Trabajo con personas diagnosticadas con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP o Borderline Personality disorder) dentro de un equipo en el cual aplicamos Terapia Dialéctico-Conductual (DBT) que es uno de los tratamientos con mayor apoyo empírico para dicha patología. .
Estas personas llegan al consultorio en general bastante tristes y desesperanzadas porque tratamientos anteriores han fracasado. Parte de ese malestar surge del hecho de que las personas a su alrededor suelen sostener que son manipuladoras. Les duele porque lo experimentan como algo inexacto, porque sienten que eso no habla de ellas.
En los talleres y entrevistas con familiares y amigos se escucha con frecuencia la afirmación de la manipulación. Para las personas que viven cerca de la persona afectada con TLP esto puede ser muy común, ya que ciertos elementos de la experiencia de la vida cotidiana con estas personas pueden llevarlos a esa conclusión si confunden el efecto que las conductas de estas personas tienen sobre ellos con la intención de las mismas. Efecto e intencionalidad de una conducta no son sinónimos y los métodos de análisis funcional de la conducta dan buena cuenta de esto. Pero ya avanzaremos en esta dirección un poco más adelante. Lo que sorprende, quizá, es que sean algunos de los profesionales de la salud mental quienes sostengan también la hipótesis de la manipulación respecto a los pacientes borderline.
Las hipótesis de trabajo que sostengan los profesionales respecto de un paciente tienen una fuerte influencia para la persona que sufre. Se trata de la voz de un experto y lo que tenga para decir será tomado con seriedad. Si es el mismo profesional el que sostiene la hipótesis de la manipulación, estas personas quedan atrapadas en la experiencia doble de recibir una interpretación de conductas propias cuya intención fue otra –nadie sabe más respecto a la intención de una conducta que su propio agente. Una interpretación de peso que termina confundiéndolas aún más respecto a quienes son y su propia identidad –tema delicado en personas que padecen TLP.
Manipulación vs conducta operante
El mito de que las personas que presentan intentos y amenazas suicidas o conductas autolesivas son manipuladoras es falso. Es un error muy frecuente que aumenta el estigma de estas personas y constituye un obstáculo para familiares y amigos, y también para los terapeutas, que podrían ser de apoyo; los aleja de las respuestas empáticas, asertivas y cálidas. Sostener este mito quita las ganas de ayudar, por ponerlo en términos simples.
Podrías pensar que es contra-intuitivo sostener que las amenazas suicidas no son manipulativas. Sin embargo y para comenzar, es muy importante que entendamos las diferencias entre las emociones asociadas al comportamiento suicida, el intento suicida, y los factores que refuerzan dicho comportamiento. Si no tenés mucho conocimiento sobre condicionamiento operante, podés pensar en un refuerzo como una consecuencia de una conducta que hace que esa conducta aumente en el futuro -o se repita- por ser de alguna manera agradable o aliviante; la disminución del dolor emocional, el cariño, la atención, ofrecer algo que la persona desea o suspender algo desagradable para la persona pueden ser refuerzos luego de la conducta suicida.
Marsha Linehan, creadora de DBT, refiere que “los problemas de las personas con TLP son dobles. Por un lado, suelen tener déficit en habilidades interpersonales, de regulación emocional y de tolerancia al malestar. Por otro, factores ambientales bloquean las habilidades de afrontamiento e interfieren con las habilidades de auto-regulación que la persona tiene: en general este bloqueo sucede a través del dar refuerzos a patrones de conducta problemática y castigos a las conductas saludables y de mejoría (Linehan, 1997)”.
Las conductas suicidas y parasuicidas de las personas con TLP suelen cumplir funciones de regulación emocional y de regulación ambiental. Muchas de estas conductas son reforzadas por el alivio emocional (refuerzo negativo) y por obtención de atención y calidez por parte de las personas importantes en el ambiente de la persona (refuerzo positivo). Dadas estas condiciones, es esperable que se reiteren en el futuro, hasta tanto no se conozcan mejores modos de obtener los resultados deseados.
Lo fundamental a destacar es que los procesos de aprendizaje operante tienen lugar fuera de la conciencia. Las personas respondemos a refuerzos y aversivos sin ser conscientes de ello (Martin & Pear, 2008). Mientras que la manipulación es un intento deliberado por obtener un resultado concreto, los comportamientos guiados por consecuencias reforzantes son, en principio, no deliberados e inconscientes. He aquí la gran diferencia. Sólo un análisis funcional de la conducta suicida podrá permitirnos identificar la función de la misma, cuáles son sus disparadores y las consecuencias que la mantienen.
Efecto e intención no son equivalentes
Para asegurarnos de estar refiriéndonos a lo mismo, consideremos la definición de la palabra manipular, que, de acuerdo a la RAE consiste en “intervenir con medios hábiles y, a veces, arteros, en la política, en el mercado, en la información, etc., con distorsión de la verdad o la justicia, y al servicio de intereses particulares.” Ahora comparémosla con la definición que aporta DBT de la problemática borderline que sostiene que estas personas comúnmente no cuentan con buenas habilidades interpersonales. Algo no cuadra aquí. Desafortunadamente, “el carácter operante de las amenazas suicidas y parasuicidas es con frecuencia el aspecto más prominente para los terapeutas que trabajan con personas borderline. De esta manera, estos comportamientos son vistos como manipulativos. La base de esta afirmación es usualmente el sentimiento del terapeuta de estar siendo manipulado (…). Sin embargo, constituye un error lógico asumir que si un comportamiento tiene un efecto determinado, el agente de ese comportamiento lo ha realizado para lograr ese efecto. Etiquetar a un comportamiento suicida como “manipulativo” en ausencia de un análisis funcional adecuado de la intención de ese comportamiento puede tener efectos deletéreos (Linehan, 1993)”.
Básicamente, sentirse manipulado (efecto) no significa ser manipulado en el sentido de que es la intención del otro manipular (intención).
Aún así, podrías estar preguntándote: ¿por qué me siento manipulado? Existe una explicación bastante sencilla pero que suele ser útil: “cuando la gente se preocupa por lo que le sucede a otros, no quiere que los otros sufran, pero a la vez no puede prevenir que el sufrimiento ocurra; así, es probable que se culpe a las víctimas por su propio sufrimiento” (Linehan, 1993). Es decir, cuando no podemos evitar que alguien que nos importa sufra – porque no está en nuestro poder hacerlo- esto causa sufrimiento en nosotros y para detener nuestro sufrimiento tendemos a culpar a nuestro ser querido, en general sin ser conscientes de la función que tiene el culpar al otro. También muchas veces respondemos a pedidos inadecuados de ayuda ofreciendo aquello que no estuvimos dispuestos a ofrecer cuando el pedido fue en el tono adecuado. El miedo muchas veces hace que demos en las peores circunstancias aquello que negamos antes, es decir, terminamos reforzando la conducta suicida en lugar de conductas ligadas a la vida. El resultado es el sentimiento de estar siendo manipulados, sin que sea necesariamente así en realidad.
Un camino posible
La clave para superar esto es cultivar conciencia plena respecto de nuestras emociones y aprender a separar hechos de interpretaciones.
Para los familiares y amigos de personas con TLP: recuerden brindar atención, cuidados y cariño cuando éstos sean pedidos de manera efectiva y las conductas ligadas a la vida aparezcan.
Para los terapeutas: aumenta la capacidad de compasión asumir que todos los pacientes quieren mejorar y que hacen lo mejor que pueden. No olviden lo difícil que es vivir con el monto de sufrimiento que implica padecer TLP. Sean curiosos respecto a sus propias reacciones emocionales, brindan información útil, pero no las atribuyan directamente a las intenciones de los pacientes. Ellos necesitan menos interpretaciones, más validación y mejores habilidades.
Referencias
- Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: NY: Guilford Press.
- Linehan, M. (1997). Borderline personality disorder. The Journal of the California Alliance for the Mentally Ill, 8(1).
- Martin, G., & Pear, J. (2008). Modificación de conducta. Madrid: Pearson.
Imagen: Hypescience
