismo), no aparecen al ser estudiados por otros equipos de investigadores.

Resumiendo este punto, si aun la investigación citada estuviera bien realizada, no podría afirmarse concluyentemente que el análisis de la conducta genera TEPT en algunas personas. Pero ni siquiera podemos hablar de un estudio bien diseñado.

Las personas con TEA no somos animales

Un malentendido muy común es considerar que los procedimientos de modificación de conducta son sólo para animales u “organismos inferiores”. Lamento contradecirlos en este punto, pero las personas con y sin TEA, somos animales. Existen diferencias claras entre un perro, una rata y nosotros, por supuesto, pero los principios de aprendizaje que subyacen a todos son los mismos. El análisis experimental de la conducta se ha encargado de demostrar sobradamente esto desde sus comienzos a la actualidad; de la misma manera que la teoría de la evolución nos muestra mediante sólidas evidencias que nuestra evolución está ligada a la de otras especies. No es denigrarnos a nosotros asumir esto, ni tampoco genera diferencias de valoración entre una persona con TEA con respecto a otra sin TEA, porque funcionamos bajo los mismos principios.
Los principios de conducta se utilizan en una amplísima gama de áreas además, no solo para autismo. Los encontramos desde el tratamiento de la depresión, problemas de pareja, hasta recursos humanos y marketing. No es menospreciar a nadie por lo tanto estar bajo un abordaje de análisis de la conducta.

Utilización del castigo

Cuando críticos de los enfoques conductuales han hablado sobre este punto, alegan frecuente utilización de métodos aversivos en la enseñanza de niños con TEA. Incluso se utilizan citas o extractos de Lovaas (1987) en los cuales recomienda la utilización de estas estrategias. En realidad, el ABA utilizado en los comienzos difiere en algunos puntos de la forma en que se encaran hoy en día los tratamientos.

No era extraño en aquellos tiempos utilizar métodos de castigo y aversivos, pero esta es una de las causas por las que se han creado estrictos códigos de ética, entre otras.

Hoy en día un buen terapeuta de conducta difícilmente utilice este tipo de métodos, no solo porque están deliberadamente prohibidos, sino porque además la investigación muestra que es mucho más fructífero utilizar procedimientos de enseñanza basados en el reforzamiento positivo, que en el negativo o en la utilización de castigos. No obstante, tampoco tienen que creerme en este punto, solo es necesario acudir al código de ética que figurará en las referencias o a cualquier libro moderno en ABA, para ver qué se recomienda.

Conclusiones y comentarios finales

En la actualidad, no existe ningún tratamiento que sirva para la todas las personas con TEA. Dentro de ABA incluso, un porcentaje de personas no se benefician de sus tratamientos. No obstante y sin exagerar, es el enfoque más estudiado en el campo del autismo y los trastornos del desarrollo. Cuando se lo ha comparado con otros abordajes en cuanto a disminución de comportamientos problema, medidas de C.I., incrementos de habilidades sociales y aumento de lenguaje, siempre ha estado a sus niveles e incluso superando alternativas. Muchos organismos por eso mismo, lo recomiendan como abordaje de primera línea.

Ahora sí, ser un terapeuta conductual requiere muchos conocimientos, práctica, supervisión y actualización constante. La falta de alguno de estos elementos puede dar como resultado clínicos que apliquen modelos poco actuales, o que recaigan en prácticas viejas. Es probable que muchas familias hayan estado sometidas y lo estén en la actualidad, a profesionales de este tipo. Sin embargo, que algunos colegas utilicen métodos anticuados, no significa que toda la disciplina forme sujetos sumisos y normalizados, o que la base teórica no sea válida. De otra forma, habría que desechar los conocimientos en química, solo porque algunos sujetos usan los mismos para diseñar armas. O también abandonar a la medicina occidental, solo porque un médico en 1998 creó alarma en la población con el uso de las vacunas.

Para concluir, hay una última observación que quisiera hacer, no tanto objetando el uso de conceptos anticuados y confusiones sobre lo que es ABA, sino apuntando a la lógica sobre la que se arma la campaña de la que he estado hablando. El único punto fuerte que tiene la misma es la supuesta relación entre el abordaje de conducta y TEPT, del cual ubican un estudio como evidencia, dándole carácter científico al tema. Lo relacionado al entrenamiento en sumisión y las terapias de conversión de homosexuales e histéricas es más bien amarillismo, de los cuales además no exhiben evidencia actual. Pues bien, denota cierta contradicción argumentativa recurrir a la ciencia cuando aparece un único estudio que confirma lo que pensamos, pero ignoramos a la misma ciencia cuando más de medio siglo de investigaciones demuestran lo contrario de lo que queremos. Si consideramos que una investigación demuestra algo (aunque ya aclaramos los errores que contenía y que un único estudio no alcanza para probar una relación de causa – efecto), tenemos que mantener la misma lógica para los conocimientos obtenidos con la misma metodología, y si no nos gustan los resultados que arrojan, al menos no negarlos. La postura que ha tomado este grupo, carece de objetividad lamentablemente.

Desde mi postura al menos, no niego el maltrato que puedan haber sufrido muchas personas con TEA por malos profesionales, y como afirma el dicho “el que se quema con leche ve la vaca y llora”, es más que lógico que no quieran embarcarse en otros tratamientos con los mismos lineamientos teóricos. No obstante, lo que les habría sucedido constituye más la excepción que la norma. Los abordajes comportamentales son recomendables para la población con autismo, miles y miles de casos y estudios lo atestiguan.

Referencias bibliográficas

• Behavior Analyst Certification Board (2014). Código Deontológico Profesional y Ético para Analistas de Conducta.
• Cooper, J., Heron, T., Heward, W. (2017). Análisis Aplicado de Conducta. Segunda Edición. Publicaciones ABA España.
• Leaf, J., Ross, R., Cihon, J., Weiss, M. (2018). Evaluating Kupferstein’s claims of the relationship of behavioral intervention to PTSS for individuals with autism. Advances in autism. Vol. 4 (3) 122 – 129.
• Miltenberger, R. (2013). Modificación de Conducta. Principios y procedimientos. Editorial Pirámide.